婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本

市婦幼保健院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本科室：孕產保健部年度：202*年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本填寫要求1、孕產保健部成立以孕產保健部主任為組長的醫(yī)療質量控制小組，下設3-5名小組成員。2、本質量控制記錄本由孕產保健部主任負責并填寫。3、每年度孕產保健部要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。4、孕產保健部根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂各孕產保健部每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、日常孕產保健部質量控制記錄本要求一周至少檢查1次，并做好記錄，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由孕產保健部主任審閱后簽字負責。6、每月底對孕產保健部質量控制情況進行認真總結，填寫年度醫(yī)療質量控制總結，部主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度孕產保健部醫(yī)療質量控制情況進行總結。孕產保健部醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工醫(yī)療質量控制小組及成員名單組長：**副組長：**成員：**、**具體職責分工：**負責孕產保健部醫(yī)療質量控制**負責孕產保健部控感質量控制**負責孕產保健部護理質量控制**負責產科病房醫(yī)療質量控制**負責孕產群體保健科醫(yī)療質量控制**負責婚前保健科醫(yī)療質量控制**負責孕前保健科醫(yī)療質量控制**負責孕期保健科醫(yī)療質量控制**負責醫(yī)學遺傳咨詢與產前篩查科醫(yī)療質量控制**負責產后保健科醫(yī)療質量控制孕產保健部成員職責1、在孕產保健部主任、護士長的領導下，負責孕產保健部醫(yī)療質量檢查、評判和分析。2、質控重點內容是：孕產保健部各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助孕產保健部主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向孕產保健部主任、護士長匯報孕產保健部質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3、各科質控員對孕產保健部質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。4、質控員每季度向孕產保健部公布一次孕產保健部質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及孕產保健部質控整改意見的落實情況。5、向院質管科匯報孕產保健部質量管理運行情況及質控工作改進建議。孕產保健部領導小組工作制度1、質量控制小組在孕產保健部主任領導下對全部的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本孕產保健部質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、對孕產保健部診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。202*年度孕產保健部質量控制計劃本年度為保證我科醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，本部將遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使我科的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。特制定以下計劃與措施：加強孕產保健部醫(yī)療質量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、孕產保健部醫(yī)療質量控制小組在孕產保健部主任為孕產保健部醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織孕產保健部質控小組護士長、質控員等有關人員，履行如下職責：1、主要負責制定本年度孕產保健部醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃，保證工作實效。2、定期組織各級人員學習醫(yī)療、強化質量意識。3、完成每月孕產保健部醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范孕產保健部醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。二、孕產保健部質控員其職責為每月負責協(xié)助科主任對孕產保健部的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，每月定期做孕產保健部質控工作，并做好記錄。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：產科病房及保健門診醫(yī)療廢物的管理二月份：處方書寫，門診工作記錄填寫情況三月份：病房安全制度的落實四月份：死亡病例討論和疑難病例討論五月份：交接班制度的落實六月份：知情談話制度的落實七月份：抗菌藥物的合理使用八月份：門診管理九月份：病房管理十月份：產科病房及保健門診院感應知應會、消毒隔離制度十一月份：無菌操作十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、01、31檢查人員主要檢查內容產科病房及保健門診醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質量存在問題1、保健門診盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、產科病房有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、產后保健門診存在一次性手套及口罩丟在生活垃圾桶內。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、加強醫(yī)護人員及護工培訓，明確責任。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、02、28檢查人員主要檢查內容處方書寫，門診工作記錄填寫情況醫(yī)療質量存在問題1、處方書寫個別醫(yī)生年齡及診斷存在空項。2、孕期保健醫(yī)生開具處方診斷不規(guī)范。3、產后保健門診日志存在缺陷漏項改進措施加強處方書寫規(guī)范知識培訓，加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2、積極開展培訓，并完善記錄。3、屢教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、3、30檢查人員主要檢查內容病房安全制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、產科病人、陪護的安全教育力度不夠強。2、課內提示牌、安全標識不足。3、產科病房個別陪護在病區(qū)內吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。改進措施1、加強安全健康教育宣教。2、完善各種安全標識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、4、30檢查人員主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內容基本相同。改進措施1、加強醫(yī)護人員學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、5、29檢查人員主要檢查內容交接班制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)生已經離開崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。改進措施1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、6、30檢查人員主要檢查內容知情談話制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、保健門診醫(yī)師對知情談話重要性認識不足。2、產科病房醫(yī)師知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進措施1、加強醫(yī)護人員相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、7、31檢查人員主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質量存在問題1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、產科病房及門診存在濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識和責任心以及職業(yè)道德的培訓，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、08、30檢查人員主要檢查內容門診管理醫(yī)療質量存在問題孕前保健門診質控不到位。婚前保健無傳染病跟蹤隨訪登記本3、遺產咨詢與產前篩查門診咨詢記錄不及時。4、產后保健門診無隨訪記錄本改進措施1、加強孕產保健部管理2、落實責任到人3、屢教不改者，經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、9、30檢查人員主要檢查內容病房管理醫(yī)療質量存在問題1、產科病房病人陪護較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、產科病房不夠清潔，病房相對臟、亂、差。改進措施1、加強病房管理，宣教2、落實責任到人3、制定獎罰制度，必要時經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、10、30檢查人員主要檢查內容產科病房及保健門診院感應知應會、消毒隔離制度醫(yī)療質量存在問題1、產科病房病人及陪護在病區(qū)不佩戴口罩。2、一樓保健門診樓層免洗手消毒凝膠用完未及時更換。3、病房及保健門診有些工作人員手衛(wèi)生不規(guī)范。改進措施1、加強院感應知應會宣傳教育，提高醫(yī)護人員、患者及陪護對疫情的認識，進一步增強防控意識；2、加強消毒隔離制度的學習，加強醫(yī)護人員的工作責任心。3、加強病區(qū)病房管理，拒絕探視人員進入病區(qū)，減少人員聚集，屢教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、11、30檢查人員主要檢查內容無菌操作醫(yī)療質量存在問題1、產科病房醫(yī)生進行會陰縫合手術時不戴帽子。2、操作前后洗手不夠認真。3、婚前保健門診接觸病人污物有時不戴手套。4、產后保健醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。改進措施1、加強手衛(wèi)生知識培訓，提高認識。2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、申請安裝非接觸式水龍頭。4、屢教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院孕產保健部醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期202*、12、30檢查人員主要檢查內容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題1、產科病房搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。4、孕期保健門診危重癥病人轉運流程有待提高改進措施1、加強學習，提高工作責任心。3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。4、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。5、孕期保健門診危重癥病人轉運需要加強學習效果評價有所改進質控員簽字年月日科主任簽字年月日市婦幼保健院202*年孕產保健部醫(yī)療質量檢查總結一、存在的問題1、產科病房個別病歷書寫不及時完成，門診工作日志登記存在缺項漏項。2、多數對主訴的描述不準確，現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強，病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。3、產科病房病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強，病房陪人較多，長明燈、長流水問題，有個別陪人在病區(qū)內吸煙。4、交接班時，醫(yī)生基本上不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)生已經離開崗位。交接班不夠詳細，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。5、產科病房及保健科門診醫(yī)師對知情談話重要性認識不足。知情談話做得不到位，不及時，談話的技巧掌握不夠。6、產科病房及保健科門診應用抗菌藥物的目的性不強。用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。7、產科病房個別醫(yī)生行縫合術時不戴帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠認真。接觸病人污物有時不戴手套。醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。8、保健科門診應用抗菌藥物的目的性不強，用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強，各科室濫用抗菌藥物的情況嚴重。二、整改措施1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。3、孕產保健部定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5、進一步加強抗菌藥物使用管理，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師公示制度。加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，針對結果采取應對措施等。進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。三、實施方案1、加強孕產保健部各科室傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳