生殖系統(tǒng)損傷

女性盆底功能障礙性疾病

周群芳

病例病例：一女性，62歲，2007.3.31來診。主訴：自覺陰道腫物脫出一年，少量陰道流血3次?；颊哂?0歲絕經(jīng)，其后無不適。一年前起漸覺陰道有腫物突出，初如半個荔枝大小，咳嗽或運(yùn)動后稍增大，經(jīng)休息后可回納。近2個月覺腫物逐漸增大至如鴨蛋，伴下腹墜感、腰酸及尿頻，咳嗽即溢尿，曾有三次少量的陰道流血，色鮮紅，僅污褲，1～2天自凈。已婚，孕2產(chǎn)1人流1。疑問？1、你對該患者的情況能作出怎樣的初步的判斷？2、導(dǎo)致該病的原因是什么？3、對該患者作出準(zhǔn)確的診斷，還需要進(jìn)行其他檢查嗎？4、可否擬出初步處理意見？女性盆底功能障礙性疾病陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂子宮脫垂尿瘺、糞瘺壓力性尿失禁當(dāng)女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩p低使支持功能薄弱時，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生移位，造成子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂。女性生殖器官因損傷而與其相鄰的泌尿道或腸道相通時，形成尿瘺或糞瘺。子宮脫垂

一、定義子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁或后壁脫垂。子宮脫垂Ⅲ度

病因和發(fā)病機(jī)制（一）分娩損傷（二）長時間腹壓增加（三）盆底組織發(fā)育不良或退行病變

臨床分度Ⅰ度

輕型為宮頸外口距處女膜緣﹤4cm，未達(dá)處女膜緣；重型為宮頸外口已達(dá)處女

膜緣，未超出該緣，檢查時在陰道口可見到宮頸。

Ⅱ度

輕型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體已脫出陰道口。

Ⅲ度

宮頸及宮體全部脫出陰道口外。

POP-Q目前國內(nèi)外多采用盆腔臟器脫垂定量分期法（pelvicorganprolaps

quantitation，POP-Q），陰道前壁上的2個點(diǎn)分別為Aa、Ba，陰道頂端為C、D，陰道后壁為Ap、Bp，Gh表示會陰裂長度。Pb表示會陰體長度，TVL表示陰道總長度。測量值以厘米（cm）表示。POP-Q通過3×3表格記錄.POP-Q?0無脫垂Aa

、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在－tvl～－（tvl－2）cm處Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cm

Ⅲ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（tvl

－2）cm臨床表現(xiàn)

Ⅰ度患者多無自覺癥狀。Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下墜感。Ⅲ度脫垂者,長時期脫出在外,長期摩擦導(dǎo)致宮頸出現(xiàn)潰瘍，出血，感染。Ⅲ度子宮脫垂患者多伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留,還可發(fā)生尿失禁。診斷根據(jù)病史和檢查所見不難確診。婦科檢查時需要判斷子宮脫垂程度并給予分度，同時了解陰道前、后壁脫垂及會陰陳舊性撕裂程度。還應(yīng)判斷有無壓力性尿失禁。鑒別診斷子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.陰道前壁脫垂2.陰道壁囊腫及陰道壁肌瘤3.子宮粘膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤4.宮頸延長

子宮脫垂預(yù)防1、正確處理各產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長2、產(chǎn)婦不應(yīng)在產(chǎn)后參加重體力勞動3、積極治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘4、提倡作產(chǎn)后保健操

治療應(yīng)因人而異。治療以安全、簡單和有效為原則。

1、支持療法

2、非手術(shù)療法

1）子宮托

2）膝胸臥式及肛提肌運(yùn)動

治療

3、手術(shù)治療

手術(shù)的選擇，應(yīng)根據(jù)病人的年齡，生育要求及全身健康狀況而選擇。

1）陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)加主韌帶縮短術(shù)及子宮頸部分切除術(shù)

2）經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)

3）陰道縱隔成形術(shù)

4）盆底重建術(shù)生殖器官瘺—尿瘺及糞瘺生殖器官瘺——尿瘺及糞瘺女性生殖器官因損傷而與其相鄰的泌尿道或腸道相通時，形成尿瘺或糞瘺。定義尿瘺：是指泌尿生殖瘺，生殖道和泌尿道之間形成的異常通道。

糞瘺：是指人體腸道與生殖道之間有異常的溝通，致使糞便從陰道后壁排出，以直腸陰道瘺居多。尿瘺

病因1．產(chǎn)傷:因難產(chǎn)處理不當(dāng)，有壞死型和創(chuàng)傷型兩類。2、婦科手術(shù)損傷：

發(fā)生在我國大、中城市醫(yī)院居多。3、膀胱結(jié)核、生殖器放射治療后、晚期生殖道或膀胱癌腫、宮旁注射硬化劑治療子宮脫垂不當(dāng)、長期放置子宮托、膀胱結(jié)石。尿瘺臨床表現(xiàn)1．漏尿出現(xiàn)的時間因產(chǎn)生瘺孔的原因不同而有區(qū)別。2、外陰皮炎3、尿路感染伴有膀胱結(jié)石者多有尿路感染，出現(xiàn)尿痛、尿急癥狀4、閉經(jīng)

尿瘺

診斷1．亞甲藍(lán)試驗(yàn)2、靛胭脂試驗(yàn)3、膀胱鏡檢查4、腎顯象5、排泄性尿路造影尿瘺

治療1．手術(shù)時間的選擇器械損傷所致新鮮清潔瘺孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)修補(bǔ)。2、手術(shù)途徑的選擇手術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)陰道腹部聯(lián)合途徑之分。3．術(shù)前準(zhǔn)備目的為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)傷口愈合。4、術(shù)后護(hù)理手術(shù)能否成功，術(shù)后護(hù)理是重要環(huán)節(jié)尿瘺

治療1．手術(shù)時間的選擇器械損傷所致新鮮清潔瘺孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)修補(bǔ)。2、手術(shù)途徑的選擇手術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)陰道腹部聯(lián)合途徑之分。3．術(shù)前準(zhǔn)備目的為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)傷口愈合。4、術(shù)后護(hù)理手術(shù)能否成功，術(shù)后護(hù)理是重要環(huán)節(jié)糞瘺

病因分娩時胎頭長時間陰道后壁及直腸受壓，造成缺血壞死是形成糞瘺的主要原因Ⅲ度會陰撕裂，修補(bǔ)后直腸末愈合，或會陰切開縫合不當(dāng)導(dǎo)致直腸陰道瘺長期放置子宮托不取出癌腫晚期破潰或放療不當(dāng)，均可發(fā)生糞瘺。此外糞瘺

診斷一般均有明顯病因大的直腸陰道瘺能直接窺見瘺孔瘺孔小者只見到顏色鮮紅的小肉芽樣組織小腸或結(jié)腸陰道瘺需經(jīng)鋇劑灌腸方能確診糞瘺

預(yù)防產(chǎn)時注意縮短第二產(chǎn)程，避免第二產(chǎn)程延長注意保護(hù)會陰，避免會陰Ⅲ度撕裂縫合后常規(guī)肛查，發(fā)現(xiàn)有縫線穿透直腸粘膜，應(yīng)立即拆除重縫。