常見(jiàn)的麻 醉方式及注意事項(xiàng)課件

常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)

北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心麻醉科黃培龍

常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)主要內(nèi)容1全麻相關(guān)知識(shí)2椎管內(nèi)麻醉相關(guān)知識(shí)3局麻相關(guān)知識(shí)4臂叢麻醉簡(jiǎn)介常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)全身麻醉分類(lèi)概念并發(fā)癥1.吸入麻醉2.全靜脈麻醉3.靜吸復(fù)合麻醉4.基礎(chǔ)麻醉1.呼吸道梗阻2.低氧血癥3.低血壓4.高血壓5.心律失常6.高熱、驚厥和抽搐麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身疼覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱(chēng)為全身麻醉。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)吸入麻醉1.起效快；2.排出快；3.對(duì)循環(huán)和呼吸影響較小，麻醉作用強(qiáng)，恢復(fù)迅速，無(wú)明顯呼吸循環(huán)抑制；4.副作用少，對(duì)肝腎功能沒(méi)有明顯的影響；5.可以不通過(guò)有創(chuàng)方式（肌注，靜脈注射）給藥1.污染工作環(huán)境；2.必須與氧氣合用；3.必須要有揮發(fā)罐和麻醉呼吸機(jī)，投資較大；4.藥物均比較昂貴；5.對(duì)于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)，顯得鎮(zhèn)痛不足，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制不足優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)全靜脈麻醉1.無(wú)環(huán)境污染；2.給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切3.副作用較少，無(wú)肝腎功能損害；4.相對(duì)吸入麻醉藥物，有價(jià)格低廉的也有昂貴的，可以搭配使用；5.對(duì)循環(huán)影響相對(duì)較小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確；6.可用于術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療。1.多數(shù)要通過(guò)有創(chuàng)方式給藥;2.對(duì)呼吸影響要比吸入麻醉藥物強(qiáng)，易導(dǎo)致呼吸抑制；3.某些藥物，如氯胺酮，可導(dǎo)致術(shù)后譫妄；4.目前多數(shù)靜脈藥物血藥濃度無(wú)法檢測(cè)，某些作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物如使用不合理可以導(dǎo)致蘇醒延遲。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)靜吸復(fù)合麻醉在全麻的維持中，為了增強(qiáng)麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時(shí)使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，也可輔以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。由于靜脈麻醉藥具有起效快和對(duì)呼吸道無(wú)刺激等特點(diǎn)，故常用于誘導(dǎo)麻醉。吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，故常用于全麻的維持。取長(zhǎng)補(bǔ)短靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉是指在病室內(nèi)預(yù)先使病人意識(shí)消失的麻醉方法。最初基礎(chǔ)麻醉的目的是消除病人的精神創(chuàng)傷，但目前主要是用于不合作小兒的麻醉處理，使之能進(jìn)一步接受局部麻醉、區(qū)域阻滯或全身麻醉?；A(chǔ)麻醉常用的藥物為氯胺酮。實(shí)施的方式主要為肌肉注射，一般3~5mg/kg肌肉注射，可維持12分鐘～25分鐘，且主要用于兒童。能使病人意識(shí)較快消失，具備強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但呈現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象，即意識(shí)與感覺(jué)暫時(shí)分離的一種狀態(tài)。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)靜吸復(fù)合麻醉過(guò)程麻醉誘導(dǎo)氣管插管麻醉維持常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)前先以面罩吸入純氧2～3分鐘，增加氧儲(chǔ)備并排出肺及組織內(nèi)的氮?dú)飧鶕?jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化。待病人神志消失后再注入肌松藥應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥?kù)o滴（虹吸）長(zhǎng)托寧——抑制腺體分泌樞丹（昂丹司瓊）——止吐作用芬太尼——鎮(zhèn)痛力月西——鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘丙泊酚（牛奶）——鎮(zhèn)靜催眠作用羅庫(kù)溴銨——?dú)夤懿骞軙r(shí)起到肌松作用推注插管前推注艾司洛爾——具有減緩靜息和運(yùn)動(dòng)心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用壓寧定（烏拉地爾）——降壓常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)氣管插管氣管插管:將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)稱(chēng)為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。方法學(xué)分類(lèi)：（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法（二）明視或盲探插管法常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)三種氣管內(nèi)導(dǎo)管普通氣管內(nèi)導(dǎo)管——使用全麻包內(nèi)物品。適用于普通全麻手術(shù)彈簧管——需要牙墊及膠布固定。適用于腦外手術(shù)、俯臥位手術(shù)、甲狀腺及機(jī)器人手術(shù)常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)適應(yīng)癥：1.肺臟手術(shù)：肺化膿癥、支氣管擴(kuò)張、肺大泡癥、肺結(jié)核等，有防止呼吸道阻塞、防止感染物質(zhì)向健側(cè)播散的優(yōu)點(diǎn)。2.支氣管胸膜瘺手術(shù)：不致因氧氣和麻醉氣體自瘺孔逸出，而造成無(wú)法加深麻醉的問(wèn)題。

3.肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等大量咯血、咳痰病人的急癥手術(shù)：借以保證呼吸道通暢。4.其它胸腔內(nèi)手術(shù)：機(jī)器人下胸腺切除和肺葉切除術(shù)。禁忌癥：對(duì)氣道內(nèi)存在沿雙腔導(dǎo)管通路上有任何病變（如氣道狹窄、腫瘤、氣管支氣管斷裂等），或氣道外存在壓迫（如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤）時(shí)，均禁忌使用雙腔導(dǎo)管。雙腔導(dǎo)管常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)氣管插管方法與步驟

（以經(jīng)口腔插管為例）（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)9、聽(tīng)診器（用于檢查氣管插管位置）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（二）擺放體位與開(kāi)放氣道1.擺放體位——去枕平臥位，術(shù)者站于病人頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2.開(kāi)放氣道——雙手托病人雙下頜，打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物，插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門(mén)裂1.保護(hù)好口唇牙齒；2.喉鏡置入口腔；3.以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡；4.上提喉鏡暴露聲門(mén)裂常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（四）直視下插管并調(diào)整深度

1.直視下插入氣管導(dǎo)管——右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過(guò)聲門(mén)裂進(jìn)入氣管內(nèi)。2.撥出管芯后再前進(jìn)到位——待導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門(mén)裂下3-5cm。（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)

擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。

常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（六）確定后妥善固定導(dǎo)管1.內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；2.外固定——彈簧管用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。普通氣管內(nèi)導(dǎo)管用“豬嘴”固定。（七）保持呼吸道暢通

1.連接好呼吸機(jī)2.隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)全麻的維持用藥吸入藥——我科常用七氟烷、異氟烷靜脈用藥

1.丙泊酚（牛奶）——通過(guò)持續(xù)輸注或重復(fù)單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達(dá)到維持麻醉所需要的濃度。

2.肌松藥（羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等）——用于全麻維持期的肌松。

3.右旋美托咪定(右美)——鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用?？蓽p少阿片類(lèi)用藥，減少吸入，蘇醒快，恢復(fù)期病人不易躁動(dòng)，更好的耐受氣管導(dǎo)管。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)全麻時(shí)護(hù)理配合注意事項(xiàng)（易忽略的）首先建立靜脈通路——一般選擇上肢靜脈，至少連接兩個(gè)三通接頭，有利于靜脈給藥。準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置——防止困難插管時(shí)病人呼吸道分泌物過(guò)多引起窒息。約束固定四肢——防止誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射肌松藥后肢體的移動(dòng)與損傷。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)椎管內(nèi)麻醉T

I

T

L

E定義：將局麻藥選擇性地注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法，稱(chēng)椎管內(nèi)麻醉。

分類(lèi)：1.聯(lián)合腰麻——最常用。

2.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉——簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻。

3.單純硬膜外麻醉——通常輔助全麻使用。

適應(yīng)癥：下腹部、下肢、會(huì)陰及肛門(mén)手術(shù)常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）定義：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻。作用：引起痛覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，獲得良好的肌肉松弛和手術(shù)區(qū)無(wú)痛。適用手術(shù)：短小手術(shù)（1.5h左右），不置管，也稱(chēng)為單次。因我科沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的腰麻包，故使用聯(lián)合腰麻包。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)單純用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的缺點(diǎn)（并發(fā)癥）(1)腰麻休克：麻醉劑注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在藥液作用范圍內(nèi)，交感神經(jīng)被阻滯，因之血管擴(kuò)張、回心血量減少、心排血量減低，導(dǎo)致血壓下降，脈搏減慢，并有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐等缺氧征象。(2)呼吸抑制：麻醉平面過(guò)高，常致肋間肌麻痹，呼吸運(yùn)動(dòng)受抑制。(3)惡心嘔吐：多發(fā)生于低血壓及麻醉平面過(guò)高時(shí)，因腦缺氧所致。(4)麻醉后頭痛，為脊椎麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥。一般認(rèn)為系腦脊液壓力降低引起，多發(fā)生于麻醉后24小時(shí)。(5)術(shù)后尿潴留：肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)較多見(jiàn)。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)硬膜外麻醉作用原理：硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長(zhǎng)間隙，與顱腔不通，腔內(nèi)豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點(diǎn)為中心向上下左右擴(kuò)散，藥液擴(kuò)散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹。缺點(diǎn)：?jiǎn)渭冇闷鹦⒆铚蝗?，?zhèn)痛不完全優(yōu)點(diǎn)：可置管，隨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短術(shù)中追加局麻藥。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)全麻+硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：1.可減少全麻用藥

2.術(shù)后蘇醒快

3.硬膜外阻滯的擴(kuò)血管作用可減輕交感神經(jīng)反應(yīng)

4.硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛更完善

5.術(shù)后可促進(jìn)腸蠕動(dòng)這種麻醉方式在普外科手術(shù)中已經(jīng)普及。注意：硬膜外麻醉用藥與聯(lián)合腰麻不同，只需要NS、普魯卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，不需要10%GS。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)聯(lián)合腰麻椎管內(nèi)麻醉解剖（由外到內(nèi)）

皮膚皮下韌帶硬膜外腔硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔原理：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的聯(lián)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)定位根據(jù)手術(shù)部位的不同而選擇腰椎間隙，一般選擇腰2、3或腰3、4之間進(jìn)針。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)聯(lián)合腰麻麻醉過(guò)程1、體位及定位（似蝦米狀）常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)2.消毒及鋪無(wú)菌洞巾常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)3.抽取麻醉用藥

生理鹽水利多卡因

10%葡萄糖

布比卡因常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)4.穿刺步驟（1）利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（2）粗針頭破皮（3）腰麻針刺入硬膜外腔常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（4）腰麻針刺破硬脊膜，見(jiàn)腦脊液流出常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（5）蛛網(wǎng)膜下腔注入腰麻藥物

（10%葡萄糖、0.75%布比卡因）

常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（6）硬脊膜外腔內(nèi)插入導(dǎo)管（置管）常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（7）導(dǎo)管的固定術(shù)中，硬膜外導(dǎo)管中追加麻藥（利多卡因）常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)（8）調(diào)整麻醉平面麻醉穿刺完畢后應(yīng)立即使患者仰臥，調(diào)整手術(shù)床，在較短的時(shí)間使麻醉平面控制在手術(shù)所需的范圍。待麻醉平面固定后擺放手術(shù)體位。比重問(wèn)題：重比重（常用）——0.75%布比卡因+10%GS輕比重（有時(shí)用）——0.75%布比卡因+滅菌注射用水比較：輕比重腰麻的穩(wěn)定性較差，主要表現(xiàn)在最高鎮(zhèn)痛平面不穩(wěn)定及鎮(zhèn)痛不全，易發(fā)生骶神經(jīng)阻滯不全。重比重腰麻持續(xù)時(shí)間比輕比重長(zhǎng)。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)椎管內(nèi)麻醉時(shí)護(hù)理配合注意事項(xiàng)（易忽略的）體位擺放及保暖——協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行體位擺放，叮囑病人麻醉時(shí)勿動(dòng)，并注意病人的保暖。注意無(wú)菌操作——抽取藥液前安瓿一定要用碘伏消毒，藥液要用注射器抽取，不可倒入腰麻包內(nèi)。監(jiān)督實(shí)習(xí)麻醉醫(yī)生的無(wú)菌操作。術(shù)中密切觀察患者——術(shù)中應(yīng)注意觀察并詢問(wèn)病人感受，積極配合麻醉醫(yī)生處理并發(fā)癥。常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)

局部麻醉概念：利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物,使麻醉作用局限于軀體某一局部稱(chēng)為局部麻醉分類(lèi)：包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)：局麻簡(jiǎn)便易行，安全性大，能保持病人清醒，對(duì)生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)缺點(diǎn)：用于范圍大和部位深的手術(shù)時(shí)，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)局部浸潤(rùn)麻醉定義：將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用給藥方法：“一針技術(shù)”,即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘,再?gòu)钠で疬吘夁M(jìn)針注藥形成第二個(gè)皮丘,沿手術(shù)切口形成皮丘帶."分層注藥",即浸潤(rùn)一層起開(kāi)一層,以達(dá)到完善麻醉的目的.每次注藥前應(yīng)回吸或邊注藥邊進(jìn)針,以免血管內(nèi)注藥.

常用藥物：普魯卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因

適應(yīng)證：體表手術(shù),內(nèi)窺鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉不良反應(yīng)：局部感染,惡性腫瘤常見(jiàn)的麻醉方式及注意事項(xiàng)局麻手術(shù)配合要點(diǎn)術(shù)中要給病人吸氧，注意托盤(pán)高度，不站醫(yī)生一側(cè)無(wú)菌單可掀起，避免病人發(fā)生缺氧及二氧化碳中毒。術(shù)中患者要有舒適體位，容易看到患者面部，便于和患者保持言語(yǔ)溝通

和全身麻醉一樣，應(yīng)嚴(yán)