不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

(2009年版)

一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:120.0/20.1/20.9)

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3：36.06/36.07)

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

出版社，2009年)，《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療

指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年)及2007年ACC/AHA與ESC

相關(guān)指南

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可

迅速緩解。

2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓

低或抬高＞0.lmV,或T波倒置》0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類(lèi)型：

(1)初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)

性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IH級(jí)以上。

(2)惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化

加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)

[ccsI-IV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到in級(jí))。

(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常

在20分鐘以上。

(4)梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生

的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電

圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募?/p>

梗死。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療

指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC

相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴(yán)重程

度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、

高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先

選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI:有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)

有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥

物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心

肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）;③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥

狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性

室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早

期有創(chuàng)治療。

（2）CABG:對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管

病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完

成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)

球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療

的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治

療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7T0天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病

編碼。

2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治

療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血

功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反

應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；

（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯叱格雷。對(duì)擬行介入治

療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPHb/nia受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑等。

（1）6受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類(lèi)：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可

改為硝酸酯類(lèi)藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量6受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓

者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫比嚏類(lèi)鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可

靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:用于左心室收縮功能障礙或心

力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小

時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮

抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿

刺部位的檢查。

6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷

標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝

血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?/p>

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICDTO：120.0/20.1/20.9）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名：性別：—年齡：_門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天

發(fā)病時(shí)間：—年—月_日_時(shí)—分到達(dá)急診科時(shí)間：一年—月_日_時(shí)—分

到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）

□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師急會(huì)診

主口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18口迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治

要導(dǎo)聯(lián)心電圖療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

診口明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗□確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接

療格雷（有禁忌除外）PCI和急診CABG）治療方案

活口開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，

動(dòng)診斷與常規(guī)治療）盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次

評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

口重癥監(jiān)護(hù)口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

□吸氧口記24小時(shí)出入量

重臨時(shí)醫(yī)囑：口臥床

口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽

點(diǎn)口血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定和度監(jiān)測(cè)等）

口血常規(guī)+血型□吸氧

醫(yī)口尿常規(guī)+鏡檢口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/p>

口便常規(guī)+潛血口靜脈滴注硝酸甘油

囑口血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

口凝血功能

口感染性疾病篩查

口建立靜脈通道

口其他特殊醫(yī)囑

主

口協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

要

護(hù)費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作口特級(jí)護(hù)理

理口靜脈取血

工

作

病

□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

情

1.1.

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2.2.

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治療

藥物