脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座專家講座

髖關(guān)節(jié)脫位dislocationofhip髖關(guān)節(jié)為杵臼關(guān)節(jié)，解剖特點:髖臼深，韌帶堅強，肌肉肥厚，所以關(guān)節(jié)穩(wěn)定，除非強大暴力不易脫位，多見于青壯年。原因及類型后脫位最常見。后脫位:髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，受到股骨長軸方向暴力，股骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊而造成后脫位。合并髖臼后緣骨折、股骨頭骨折。中心脫位，少見。前脫位:髖關(guān)節(jié)外展位，可發(fā)生前脫位。股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。2024/5/141脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第1頁臨床表現(xiàn)及診療后脫位髖關(guān)節(jié)在屈曲內(nèi)收位受傷史。髖關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙等。特征:髖關(guān)節(jié)彈性固定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短。腹股溝部關(guān)節(jié)空虛，髂骨后可摸到隆起股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線(髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，即Nelaton’s線)。并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。X線可確定脫位類型及骨折情況。2024/5/142脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第2頁前脫位、中心脫位前脫位時，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形。中心脫位畸形不顯著，脫位嚴重者可出現(xiàn)患肢縮短，下肢內(nèi)旋內(nèi)收，大轉(zhuǎn)子隱而不現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動障礙。需X線方能確診。常合并髖臼骨折，可有坐骨神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟器損傷，晚期可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2024/5/143脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第3頁中心脫位2024/5/144脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第4頁2024/5/145脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第5頁治療后脫位復(fù)位①問號法(Bigelow法)。腰麻，仰臥，固定骨盆，髖膝屈曲90°，術(shù)者一手握踝部，另一前臂放腘窩向上牽引，先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，然后一面連續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位。左側(cè)后脫復(fù)位時，股部連續(xù)動作如一個正“問號”，右側(cè)后脫位為一反“問號”。2024/5/146脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第6頁②提拉法(Allis法)仰臥，復(fù)位時術(shù)者先將患側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)屈至90°，前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位靠近關(guān)節(jié)囊后壁破口，同時內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨干，使股骨頭滑入髖臼，聽到或感到彈響表示復(fù)位成功。③復(fù)位后固定:髖人字石膏固定4～5周，以后架拐早期活動，待3月后，X線無股骨頭壞死再負重走路。手法復(fù)位不成功或脫位已超出三個月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位。2024/5/147脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第7頁下肢骨折FractureofLowLimb下肢因走路和負重，需要高度穩(wěn)定性。兩下肢應(yīng)等長，若相差2厘米以上，就會影響走路。下肢骨折特點：對復(fù)位要求要高，軸線對位力爭靠近正常。固定時間較長，待骨愈合牢靠后才開始負重。因股部肌肉發(fā)達，收縮力強，股骨骨折整復(fù)后，石膏或小夾板固定不易維持對位，需連續(xù)牽引。2024/5/148脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第8頁股骨頸骨折

fractureofthefemoralneck股骨頭下至股骨頸基底部之間骨折。以老年女性較多。老年人骨質(zhì)疏松脆弱，只需很小旋轉(zhuǎn)外力就能引發(fā)骨折。治療重難點:骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。髖關(guān)節(jié)前方有髂股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞，后、內(nèi)、上方有坐股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞；而髖關(guān)節(jié)后、外、下方無關(guān)節(jié)囊包繞2024/5/149脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第9頁解剖特點股骨頸長約5厘米。股骨頸與股骨干組成頸干角(稱內(nèi)傾角)，約125°～130°。大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。股骨頸長軸與股骨冠狀面形成前傾角，正常為12°～15°。頸干角前傾角2024/5/1410脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第10頁股骨頭血供園韌帶支:園韌帶內(nèi)小動脈，來自閉孔動脈，又稱內(nèi)上骺動脈。骨干滋養(yǎng)動脈升支:沿股骨頸進入股骨頭。關(guān)節(jié)囊支:來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，是主要血供起源。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是股骨頭缺血性壞死主要原因。骺外側(cè)A供給股骨頭4/5~2/3干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A

股深動脈旋股內(nèi)側(cè)A旋股外側(cè)A→供給股骨頭小部分分支相互吻合，在股骨頸基底部形成動脈環(huán)。2024/5/1411脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第11頁股骨頭血供股A→股深A(yù)2024/5/1412脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第12頁股骨頭血供2024/5/1413脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第13頁股骨頭血供小凹A股骨干滋養(yǎng)A骺外側(cè)A干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A2024/5/1414脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第14頁骨折類型及移位按骨折部位分:頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死；基底型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳。遠端骨折線與髂嵴連線成Pauwels角:Ⅰ型Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；Ⅱ型Pauwels角30°～50°，Ⅲ型Pauwels角＞50°內(nèi)收型，不穩(wěn)定。按骨折移位程度分:

GardenⅠ型，不完全骨折；

GardenⅡ型，完全骨折；GardenⅢ型，部分移位完全骨折；

GardenⅣ型，完全移位完全骨折。2024/5/1415脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第15頁頭下型對股骨頭血供影響最大2024/5/1416脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第16頁Pauwels角Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；Pauwels角＞50°內(nèi)收型，不穩(wěn)定。2024/5/1417脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第17頁臨床表現(xiàn)及診療老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動時顯著，不敢站立和行走。局部壓痛及軸向叩擊痛。

畸形:患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮畸形。X線明確診療。2024/5/1418脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第18頁外旋畸形2024/5/1419脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第19頁Bryant三角及Nelaton線異常

2024/5/1420脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第20頁X線確診股骨頸骨折(基底型)股骨頸骨折(頭下型)2024/5/1421脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第21頁非手術(shù)治療股骨頸骨折復(fù)位外固定:連續(xù)皮牽引:適用無顯著移位外展嵌入型骨折。抗外旋鞋臥床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負重行走，6月后棄拐行走。三不:不側(cè)臥、不盤腿、不內(nèi)收。骨牽引。1屈髖膝90°，沿股骨干縱向牽引；2內(nèi)旋、外展患肢；3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋2024/5/1422脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第22頁手術(shù)治療適應(yīng)癥:內(nèi)收型骨折，有移位骨折65歲以下股骨頭頭下型骨折青少年股骨頸骨折陳舊性骨折不愈合或畸形愈合股骨頭缺血壞死，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)方法:閉合復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)術(shù)后處理:臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負重行走。2024/5/1423脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第23頁內(nèi)固定X光配合，閉合復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定形式類型:Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定:1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘。滑動式內(nèi)固定:壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，當骨折線兩側(cè)有吸收時，釘向套筒內(nèi)滑動縮短以保持骨折端親密接觸，早期承重更利于骨折端嵌插。加壓式內(nèi)固定:壓縮裝置能使骨折端相互嵌緊以利愈合。慣用有Charnley帶彈簧壓縮螺絲釘和Siffert螺絲栓(CorkscrewBolt)等。多針(或釘)內(nèi)固定:插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可降低對股骨頭損傷。如Moore或Hagia針等。2024/5/1424脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第24頁內(nèi)固定方式三刃釘內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針內(nèi)固定2024/5/1425脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第25頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適合用于:老年人頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死病變局限在頭或頸部，行股骨頭置換術(shù)，如病變已損壞髖臼，需全髖置換術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)類型:鈷合金珍珠面人工股骨頭、注氮鈦合金微孔面人工股骨頭、雙動中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害用高分子聚乙烯人工臼置換。2024/5/1426脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第26頁預(yù)后愈合問題:愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。股骨頭缺血性壞死問題:壞死率20～30％。最早出現(xiàn)在傷后2～3個月，最遲5年普通術(shù)后觀察時間不得少于兩年。2024/5/1427脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第27頁股骨轉(zhuǎn)子間骨折部位:大、小轉(zhuǎn)子之間，其內(nèi)為松質(zhì)骨，是股骨干與股骨頸交界處，承受剪式應(yīng)力最大。股骨矩:決定了轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性位于股骨頸、干連接處內(nèi)后方致密縱形骨板前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連后緣與股骨上端外后側(cè)相連上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)融合下極與股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合2024/5/1428脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第28頁病因與分類病因:間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過分外展或內(nèi)收位著地直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊病理性骨折:骨囊性病變分類:據(jù)股骨矩是否完整分為:穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整2024/5/1429脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第29頁Tromzo-Evans分類Ⅰ型:單純，骨折線由外上向下，無移位Ⅱ型:Ⅰ型+移位+小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整Ⅲ型:Ⅱ型+小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)折+移位，累及股骨矩，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折Ⅳ型:伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面骨折Ⅴ型:反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞2024/5/1430脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第30頁臨床表現(xiàn)和診療轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛下肢外旋可達90°軸向叩擊痛陽性下肢短縮X線片2024/5/1431脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第31頁治療非手術(shù)治療:適應(yīng)癥:穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折方法:骨牽引6-8W并發(fā)癥多，死亡率高手術(shù)治療:適應(yīng)癥:不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折、手法復(fù)位失敗方法:切開復(fù)位、內(nèi)固定2024/5/1432脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第32頁股骨干骨折

fractureofthefemoralshaft

股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米股骨骨折，多見于青壯年。直接暴力:粉碎、橫行。間接暴力:斜形或螺旋形。旋轉(zhuǎn)暴力:兒童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界處為最多上1/3或下1/3次之。2024/5/1433脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第33頁股骨干骨折移位情況上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，遠段向上、向后、向內(nèi)移位，造成向外成角和縮短畸形。中1/3向外成角。下1/3骨折段，遠折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動脈、坐骨神經(jīng)。近折端向前上移位。2024/5/1434脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第34頁臨床表現(xiàn)與診療

嚴重外傷史骨折部疼痛猛烈、脹腫、皮下瘀斑局部成角短縮，旋轉(zhuǎn)畸形局部壓痛、骨擦音(感)注意合并傷和休克

X線確診2024/5/1435脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第35頁治療非手術(shù)治療:連續(xù)骨牽引、固定。成人:骨牽引8-10周小兒<3歲:垂直懸吊皮牽引Bryant氏皮牽引3歲以內(nèi)兒童。重量約1-2千克牽引3～4周5～6周后負重。保持臀部離開床面。2024/5/1436脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第36頁＜12歲兒童。膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引。動滑車皮膚牽引法(Russell氏法)2024/5/1437脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第37頁脛骨結(jié)節(jié)骨牽引成人。脛骨結(jié)節(jié)穿針托馬氏架平衡牽引，復(fù)位固定雙重作用。牽引4～6周，髖人字石膏4～8周。2024/5/1438脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第38頁手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:牽引失?。卉浗M織嵌入；合并主要神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查；骨折畸形愈合或不愈合者。手術(shù)方法:中上骨折多采取髓內(nèi)針固定。下1/3骨折傳統(tǒng)6～8孔接骨板螺絲釘、髖人字石膏?，F(xiàn)用加壓角狀鋼板。2024/5/1439脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第39頁髓內(nèi)針2024/5/1440脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第40頁股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定2024/5/1441脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第41頁髕骨骨折

直接暴力:粉碎性骨折。間接暴力:股四頭肌強烈收縮髕骨橫形骨折。膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動困難，不能自動伸直。橫斷骨折可摸出骨折間凹陷。X線確診。2024/5/1442脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第42頁治療治療目標恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，修補斷裂肌腱和破裂關(guān)節(jié)囊，預(yù)防外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功效。非手術(shù)治療:適應(yīng)癥:無移位髖骨骨折方法:早期冷敷加壓包扎伸膝位石膏托外固定4-6W鍛煉股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功效若關(guān)節(jié)積血，則穿刺抽血2024/5/1443脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第43頁手術(shù)治療適應(yīng)癥:移位>0.5cm橫形骨折方法:克氏針與張力帶內(nèi)固定上下極骨折塊小→切除粉碎，軟骨面不平→手術(shù)復(fù)位＋鋼絲環(huán)扎嚴重粉碎，無法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時，可摘除髕骨手術(shù)后用石膏固定膝于伸直位3～4周。2024/5/1444脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第44頁膝關(guān)節(jié)半月板損傷半月形纖維軟骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，破裂后不能自行修復(fù)。內(nèi)側(cè)呈“C”形，較大，前角附著于前交叉韌帶附著點前方髁間窩，后角附著于后交叉韌帶止點前方髁間窩，中部外緣與內(nèi)側(cè)副韌帶深層纖維相連。外側(cè)呈“O”形，較活動，前角附著于前交叉韌帶止點前方髁間窩，后角附著于髁間嵴和內(nèi)側(cè)半月板后角之前，外側(cè)不與外側(cè)副韌帶相連，故外側(cè)半月板活動度較內(nèi)側(cè)半月板大。伸膝時半月板向前移動，屈膝時向后移動。2024/5/1445脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第45頁膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板結(jié)構(gòu)2024/5/1446脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第46頁致傷機理及分型生理功效:傳導(dǎo)負荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)。承受重力，吸收震蕩、協(xié)同關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)。外側(cè)損傷多。損傷四原因:半屈、內(nèi)收、外展、擠壓和旋轉(zhuǎn)。破裂半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，形成“交鎖”。十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。2024/5/1447脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第47頁半月板破裂類型縱裂—“桶柄樣”、中1/3撕裂—體部撕脫、前角撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分層破裂—水平破裂2024/5/1448脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第48頁臨床表現(xiàn)及診療半屈曲位扭轉(zhuǎn)外傷史。多見于運動員與體力勞動者，男多于女。膝關(guān)節(jié)腫痛，不能伸膝，尤上下樓、下蹲起立、跑跳時顯著，屈伸功效障礙。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和積液，彈響。部分病人相關(guān)節(jié)交鎖，擺動小腿或膝關(guān)節(jié)，聽到彈響方能伸直。嚴重者可跛行。體征:壓痛點固定，麥氏征，過伸、過屈試驗,側(cè)壓試驗。2024/5/1449脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第49頁檢驗方法及臨床意義：壓痛部位固定股四頭肌萎縮，沿脛骨髁上緣，用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛為診療依據(jù)。按壓同時，被動屈伸膝或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更為顯著。2024/5/1450脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第50頁麥氏(McMurray)試驗(盤旋擠壓試驗)半月板旋轉(zhuǎn)試驗(McMuray-Fouche試驗)仰臥，一手握踝，一手扶膝，髖膝屈曲，小腿外展、外旋和內(nèi)收、內(nèi)旋，逐步伸直(圖)出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性。2024/5/1451脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第51頁檢驗方法過伸或過屈試驗:過伸疼痛為前部半月板損傷；過屈疼痛為后部半月板損傷。研磨試驗:俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢驗者雙手握住踝部:下壓+內(nèi)外旋→半月板損傷、上提+內(nèi)外旋→側(cè)副韌帶側(cè)壓試驗:膝伸直位，強力被動內(nèi)收或外展膝部，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引發(fā)疼痛。單腿下蹲試驗:單腿持重從站立位逐步下蹲，再從下蹲位站起，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時，因損傷后角半月板受擠壓，可引發(fā)疼痛，甚至不能下蹲或站起。重力試驗:側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時，因損傷半月板受擠壓而引發(fā)疼痛；反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時，則無疼痛。2024/5/1452脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第52頁X線檢驗、膝關(guān)節(jié)鏡檢驗X線:正側(cè)位片，關(guān)節(jié)造影。MRI檢驗膝關(guān)節(jié)鏡檢驗并可手術(shù)。2024/5/1453脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第53頁關(guān)節(jié)鏡—盡可能多保留半月板2024/5/1454脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第54頁治療急性期關(guān)節(jié)積液(積血)無菌穿刺抽液加壓包扎；手法解除關(guān)節(jié)“交鎖”，管型石膏固定于伸直位4周。慢性期及早手術(shù)切除，以防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷部分。2024/5/1455脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第55頁側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)，外側(cè)副韌帶起自股骨外髁外側(cè)，止于腓骨頭。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶均擔心，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和控制向側(cè)方異?；顒?；膝關(guān)節(jié)屈曲時，內(nèi)外側(cè)副韌帶均松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易受損傷。損傷原因及類型膝伸直位，膝或腿部外側(cè)受強大暴力打擊或重壓，使膝過分外展，內(nèi)側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂，較多見。2024/5/1456脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第56頁臨床表現(xiàn)及診療顯著外傷史。局部劇痛、腫脹、皮下瘀血，膝關(guān)節(jié)不能伸直，韌帶損傷處壓痛顯著，內(nèi)側(cè)壓痛點常在股骨內(nèi)上髁，外側(cè)壓痛點在腓骨小頭。側(cè)壓試驗(分離試驗):膝關(guān)節(jié)伸直，一手握踝，另一手掌頂住膝上部內(nèi)側(cè)或外側(cè)，強力內(nèi)收或外展小腿，如內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷，外展時因牽扯損傷韌帶引發(fā)疼痛。反之，如外側(cè)副韌帶部分損傷，內(nèi)收時因牽扯損傷韌帶引發(fā)疼痛。X線檢驗:傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。不可進行關(guān)節(jié)鏡檢驗。2024/5/1457脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第57頁治療部分斷裂長腿管型石膏固定(不包含足踝部)，一周后下地行走，4～6周后去除固定，練習膝關(guān)節(jié)屈伸活動，注意鍛煉股四頭肌。完全斷裂應(yīng)手術(shù)修復(fù)，術(shù)后用長腿石膏固定6周。合并十字韌帶損傷，應(yīng)先修復(fù)十字韌帶，然后修復(fù)側(cè)副韌帶；如合并半月板損傷，應(yīng)先切除損傷半月板，然后修損傷韌帶。2024/5/1458脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第58頁十字韌帶損傷(交叉韌帶)前十字韌帶起自脛骨髁間隆起前方，向后、上、外止于股骨外髁內(nèi)面。后十字韌帶起自脛骨髁間隆起后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)踝外面。不論伸直或屈曲，前后十字韌帶均呈擔心狀態(tài)。前十字韌帶可預(yù)防脛骨向前移動。后十字韌帶可預(yù)防脛骨向后移動。2024/5/1459脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第59頁臨床表現(xiàn)及診療猛烈疼痛，顯著腫脹，關(guān)節(jié)松弛無力不穩(wěn)，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，屈伸活動障礙。抽屜試驗:屈膝90°，固定股骨，檢驗者雙手握住小腿上端，向前拉或向后推脛骨。如前十字韌帶斷裂，脛骨有向前異常動度；如后十字韌帶斷裂，脛骨有向后異常動度。2024/5/1460脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第60頁治療十字韌帶斷裂，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)，術(shù)后長腿石膏固定4～6周，并加強股四頭肌鍛煉。陳舊性損傷宜加強股四頭肌鍛煉，或用附近肌腱作韌帶重建術(shù)。2024/5/1461脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第61頁脛骨平臺骨折

脛骨上端與股骨下端接觸面為脛骨平臺，其上覆有內(nèi)、外側(cè)半月板，中央有前交叉、后交叉韌帶附著，兩側(cè)有內(nèi)、外側(cè)側(cè)副韌帶。脛骨平臺骨折時，常伴發(fā)韌帶及半月板損傷病因:直接暴力間接暴力:高處墜落，足先著地，再向側(cè)方倒下分類:①單純脛骨外髁劈裂骨折②外髁劈裂+平臺塌陷③平臺中央塌陷④內(nèi)側(cè)平臺骨折(內(nèi)髁劈裂或內(nèi)側(cè)平臺塌陷)⑤脛骨內(nèi)、外髁骨折⑥脛骨平臺骨折+脛骨干骺端或脛骨干骨折2024/5/1462脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第62頁臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，瘀斑膝關(guān)節(jié)活動受限局部壓痛、骨擦音(感)X線片2024/5/1463脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第63頁治療治療目標:恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和韌帶完整性。單純劈裂:無顯著移位，下肢石膏固定4-6W移位顯著，切開復(fù)位＋內(nèi)固定劈裂+平臺塌陷→切開復(fù)位，植骨+內(nèi)固定脛骨髁中央骨折①<1cm塌陷→石膏固定②>1cm塌陷，或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者→切開復(fù)位，植骨脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折①無移位→石膏固定4-6W②伴骨折塌陷或合并交叉韌帶損傷→切開復(fù)位植骨Ⅴ型骨折→切開復(fù)位，內(nèi)固定Ⅵ型骨折→切開復(fù)位，內(nèi)固定2024/5/1464脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第64頁脛腓骨干骨折

fractureofthetibiaandfibula

四肢最常見骨折之一，青壯年和兒童。脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接暴力常引發(fā)開放性骨折。直接暴力:橫斷或粉碎型；間接暴力:斜型或螺旋型；2024/5/1465脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第65頁脛腓骨干骨折特點

兒童脛腓骨“青枝骨折”；長跑運動員可見腓骨“疲勞性骨折”。脛骨上1/3骨折易壓迫動脈脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨中下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合。脛腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。腓骨承重1/6，較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經(jīng)。2024/5/1466脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第66頁解剖脛骨:①脛骨干橫切面呈三角棱形，中、下1/3交界處，變?yōu)樗倪呅?，交界處好發(fā)骨折②脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚③脛骨上、下端關(guān)切面相互平行④脛骨嵴是進行手法復(fù)位主要標志脛骨營養(yǎng)血管:從脛骨干中上1/3交界處進入骨內(nèi)若骨折位于中、下1/3→脛骨下1/3血供↓→下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。脛骨下1/3幾乎無肌肉附著。腓骨:承受1/6負重腘動脈:穿過比目魚肌腱處血管固定，故脛骨上1/3骨折，可致脛后動脈損傷。腓總神經(jīng)繞腓骨頸下行小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，脛骨、腓骨與脛、腓骨之間骨間膜組成。2024/5/1467脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第67頁臨床表現(xiàn)與診療局部疼痛、腫脹、功效障礙?；贾炭s或成角畸形，反?；顒?，骨擦感，開放骨折可見骨斷端。注意是否合并腓總神經(jīng)、脛前(后)動脈損傷，檢驗有沒有足背動脈搏動減弱、足部感覺障礙。脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加—骨筋膜室綜合征。X線確診2024/5/1468脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第68頁X線確診2024/5/1469脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第69頁治療治療目標:恢復(fù)脛骨下、下關(guān)節(jié)面平行關(guān)系恢復(fù)肢體長度脛腓骨雙骨折無移位→小夾板成石膏固定6-8W有移位橫形或短斜骨折→手法復(fù)位＋小夾板或石膏固定6-8W不穩(wěn)定脛腓骨雙骨干→跟骨牽引4～6千克，6W，改行小腿功效支架或石膏固定牽引時間不宜過長、過重，因易延遲愈合。單純脛骨骨折→石膏固定6-8W單純腓骨骨折→石膏3-4W2024/5/1470脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第70頁切開復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)適應(yīng)癥:手法復(fù)位失敗嚴重粉碎性骨折或雙段骨折污染不重開放性骨折手術(shù)方法:切開復(fù)位，用加壓鋼板，螺絲釘，髓內(nèi)針等內(nèi)固定。術(shù)后長腿石膏固定10～12周。2024/5/1471脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第71頁骨外穿針固定法

19Charnley創(chuàng)用膝關(guān)節(jié)加壓固定1934年Roger-Anderson改進骨外穿針固定近年改進Hoffmann氏器械。在骨折近段及遠端各用二根史氏針貫通骨骼，外用調(diào)整連接器控制，以使骨折復(fù)位，加壓融合，也可撐開延長。適合用于開放骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折。2024/5/1472脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第72頁2024/5/1473脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第73頁踝部骨折

踝部損傷平時多見，以踝部韌帶損傷為最多。常在行軍、勞動和體育鍛煉時發(fā)生。踝關(guān)節(jié)跖屈時，距骨體與踝穴間隙增大，踝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折。多由間接暴力引發(fā)。外翻骨折和內(nèi)翻骨折。外翻骨折內(nèi)翻骨折2024/5/1474脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第74頁雙踝骨折內(nèi)踝并腓骨下端骨折2024/5/1475脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第75頁診療治療

踝部腫脹，外翻或內(nèi)翻畸形，壓痛。X線。標準:恢復(fù)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求復(fù)位正確，固定牢靠，早做功效鍛煉。無移位:小夾板固定或管形石膏固定6-8W。有移位:手法復(fù)位＋小腿管形石膏固定。手術(shù)方法:手術(shù)復(fù)位后用螺絲釘固定內(nèi)、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修補下脛腓韌帶。2024/5/1476脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第76頁跟骨骨折跟骨結(jié)節(jié)角(Bohler角):跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連線形成夾角。正常約40°。跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭，第5跖骨頭共同形成足弓臨床表現(xiàn):足跟部腫痛，瘀斑跟骨橫徑較健側(cè)增寬X線片，Bohler角↑治療標準:恢復(fù)距下關(guān)節(jié)對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)角。未涉及距下關(guān)節(jié)骨折→石膏固定4－6W涉及距骨下關(guān)節(jié)跟骨骨折→手術(shù)治療2024/5/1477脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第77頁跖骨骨折病因:直接暴力間接暴力疲勞骨折臨床表現(xiàn)和診療:局部腫痛，瘀斑，壓痛X線片治療:無移位單一跖骨干骨折→石膏固定4W有移位跖骨骨折(2～4跖骨骨折向下、向后移位前足血運障礙)→手法復(fù)位＋石膏外固定→手法復(fù)位失敗，則切開復(fù)位內(nèi)固定2024/5/1478脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第78頁趾骨骨折病因:直接暴力治療:無移位趾骨骨折→休息2-3W有移位趾骨骨折→手法復(fù)法+膠布或石膏固定2024/5/1479脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第79頁下肢骨折掌握關(guān)鍵點掌握股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折病因、臨床表現(xiàn)和治療。掌握膝關(guān)節(jié)半月板損傷、髖關(guān)節(jié)后脫位病因、受傷機制、臨床表現(xiàn)和治療。熟悉股骨轉(zhuǎn)子間骨折、髖關(guān)節(jié)中心性脫位、髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷診治標準。了解髕骨脫位、脛骨平臺骨折、踝部扭傷、踝部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱斷裂病因、臨床表現(xiàn)和治療。2024/5/1480脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第80頁脊柱脊髓損傷

解剖關(guān)鍵點脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包含兩側(cè)椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。各個椎骨椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。2024/5/1481脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第81頁脊髓節(jié)段與椎體平面關(guān)系自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓節(jié)段與椎骨平面不相符。新生兒脊髓下端平對第三腰椎，成人平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。2024/5/1482脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第82頁損傷類型及病理

脊椎骨折fractureofthespine:脊柱骨折依據(jù)受傷時暴力作用方向:屈曲型，最常見，常發(fā)生于胸腰段椎骨。伸直型，少見。屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷，相關(guān)節(jié)突骨折及脫位。垂直壓縮型，骨折塊常壓迫脊髓。依據(jù)骨折后穩(wěn)定性:穩(wěn)定型，椎體壓縮高度未超出1/3。不穩(wěn)定型，椎體壓縮高度超出1/3。按部位分類:可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。2024/5/1483脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第83頁Armstrong-Denis分類當前國內(nèi)外通用分類。三柱理論:將脊柱分為前、中和后柱。前柱包含前縱韌帶、椎體及椎間盤前2/3部，中柱包含椎體及椎間盤后1/3部及后縱韌帶。后柱包含椎體附件及其韌帶。單純楔形壓縮骨折。椎體前柱受壓前緣高度減小。穩(wěn)定爆裂骨折。前中柱受壓爆裂。不穩(wěn)定爆裂骨折。前中后柱Chance骨折。致棘間韌帶或棘突水平橫斷。屈曲-牽拉型損傷。骨折脫位。脊柱三柱完全斷裂，前縱韌帶完好。2024/5/1484脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第84頁頸椎骨折脫位類型頸3～7可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位因為一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致；環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折(Jefferson骨折)；樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折(Hangman’s骨折)。C1-2脫位。2024/5/1485脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第85頁脊柱脫位2024/5/1486脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第86頁脊髓損傷(SpinalInjury)類型

脊髓休克:又叫脊髓震蕩。損傷平面以下感覺、運動、括約肌功效可不完全喪失。馳緩性癱瘓可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射或深腱反射出現(xiàn)是脊髓休克終止標志。脊髓損傷:脊髓受壓、部分挫裂、完全橫斷。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。損傷平面以下感覺、運動和反射完全或部分喪失。可尿潴留或失禁。馬尾損傷:腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾。依據(jù)損傷程度能夠是完全性癱瘓，也可不完全癱瘓。2024/5/1487脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第87頁脊柱脊髓損傷臨床表現(xiàn)外傷史。受傷局部疼痛，活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。腹膜后血腫刺激植物神經(jīng)，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相判別。合并脊髓和神經(jīng)根損傷:損傷平面以下運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功效受到損害。2024/5/1488脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第88頁感覺障礙脊髓感覺水平皮膚標志:損傷平面以下痛覺、溫度覺、觸覺及位置覺消失。參考脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表)。頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周2024/5/1489脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第89頁運動障礙脊髓休克，肌力減退，軟癱，反射消失。脊髓橫斷上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。表。頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌2024/5/1490脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第90頁括約肌功效障礙尿潴留，充溢性尿失禁。骶髓以上損傷，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱排空需經(jīng)過增加腹壓(腹部用手擠壓)或用導(dǎo)尿管來排空尿液。便秘和大便失禁。2024/5/1491脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第91頁不完全性脊髓損傷損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺有部分保留時稱之為不完全性脊髓損傷。有以下幾型:脊髓前部損傷:損傷平面以下自主運動和痛溫覺消失。因為脊髓后柱無損傷，病人觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。脊髓中央性損傷:頸髓損傷時多見。上肢運動喪失，但下肢運動功效存在或上肢運動喪失顯著比下肢嚴重。損傷平面腱反射消失而損傷平面以下腱反射亢進。脊髓半切綜合癥(Brawn-SeguardSymdrome):損傷平面以下對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)運動、深感覺喪失。脊髓后部損傷:損傷平面以下深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功效完全正常。多見于椎板骨折病人。2024/5/1492脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第92頁特殊檢驗

X線檢驗:常規(guī)正側(cè)位。可確定骨折部位及類型。CT檢驗:有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)覺突入椎管骨塊或椎間盤。MRI檢驗:對脊髓損傷極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期水腫、出血、并可顯示脊髓損傷各種病理改變?nèi)缂顾鑹浩取⒓顾铏M斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。SEP(體感誘發(fā)電位):測定軀體感覺系統(tǒng)(脊髓后索)傳導(dǎo)功效。現(xiàn)有MEP(運動誘發(fā)電位)?？鲜显囼?頸靜脈加壓，判定脊髓受傷和受壓。2024/5/1493脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第93頁搶救和搬運

因為搶救和搬運不妥可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側(cè)，由2～3人扶傷員軀干、骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上或平托至木板上。預(yù)防軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁止樓抱或一人抬頭，一人抬腿。對頸椎損傷病員，要專員固定頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一起滾動。移至木板后頭部用沙袋或衣物固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢驗呼吸、心率和血壓等改變。2024/5/1494脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第94頁脊柱脊髓損傷治療

胸腰段骨折椎體壓縮。穩(wěn)定型。平臥硬板床，腰部墊高。3日后背伸肌鍛煉。3月后下床活動。功效鍛煉:(1-3)拱橋式，(4-6)燕式2024/5/1495脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第95頁胸腰段壓縮超出1/3。應(yīng)閉合復(fù)位。

兩桌法過伸復(fù)位。利用懸垂體重約10分鐘即可復(fù)位。復(fù)位后石膏背心固定3個月。雙踝懸吊法復(fù)位。復(fù)位后石膏背心固定3個月。2024/5/1496脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第96頁脊柱骨折內(nèi)固定2024/5/1497脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第97頁頸椎骨折或脫位

穩(wěn)定型輕者，頜枕吊帶牽引復(fù)位。牽引重量3～5kg。復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，連續(xù)顱骨牽引。牽引重量6～10kg。X線復(fù)查，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月，失敗者需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。A頜枕帶牽引B顱骨牽引2024/5/1498脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第98頁脊髓損傷治療及早解除對脊髓壓迫是確保功效恢復(fù)首要問題。切開復(fù)位內(nèi)固定:胸腰段慣用哈靈頓棒(Harringron’sRod)或魯凱棒加鋼絲(LuqueRodandwire)；另外有Dick椎弓根鏍釘內(nèi)固定器等方法。在頸椎慣用鋼絲棘突內(nèi)固定加植骨融合。減壓術(shù):對胸腰段爆裂性骨折或陳舊性骨折，采取前路減壓術(shù)，減壓同時椎體間植骨融合。對頸椎骨折向后移位壓迫脊髓時，行頸椎前路減壓術(shù)，同時行椎間植骨融合。綜合治療:甘露醇脫水、激素、自由基去除劑如維E、A、C及輔酶Q等、鈣通道阻滯劑、利多卡因等。2024/5/1499脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第99頁2024/5/14100脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第100頁骨盆骨折fractureofthepelvis

直接暴力。多伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷。解剖特點

骨盆為一完整閉合骨環(huán)。由骶尾骨和兩側(cè)髖骨(恥骨、坐骨和髂骨)組成。骨盆呈環(huán)狀，其前半部(恥、坐骨支)稱為前環(huán)，后半部(骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié))稱為后環(huán)。骨盆負重主要在后環(huán)，但前環(huán)骨折多見。骨盆對盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管有保護作用。2024/5/14101脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第101頁骨盆骨折分類

骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)未遭破壞為穩(wěn)定性骨折。骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)穩(wěn)定性尚可。骨盆環(huán)雙處骨折。骨折移位和畸形嚴重，不但可有骨盆環(huán)分離，并合并骨折塊縱向移位。2024/5/14102脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第102頁2024/5/14103脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第103頁2024/5/14104脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第104頁2024/5/14105脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第105頁臨床表現(xiàn)及診療

嚴重外傷史。局部疼痛、活動受限。休克癥狀。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛顯著。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗)?；紓?cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長度患側(cè)縮短。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)顯著凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。并發(fā)癥:腹膜后血腫。尿道或膀胱損傷。直腸損傷。神經(jīng)損傷。2024/5/14106脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第106頁病例男40歲。主訴:髖部壓傷后下肢不能活動3小時，現(xiàn)病史:三小時前患者在工地搬運木材時，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時神志清醒，傷后無尿，右髓部疼痛，右下膠活動受限，既往史無特殊，檢驗:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答下列問題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(＋)，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊，叩診呈實音，尿道口有血跡，試行導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問:診療?怎樣治療?2024/5/14107脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第107頁骨盆骨折治療

首先處理休克及各種危及生命合并癥。防治休克:嚴密觀察，輸血、輸液。若大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，可結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈，或經(jīng)導(dǎo)管行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。膀胱破裂:可修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對尿道斷裂，宜先放置導(dǎo)尿管，預(yù)防尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術(shù)。直腸損傷:應(yīng)剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，直腸內(nèi)放置肛管排氣。2024/5/14108脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第108頁骨盆骨折處理

骨盆邊緣性骨折，只需臥床3～4周。髂前上棘骨折置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。骨盆環(huán)單處骨折:骨盆兜懸吊牽引5～6周。骨盆環(huán)雙處骨折:骨外固定架固定術(shù)。骨盆環(huán)多處骨折:手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。有移位骶骨或尾骨骨折脫位可局麻下，用手指經(jīng)肛門將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。2024/5/14109脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第109頁2024/5/14110脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第110頁重點

1、掌握脊柱骨折臨床表現(xiàn)、搶救搬運和治療標準。

2、掌握脊髓損傷病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療標準。

3、熟悉骨盆骨折臨床表現(xiàn)和治療標準。

4、了解脊柱骨折病因和分類。

5、了解骨盆骨折分型。2024/5/14111脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第111頁周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)解剖周圍神經(jīng)損傷原因及分類周圍神經(jīng)損傷檢驗與診療周圍神經(jīng)損傷處理常見周圍神經(jīng)損傷2024/5/14112脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第112頁周圍神經(jīng)損傷最多見為尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)，上肢神經(jīng)傷較多，約占60～70%。周圍神經(jīng)解剖生理學31對脊神經(jīng)，由感覺、運動及交感神經(jīng)組成。神經(jīng)細胞由細胞體，樹突及軸突組成。神經(jīng)細胞只有一個軸突，軸突分為有髓鞘及無髓鞘，運動和感覺神經(jīng)纖維屬有髓鞘神經(jīng)，較粗大，髓鞘由雪旺氏細胞所形成，其外面有一層神經(jīng)內(nèi)膜。交感神經(jīng)纖維屬無髓鞘神經(jīng)，較細小，其神經(jīng)軸突外面被以很薄髓質(zhì)。軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜，若干軸突組成一個神經(jīng)束，有束膜(Perineurium)包繞，若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包結(jié)締組織膜稱為神經(jīng)外膜(Epineurium)。神經(jīng)內(nèi)膜，束膜及外膜都有防神經(jīng)受傷過分牽拉作用。2024/5/14113脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第113頁周圍神經(jīng)顯微解剖束膜外膜軸突若干軸突神經(jīng)束神經(jīng)干有髓鞘(雪旺氏細胞形成)

無髓鞘2024/5/14114脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第114頁頸叢組成:C1—42024/5/14115脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第115頁臂叢組成:C5—8,T12024/5/14116脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第116頁腰叢組成:L1-3,L4部分2024/5/14117脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第117頁骶叢組成:L4，5，S1-32024/5/14118脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第118頁周圍神經(jīng)損傷變性與再生神經(jīng)變性—瓦氏變性(Wallerian退化)1850年即發(fā)覺蛙舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷后有退行性變，軸突和髓鞘分解吸收以及雪旺氏細胞增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性(Walleriandegenration)在神經(jīng)斷裂后即開始，普通在神經(jīng)傷后8周左右完成。神經(jīng)再生:普通認為神經(jīng)細胞損傷后不能再生，而周圍神經(jīng)纖維能夠再生，傷后7～10天開始向遠端生長普通生長速度為1mm/天。2024/5/14119脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第119頁周圍神經(jīng)損傷原因和分類周圍神經(jīng)損傷原因：分類:1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。神經(jīng)斷裂:臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合。神經(jīng)軸突斷裂:神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷，多不需手術(shù)處理，再生軸突可長向損傷遠側(cè)段。神經(jīng)失用:神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不顯著，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功效傳導(dǎo)障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常多因神經(jīng)受壓或挫傷引發(fā)。1968年Sunderland依據(jù)神經(jīng)損傷不一樣程度將其分為五度。1.牽拉損傷如產(chǎn)傷等引發(fā)臂叢損傷。2.切割傷如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。3.壓迫性損傷如骨折脫位等造成神經(jīng)受壓。4.火器傷如槍彈傷和彈片傷。5.缺血性損傷肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。6.電燒傷及放射性燒傷。7.藥品注射性損傷及其它醫(yī)源性損傷。2024/5/14120脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第120頁周圍神經(jīng)損傷檢驗及診療臨床檢驗傷部檢驗:檢驗有沒有傷口及其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有沒有感染。肢體姿勢:觀察肢體有沒有畸形，橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。運動功效:用六級法區(qū)分肌力。0級—無肌肉收縮；1級—肌肉稍有收縮；2級—不反抗地心引力方向，能到達關(guān)節(jié)完全動度；3級—反抗地心引力方向，能到達關(guān)節(jié)完全動度，但不能加任何阻力；4級—反抗地心引力方向并加一定阻力，能到達關(guān)節(jié)完全動度；5級—正常。2024/5/14121脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第121頁臨床檢驗感覺功效:檢驗痛覺、觸覺、溫覺、兩點區(qū)分覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度，普通檢驗痛覺及觸覺即可。感覺功效:六級法區(qū)分其程度：營養(yǎng)改變:反射:依據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有猛烈疼痛和觸痛。神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)在損傷平面或神經(jīng)生長所到達部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。電生理檢驗:經(jīng)過肌電圖及誘發(fā)電位檢驗，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。0級—完全無感覺；1級—深痛覺存在；2級—有痛覺及部分觸覺；3級—痛覺和觸覺完全；4級—痛、觸覺完全，且有兩點區(qū)分覺，惟距離較大；5級—感覺完全正常。2024/5/14122脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第122頁周圍神經(jīng)損傷診療方案傷因、傷部

臨床檢驗

電生理檢驗傷肢姿勢運動、感覺Tinel's測試速度,安培九月,EMG,2024/5/14123脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第123頁周圍神經(jīng)損傷處理處理標準：用修復(fù)方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓方法解除骨折端壓迫。用松解方法解除瘢痕粘連絞窄。用鍛煉方法恢復(fù)肢體功效。2024/5/14124脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第124頁㈠非手術(shù)療法目標是為神經(jīng)和肢體功效恢復(fù)創(chuàng)造條件。解除骨折端壓迫:將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對神經(jīng)壓迫，觀察1～3月后，如未恢復(fù)再手術(shù)。預(yù)防癱瘓肌肉過分伸展:選取夾板保持肌肉在松弛位置，如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用支架等。保持關(guān)節(jié)動度:應(yīng)進行被動活動，鍛煉關(guān)節(jié)全部動度，一日屢次。理療、按摩及適當電刺激

鍛煉尚存在和恢復(fù)中肌肉，改進肢體功效。2024/5/14125脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第125頁㈡手術(shù)治療:神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)、肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)銳器傷應(yīng)爭取一期修復(fù)，火器傷不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。神經(jīng)松解術(shù):如神經(jīng)瘢痕組織包埋應(yīng)行神經(jīng)松解術(shù)如骨折端壓迫，應(yīng)予解除；如為瘢痕組織包埋，應(yīng)沿神經(jīng)縱軸切開瘢痕，切除神經(jīng)周圍瘢痕組織，作神經(jīng)外松解，如神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫，需作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)即沿神經(jīng)切開病變部神經(jīng)外膜，仔細分離神經(jīng)束間瘢痕粘連。術(shù)畢將神經(jīng)放置在健康組織內(nèi)，加以保護。2024/5/14126脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第126頁2.神經(jīng)吻合術(shù)顯露神經(jīng)注意勿損傷神經(jīng)分枝。切除神經(jīng)病變部位先切除近側(cè)段假性神經(jīng)瘤，直至切面露出正常神經(jīng)束，再切除遠側(cè)瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多?？朔窠?jīng)缺損游離神經(jīng)近遠兩段并屈曲關(guān)節(jié)，或改變神經(jīng)位置，使神經(jīng)兩個斷端靠近縫合處，必須沒有張力如斷端間缺損較大，應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)，在斷肢再植或骨折不連接時，可考慮縮短骨干?？p合材料和方法縫合材料可用人發(fā)或7～8“0”尼龍線縫合方法有神經(jīng)外膜縫正當和神經(jīng)束膜縫正當。（1）環(huán)形切除神經(jīng)斷端外膜1厘米（2）分離兩斷端神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕（3）縫合相對應(yīng)神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜（4）縫合完成2024/5/14127脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第127頁3.神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)和移植術(shù)神經(jīng)缺損過多，采取屈曲關(guān)節(jié)、游離神經(jīng)等方法仍不能克服缺損，對端吻合有顯著張力時，應(yīng)做神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù)，但神經(jīng)移植效果不如對端吻合滿意。神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)在手外傷，可利用殘指神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)其它神經(jīng)損傷。手指神經(jīng)(圖)。在上肢，可用橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)移修復(fù)正中神經(jīng)遠側(cè)感覺神經(jīng)或尺神經(jīng)淺支。在臂叢根性損傷時，可用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)肌皮神經(jīng)、頸叢運動支轉(zhuǎn)移修復(fù)腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)等。2024/5/14128脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第128頁神經(jīng)移植術(shù)首選自體神經(jīng)移植，慣用作移植神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。數(shù)條大神經(jīng)同時損傷時可利用其中一條修復(fù)其它主要神經(jīng)，在上臂損傷時，如正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)都有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經(jīng)分別移植修復(fù)正中、肌皮和橈神經(jīng)(圖)。神經(jīng)移植方法:①單股神經(jīng)游離移植法用于移植神經(jīng)與修復(fù)神經(jīng)應(yīng)粗細相仿，如利用皮神經(jīng)或廢棄指神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)，可采取神經(jīng)外膜縫正當，將移植神經(jīng)與需修復(fù)神經(jīng)作外膜吻合。2024/5/14129脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第129頁②電纜式神經(jīng)游離移植法如用于移植神經(jīng)較細，則須將數(shù)股合并以修復(fù)缺損神經(jīng)先將移植神經(jīng)切成多段，縫合神經(jīng)外膜，形成一較大神經(jīng)，再與待修復(fù)神經(jīng)縫合(圖)，此法因神經(jīng)束對合不夠準確，效果不必定。2024/5/14130脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第130頁③神經(jīng)束間游離移植法在手術(shù)顯微鏡下操作操作技術(shù)與神經(jīng)束膜縫合術(shù)相同，即先將神經(jīng)兩斷端外膜切除1厘米，分離出對應(yīng)神經(jīng)束，切除神經(jīng)束斷端瘢痕至正常部分，然后將移植神經(jīng)束置于相對應(yīng)神經(jīng)束間作束膜縫合(圖)。⑴環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕⑵將移植神經(jīng)與相對應(yīng)神經(jīng)束作束膜縫合⑶神經(jīng)束間縫合完成2024/5/14131脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第131頁④神經(jīng)帶蒂移植法較細神經(jīng)移植后，普通不致發(fā)生壞死粗大神經(jīng)移植，因為神經(jīng)游離段缺血而發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，造成束間瘢痕化，影響移植效果帶蒂法移植可防止上述情況發(fā)生。如將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)近段假性神經(jīng)瘤切除并作對端吻合，再將尺神經(jīng)近側(cè)神經(jīng)干切斷而盡可能保留其血管，6周后將尺神經(jīng)近端切斷縫合于正中神經(jīng)遠段(圖)⑤帶血管蒂神經(jīng)游離移植法多用帶小隱靜脈腓腸神經(jīng)作游離移植，將小隱靜脈與受區(qū)一著名動脈吻合以使移植段神經(jīng)取得血液供給。⑴尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷⑵切除神經(jīng)瘤將兩近端吻合，于近側(cè)切斷尺神經(jīng)干，保留營養(yǎng)血管⑶6周后切斷游離尺神經(jīng)近側(cè)，帶蒂移植與正中神經(jīng)遠端吻合2024/5/14132脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第132頁4.肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)在神經(jīng)傷不能修復(fù)時，施行肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)重建功效如橈神經(jīng)傷不能修復(fù)時，可轉(zhuǎn)移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌；尺神經(jīng)不能修復(fù)時，可用指淺屈肌轉(zhuǎn)移代替骨間肌和蚓狀??；正中神經(jīng)魚際肌支不能修復(fù)時，可用環(huán)指淺屈肌、尺側(cè)腕伸肌或小指外展肌轉(zhuǎn)移代替拇對掌肌；肌皮神經(jīng)不能修復(fù)時，可用背闊肌一部分或胸大肌轉(zhuǎn)移代替肱二頭肌等等。5.術(shù)后處理用石膏固定關(guān)節(jié)后屈曲位(圖)，①制動(4-6周)強迫位或功效位②康復(fù)治療(體療)③物理治療(電刺激)④生物治療(NGF)⑴屈曲膝關(guān)節(jié)吻合坐骨神經(jīng)；⑵術(shù)后用石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)伸直位。2024/5/14133脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第133頁手術(shù)效果欠佳原因先決原因損傷嚴重、性質(zhì)復(fù)雜。年紀大。錯過手術(shù)時機。<6個月效果好。全身疾病。手術(shù)條件技術(shù)水平↓縫合材料體位、照明傷口復(fù)雜，位置深。神經(jīng)手術(shù)操作不妥。2024/5/14134脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第134頁神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵照標準:操作輕柔，銳性分離神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底選取適宜縫線及縫合方式無張力下縫合修復(fù)后神經(jīng)床2024/5/14135脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第135頁常見周圍神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷特點：1.多為牽拉傷2.損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷）3.部分為不可逆根性撕脫傷4.手術(shù)效果差C5—肩，C6—屈肘,C7—伸肘,C8，T1—手部運動,Honner's征—根性2024/5/14136脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第136頁上臂叢神經(jīng)傷:肩部及上臂癱瘓為主手部運動、感覺基本正常2024/5/14137脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第137頁男,44歲,左頸部砍傷10天入院查體:肩關(guān)節(jié)運動障礙，肱二頭肌0級，肱三頭肌3肌前臂肌,手肌群正常。術(shù)中見:C5大部斷裂，C6完全斷裂。手術(shù)修復(fù)C5,C6.

2024/5/14138脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第138頁下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂損傷輕手部運動,感覺癱瘓重，Honner's征陽性。2024/5/14139脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第139頁上臂感覺分布2024/5/14140脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第140頁肌皮神經(jīng)損傷:銳器傷多見，運動損害為主肱二頭肌癱瘓——屈肘障礙2024/5/14141脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第141頁腋神經(jīng)損傷:銳器傷、肩關(guān)節(jié)脫位三角肌、小圓肌癱瘓—肩外展受限2024/5/14142脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第142頁尺神經(jīng)損傷損傷原因:在腕部、手指及掌部，尺神經(jīng)易受割裂傷。臨床表現(xiàn)及診療:①夾紙試驗?②感覺消退或消失區(qū)?③爪狀手畸形:環(huán)指，小指有爪狀畸形，即環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，各手指不能內(nèi)收外展。夾紙試驗陽性。拇指和食指不能對掌成完好“O”形，此兩指對捏試驗顯示無力。尺側(cè)一個半指感覺均消失。治療:依據(jù)損傷情況，作減壓、松解或吻合術(shù)。2024/5/14143脊柱骨盆醫(yī)學知識專題講座第143頁尺神經(jīng)傷運動障