有機磷農(nóng)藥中毒的個案護理查房

有機磷農(nóng)藥中毒的

個案護理查房XXX病情介紹12：00平車推入病房,入院前出現(xiàn)四肢震顫，伴全身出汗，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無噴射狀,入院時患者神志不清。護理查體,T36.3℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：172/100mmHg雙側(cè)瞳孔直2.0mm，對光反射存在，入院診斷*有機磷農(nóng)藥中毒（馬拉殺螟松，辛硫磷滅多威，井岡蠟牙菌）腔隙性腦梗死，高血壓？八、治療：治療予監(jiān)測生命體征，交病重，維持阿托品化，解毒，CHE復(fù)能，促進藥物排泄，護胃，保護重要臟器功能等對癥處理

輔助檢查08-07：CK（肌酸激酶）274.0（26-174u/L）

CK-MB（肌酸酶同功酶）27.0(0-24.0u/L)CHE（膽堿酯酶）4956.0（4500-13000u/L）

CAST-M管型：7（0-6u/L）

BAST-M細菌：2147（0-2000u/L）08-08：CK（肌酸激酶）278.0（26-174u/L）部分凝血酶原時間64.9s(20-40)

護理診斷清理呼吸道低與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)2.體液不足與惡心嘔吐至大量體液丟失有關(guān)3.營養(yǎng)不良與食欲減退有關(guān)4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及高額費用有關(guān)5.知識缺乏與缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識有關(guān)6.潛在并發(fā)癥中間綜合征，反跳，急性肺損害護理措施

清理呼吸道低效與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)1、維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。2、鼓勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時吸痰。3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。4、解毒劑的應(yīng)用。使用阿托品，使腺體分泌減少。應(yīng)用原則為早期、足量，聯(lián)合，重復(fù)用藥。體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂與有機磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、機體消耗增加有關(guān)。1、遵醫(yī)囑給予靜脈補液。2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。3、保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激。用藥護理1）阿托品：用藥期間注意觀察，觀察阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別

2）鹽酸戊乙奎醚：不僅拮抗M受體比阿托品強，還能拮抗N受體。半衰期較長，計量小，不易中毒3）膽堿酯酶復(fù)能劑：早期給藥，首次足量給藥。在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成劇毒氰化物，禁與堿性藥物配伍Text

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恐懼、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及高額費用有關(guān)、加強心理護理。護理人員應(yīng)細心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，有針對性做好心理護理。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療。生活護理：勤給病人翻身，兩小時一次。心理護理：給病人講解有機磷中毒相關(guān)知識，疾病發(fā)展及預(yù)后，讓病人家屬多關(guān)心病人，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心安全防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應(yīng)加強巡視，使用床欄，必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。病情觀察：治療過程中要密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化，判斷是否發(fā)生中毒后反跳，中間綜合征。生活護理：勤給病人翻身，兩小時一次。心理護理：給病人講解有機磷中毒相關(guān)知識，疾病發(fā)展及預(yù)后，讓病人家屬多關(guān)心病人，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心護理措施阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度擴大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動過速、甚至有室顫發(fā)生鹽酸戊乙奎醚的不良反應(yīng)

用量適當(dāng)時常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。護理評價（1）水電解質(zhì)保持平衡（2）呼吸道通暢，未發(fā)生呼吸困難，缺氧，誤吸等問題（3）營養(yǎng)狀況得到改善（4）焦慮得到緩解（5）能了解有機磷農(nóng)藥中毒相關(guān)知識（6）未發(fā)生中間綜合征等并發(fā)癥健康教育對防護不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌姺蓝拘坦ぷ?，講解防護知識；注意生產(chǎn)設(shè)備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個人防護措施，施藥人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并制定安全保管制度。噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意：①配戴個人防護用具，避免皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進飲食;③施藥時注意逆風(fēng)向行進，藥液污染皮膚時，立即用清水清洗;④施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護用具都需用堿水浸泡，盛過農(nóng)藥的容器絕對不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血CHE活力明顯低于正常者均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)加工與施藥工作。對誤服的患者，往往都是小兒：我們教育家長嚴(yán)格管理農(nóng)藥，加強保管，避免小兒接觸。對食物中毒的患者：我們應(yīng)講解如被農(nóng)藥噴灑后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗凈。對口服中毒的患者：因各臟器受到損害，應(yīng)勸告患者出院后繼續(xù)休息1-3周，以利恢復(fù)；應(yīng)加強營養(yǎng)，補充維生素C、維生素B類，如有肝臟損害，則更要注意休息和加服保肝藥物；因恢復(fù)期對有機磷的敏感性增加，只要接觸少量即可發(fā)生中毒，因此，應(yīng)向痊愈的患者提出忠告，在3個月內(nèi)避免接觸有機磷農(nóng)藥。有機磷農(nóng)藥中毒相關(guān)知識毒物的分類劇毒：3911、1605、1059等高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等,低毒：辛硫磷等毒物的吸收和代謝,吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦代謝：肝臟，排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等92%77%62%88%70%TextHere中毒途徑與機制毒性機制A中毒機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性B解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體,病情評估—臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。病情評估—臨床表現(xiàn)

毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀出現(xiàn)最早主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫——可用阿托品對抗2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭?！豢捎冒⑼衅穼?中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等4其他癥狀中毒后“反跳”病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮中間型綜合征發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡輔助檢查◎血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定——特異性指標(biāo)尿液檢查：尿液中有有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物病情評估—病情判斷重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)CHE<30%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%28%Supportingtexthere38%Supportingtexthere58%Supportingtexthere急救原則—一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用MgSO4導(dǎo)瀉眼部染毒者可用NS洗胃敵百蟲不能用堿性溶液洗胃對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃急救原則—解毒藥物應(yīng)用

解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時應(yīng)用兩種以上在應(yīng)用抗膽堿藥時，應(yīng)注意個體差異，若達到毒蕈堿樣癥狀消失或顏面潮紅，皮膚及口腔轉(zhuǎn)為干燥，肺部啰音明顯減少或消失，心率90-110次/分，瞳孔擴大但對光反射存在，此時已達到或接近阿托品化，應(yīng)逐漸減為維持量，既要防止阿托品類膽堿藥不足引起病情波動，也要防止阿托品類藥物過量或中毒。Supportingtexthe

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tingtexthere急救原則—全身支持治療（1）加強護理，注意保暖，密切監(jiān)測生命體征。（2）注意保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎。（3）注意維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡。（4）予以脫水劑，預(yù)防和治療腦水腫。（5）早期識別與糾正呼吸衰竭，腎衰竭，心力衰竭，循環(huán)衰竭，警惕和治療多器官功能衰竭。有機磷農(nóng)藥中毒的

個案護理查房XXXXXX心肌梗塞個案護理心內(nèi)科：xxx

202X年X月病例入院診斷：中醫(yī)診斷主病：主癥：真心痛寒凝血瘀西醫(yī)診斷：①冠心病，急性心肌梗塞，竇性心動過緩，泵功能1級②糖尿??？③慢性腎功能不全？病例患者：XXX，男，70歲，于202X-XX-XX入院。入院4小時前出現(xiàn)突發(fā)胸悶、伴呼吸困難，頭暈。無明顯胸痛，無放射痛，伴大汗淋漓，間中黑蒙，前來我院就醫(yī)，入院癥見：神清，精神疲倦，胸悶，呼吸困難，伴頭暈、心悸。HR：49次/分。立即給予中流量吸氧，心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，竇性心動過緩。以“急性冠脈綜合征？竇性心動過緩，泵功能1級”收治入住心內(nèi)科病房。入院之初患者心臟病常規(guī)護理、西醫(yī)予配合強化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、營養(yǎng)心肌、抗焦慮藥物治療。中醫(yī)予溫經(jīng)散寒，活血化瘀通脈為治法。患者目前狀況穩(wěn)定，心理狀況良好。診療計劃遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息，記24小時尿量，持續(xù)中流量吸氧。202X-XX-XX靜脈治療藥物口服藥物血塞通波立維拜阿司匹林參附阿托伐他汀鈣阿普唑侖環(huán)磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素鈣目前治療異常檢查血液檢查：1.心肌肌鈣蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L復(fù)查：心肌肌鈣蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L異常檢查心肌梗死的定義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心臟血管分布圖三個心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較優(yōu)點缺點臨床應(yīng)用建議CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉價2.能檢測早期梗塞再形成1.特異性低2.在心肌梗死早早期(6小時內(nèi))種晚期(36小時后)對微小損傷靈敏度低以前的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍然有意義，漸漸被肌鈣蛋白取代Myo肌紅蛋白1.高靈敏度2.可用于檢測心肌梗死3.能夠檢測再灌注4.用于排除心肌梗死1.特異性低2.窗口期短，很快恢復(fù)正常對早早期心肌梗死(3-6小時)診斷尤其重要TnT肌鈣蛋白T1.風(fēng)險評估的有效工具2.高靈敏度和特異性3.能夠檢測一周內(nèi)發(fā)生的心肌梗死4.用于治療方案選擇5.能夠檢測再灌注1.在心肌梗死早早期靈敏度低，8-12小時內(nèi)如果陰性則需要反復(fù)測試2.無法檢測后期梗塞再形成1.可以單獨連續(xù)測試，作為有效診斷NSTEMI(包括微小損傷)的工具2.新的AMIi診斷”金標(biāo)準(zhǔn)"心電圖變化護理問題1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)3.活動無耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)5.知識缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識有關(guān)目前存在的護理問題：可能存在的護理問題：1.有便秘的危險2.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常護理措施1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)各種導(dǎo)管監(jiān)護等更給患者帶來了不便，在使用抗焦慮的藥物同時要與患者及家屬及時溝通耐心的向患者解釋病情，以減輕患者的緊張情緒護理操作時應(yīng)盡量做到輕柔，并有計劃的安排，集中護理，減少操作時給病人帶來的影響積極爭取家屬理解配合，給患者以心理支持，尋求到心理寄托鼓勵和幫助他們重新安排自己的生活，從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛好護理措施2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)休息，起病24h內(nèi)絕對臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要吸氧2-4L/分持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問胸悶是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松護理措施3.活動無耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)急性期絕對臥床休息入院后第1周讓該名患者盡量減少體力活動，靜臥休息，護理人員協(xié)助進行一切日常護理活動急性心肌梗死患者心情易于激動，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友探望根據(jù)病情采取循序漸進方式活動護理措施4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動，協(xié)助病人生活護理病室保持安靜、舒適，有計劃地集中地實施護理，減少對患者的刺激持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖、血壓等變化，密切觀察心率、心律、心功能級血流動力學(xué)的變化。遵醫(yī)囑進行及時準(zhǔn)確的心肌酶譜等血樣的采集并安排及時送檢詢問患者有無心悸、胸悶、胸痛、氣短、氣促、乏力、頭暈等不適向患者解釋急性期臥床休息的必要性，可減輕心臟負荷、減少心肌耗氧量、限制或縮小心梗范圍嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，準(zhǔn)確記錄出入液量，備好急救器械和藥品護理措施5.知識缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識有關(guān)住院期間，指導(dǎo)患者進行低強度的體力活動，實施健康宣教，為患者及家屬提供心理-社會支持并共同制定出院計劃等恢復(fù)期為8-12周，鼓勵患者逐步增加體力活動，繼續(xù)接受健康教育，提供進一步心理-社會支持督促患者檢查進行冠心病的二級預(yù)防和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以進一步恢復(fù)并保持體力及心功能，從而提高生活質(zhì)量護理措施6.有便秘的危險評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等心理疏導(dǎo)，解除思想負擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進食清淡易消