常用管理工具課件

常用管理工具及迎評工作推進

劉建敏常用管理工具常用七種工具常用管理工具常用管理工具

甘特圖流程圖帕雷特圖矩陣圖魚骨圖PowerfulPresentationDesignProductsProcesswithdesignerPresentationDesignPresentationDesign管理工具常用管理工具實用管理工具架構圖魚骨圖----因果圖趨勢圖柱狀圖----帕雷特圖（排列圖）流程圖進展圖----甘特圖常用管理工具工具一

架構圖反映組織架構、人員構成、管理架構等?？剖业募軜媹D應該充分反映科室的人員構成。要求每個科室都要有架構圖（畫不出說明科室管理不合理）常用管理工具醫(yī)學倫理委員會

醫(yī)療質量與安全十大委員會病案質量管理委員會藥事管理與藥物治療學

護理質量管理委員會安全管理委員會醫(yī)療器械安全管理委員會

放射安全管理委員會

輸血管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)療質量與安全委員會常用管理工具常用管理工具評審工作組織體系迎評準備常用管理工具定性考核醫(yī)德醫(yī)風工作態(tài)度工作能力工作業(yè)績定量考核業(yè)務工作工作質量服務質量新技術培訓科研業(yè)績教學業(yè)績病歷質量處方質量……有效投訴表揚獎勵…..人才強院醫(yī)院員工績效考核評價體系常用管理工具工具二魚骨圖

是一種分析可能影響質量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。主要運用于計劃階段第二步：分析問題產(chǎn)生的原因，并找出主要原因。常用管理工具因果分析

根本原因分析四大基石人員環(huán)境政策機制機器設備常用管理工具13魚骨圖：員工效率低下環(huán)境人員政策/過程設備缺乏教育/培訓人才流失許多空缺缺乏有經(jīng)驗的監(jiān)管人員對工作的認可或獎勵低薪缺乏教育政策缺乏或過低獎勵、招聘預算，無或少年假缺乏培訓政策招聘缺乏管理員工低效率

常用管理工具門診看病難病人流量大門診擁堵就診流程復雜科室管理安排專家門診時間少科室管理環(huán)境不熟悉醫(yī)技檢查時間少農(nóng)村病人多預約掛號少病人就診時間集中院內(nèi)交通擁堵陪護車輛長期停放停車車位少病人排隊時間長疾病痛苦焦慮提升服務水平看病難原因分析常用管理工具抗菌藥物不合理根本原因分析抗菌藥物應用不合理醫(yī)師方面藥師方面職能部門外部原因忽視藥品使用職責不清重視不夠利益趨動虛高定價藥品促銷缺乏用藥信息監(jiān)管不力重視不夠常用管理工具抗菌藥物使用強度高臨床應用規(guī)范制度落實教育培訓監(jiān)督管理適應證掌握不嚴格單次用量大療程長聯(lián)合用藥指征掌握不嚴格二重感染科室未引起足夠重視下發(fā)文件落實不到位醫(yī)院未列入常規(guī)培訓內(nèi)容科室培訓不夠員工自學醫(yī)師不強公示懲戒不到位醫(yī)院未定期檢查培訓體系尚未建立院科兩級考核力度不夠檢查同質化不夠醫(yī)院列入目標責任書細化程度不夠檢查指標細化不夠科室定期質控不到位制度的可及性制度的可行性全面質量管理抗菌藥物使用強度原因分析常用管理工具醫(yī)院感染管理手衛(wèi)生無菌操作消毒隔離消毒藥械醫(yī)療用品管理抗菌藥物使用生物安全職業(yè)衛(wèi)生防護NI突發(fā)事件醫(yī)療廢物管理降低NI發(fā)生消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

重點科室、環(huán)節(jié)、人群、高危險因素培訓有效預防和控制醫(yī)院感染全面質量管理常用管理工具腫瘤放療一科病歷缺陷分析圖東區(qū)檢驗科標本管理缺陷分析圖迎評準備常用管理工具工具三趨勢圖用數(shù)據(jù)反映事態(tài)的趨勢。用數(shù)據(jù)說話常用管理工具現(xiàn)開放床位2640張醫(yī)院規(guī)模2006年—2012年開放床位數(shù)常用管理工具科研投入醫(yī)院總收入科教興院2008年—2012年總收入與科研投入趨勢圖常用管理工具綜合目標管理成效顯著綜合目標管理常用管理工具全面質量管理2012年9月—2013年3月抗菌藥物使用情況趨勢常用管理工具全面質量管理2012年10月-2013年3月重點科室手衛(wèi)生依從性和正確性趨勢圖常用管理工具醫(yī)院規(guī)模2013年預測2008年—2013年門急診量常用管理工具教學培訓2008年—2012年研究生培養(yǎng)人數(shù)常用管理工具工具四柱狀圖（帕雷特圖）

又稱排列圖提供了可供確認重點的數(shù)據(jù)量化常見原因的頻率

先關注重要的事情

幫助產(chǎn)生可選擇的手段提供現(xiàn)實進度的工具常用管理工具條款達標級別達標數(shù)達標率A32155.00%B40870%C52490%D00.00%E101.57%我院條款達標率與標準對比常用管理工具20082012堅持公益性常用管理工具共29個專業(yè)75個病種進入路徑，入徑率63.4%，完成率90.9%全面質量管理2012年部分病種入徑例數(shù)統(tǒng)計常用管理工具住院病人流程產(chǎn)生的不適宜住院日分析全面質量管理確診天數(shù)術前等待時間檢查超時常用管理工具工具五流程圖

流程6要素輸入(資源)過程相互作用輸出(結果)顧客(對象)實現(xiàn)目標常用管理工具流程輸入資源

達到目的

創(chuàng)造價值

一個完整流程的6個要素過程輸出結果相互作用常用管理工具流程:把一系列的活動，按照一定的次序連接起來，

以達到預期的效果;把一個或多個輸入轉化為對顧客有價值的輸出的活動（產(chǎn)品或服務）

通俗地說，流程就是做事的先后順序，就是先做什么、接著做什么、最后做什么的順序流程管理的目的統(tǒng)一做事方式責任分解到人容易控制細節(jié)工作目標明確

常用管理工具流程每一個流程都有明確的目標指向所有流程運行的結果達到目的就是目標實現(xiàn)流程管理是目標管理的最佳幫手常用管理工具化驗檢驗等候結果復診等候住院提升服務水平等候住院未辦理醫(yī)卡通患者建卡已辦理醫(yī)卡通患者存預交金同時掛號患者持卡到醫(yī)生處就診刷卡消費金額充足，刷卡取藥、化驗、檢查、治療金額不足，收款掛號處充值繳費刷卡取藥、化驗檢查、治療打印發(fā)票、退預交金、離院優(yōu)化流程原就診流程（10個環(huán)節(jié)）改進后就診流程（6個環(huán)節(jié)）優(yōu)化就診流程縮短候診時間常用管理工具數(shù)字化管理常用管理工具流程圖常用管理工具工具六進度圖（甘特圖）反映一個項目的推進情況具體目標責任人完成時間常用管理工具40（進度圖）甘特圖樣圖選擇的戰(zhàn)略：監(jiān)控改進:負責人一季度二季度三季度四季度1.為監(jiān)督職位制定職責說明高級經(jīng)理和人力部門X2.評估和更改必要的組織圖高級經(jīng)理和人力部門X3.招聘監(jiān)督人，明確報告結構經(jīng)理和人力部門X4.在所有層面建立對于工作績效的統(tǒng)一標準監(jiān)督人XX5.進行定期績效評估和必要的反饋監(jiān)督人XXX常用管理工具評審工作進度圖迎評準備常用管理工具

評審關于評審的推進第一輪督導各項條款的響應常用管理工具評審有關的基本知識A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達評審結果評審標準條款判定4316五月2024常用管理工具評審有關的基本知識標準條款的表述含義和性質A10分B7分C5分D0分優(yōu)秀良好合格不合格完全到達一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管、有結果有機制、且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無4416五月2024常用管理工具評審有關的基本知識DA四檔指標的關系CB有機制且能有效執(zhí)行合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行不合格有監(jiān)管有結果良好有持續(xù)改進且有成效優(yōu)秀4516五月2024常用管理工具

評審有關的基本知識在對照標準督查時，一定先看C的各項內(nèi)容，只有完全達到C要求的每一項要求時，才看B；不能上來就看B或A，因為C中有一條不達標，此條款就不合格，成為D。常用管理工具一、評審有關的基本知識B標準

60%A標準

20%C標準

90%1-6章共321條標準583款33條核心條款★20%60%90%二級甲等醫(yī)院達標情況示意圖4716五月2024常用管理工具評審有關的基本知識B標準90%A標準85%C標準（99%，最多允許6個D）1-6章共321條標準583款33條核心條款★55%70%100%我院二甲復審預期目標4816五月2024常用管理工具評審有關的基本知識項目

類別第一章至第六章標準其中：33條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結論：甲等、乙等、不合格第一章至第六章獲得通過的要求（二級醫(yī)院）4916五月2024常用管理工具

評審有關的基本知識以上可以看出，核心條款不能有D，B和A越多得分越高，因此我們要：盡可能杜絕D，確保C，盯著B，爭取A常用管理工具

評審有關的基本知識

達到A標準比較難，要求在體制、機制、系統(tǒng)層面上有改進；要經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)的驗證，有事實或者有數(shù)據(jù)證明取得了質量持續(xù)改進的效果；還要求有較長時間的穩(wěn)定期。如經(jīng)常跌倒問題。我們在質控活動中，這次解決了的問題，在以后的2-3次質控活動中，仍要持續(xù)。常用管理工具迎評工作的難點1、全員、全程、全面落實質量標準要求，重看落實，看是怎么做的，看原始材料，要求質量持續(xù)改進不反彈；2、要求做到兩個凡事，即：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、持續(xù)改進；凡事都應有明確的責任部門、責任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制。迎檢中有大量的工作需要多部門協(xié)作，要求加強協(xié)作與配合，主動推進工作不推諉！常用管理工具

迎評工作的難點新的標準對醫(yī)院的床位、規(guī)模沒有做硬性規(guī)定，只保留對信息硬件的要求；更多的是要求從迎評工作開始，全體員工都要按標準提供規(guī)范的服務，做正確的事并記錄好。如：他會夜間暗訪，看你夜間取藥窗口是否提供規(guī)范的服務；看你洗手等，從現(xiàn)在起都要養(yǎng)成規(guī)范的習慣。如：抗生素的現(xiàn)狀常用管理工具管理組追蹤地圖訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質控員評價要點：質量管理制度，質量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質量、三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員

評價者質量管理部門醫(yī)院管理5416五月2024常用管理工具評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術室評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，術中管理，術后監(jiān)護等訪談人員：手術醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應報告，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖5516五月2024常用管理工具訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉運,管道,應急管理供應室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術室評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖5616五月2024常用管理工具

評審有關的基本知識現(xiàn)場評價檢查方法采用追蹤法.追蹤檢查過程中，始終貫穿著三個大量1、大量的提問與訪談；2、大量的訪視與技能和實際操作的考核；3、大量的資料、記錄（支撐材料）的審查。

常用管理工具現(xiàn)場評價

追蹤檢查過程中，常常檢查醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)：1、投訴管理，是否單個部門統(tǒng)一管理、制度、流程、登記資料，更重要的是看你是否定期總結、反饋和改進；是否每季度開會議總結研究，并進行系統(tǒng)追蹤；2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，看你醫(yī)院是否有院辦公會研究記錄，是否有管理委員會和記錄，做了培訓考核，是怎樣反饋的，培訓的質量有無保障機制（文件），做了培訓，是否有評估和改進措施等；常用管理工具現(xiàn)場評價追蹤檢查過程中常檢查醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)：3、晉升人員下鄉(xiāng)，晉升與下鄉(xiāng)必須對起來，若對起來了，還要到科里查排班表、手術記錄單；4、查消防培訓，主要看員工是否會操作；5、聘任制管理，是否有管理文件和規(guī)定6、夜間是否可以辦理出院手續(xù)7、新生兒病房是否有監(jiān)控錄像，是否保存超過30天8、危重病人是否多學科綜合會診等常用管理工具

訪談指定訪談領導：院長及分管院長隨機抽取病區(qū)：工作量大的病區(qū)隨機抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機選擇科主任：早交班科室1名隨機選擇醫(yī)生：早交班科室正在病區(qū)走廊行走的醫(yī)師3名隨機選擇護士：責任護士、值班護士、實習護士、機動護士等數(shù)十名常用管理工具提問護士長科室質控小組情況，組長、副組長是誰？職責是什么（分管工作），有無醫(yī)護聯(lián)合檢查記錄？詢問科室績效考核情況，如何分配，查看分配計劃，合同護士與在編護士是如何分配的。優(yōu)質護理服務是否與績效考核掛鉤，醫(yī)院激勵有哪些政策。科室滿意度調(diào)查如何去做？每月做多少例？查看最近的一次調(diào)查表，患者哪項不滿意如何分析整改？常用管理工具提問護士長詢問科室機動護士情況，護理部如何調(diào)配？全院人力緊張時科室如何自行調(diào)節(jié)。提問示范病房相關內(nèi)容。制度變更的程序？如何落實？詢問護士長各班職責，提供相關材料?？剖倚录夹g新項目護理常規(guī)，有無相關健康教育，看材料，如何培訓落實？常用管理工具提問護士優(yōu)質服務的內(nèi)涵？目標？醫(yī)院有無紅頭文件下發(fā)？看優(yōu)質服務示范病房的好處有哪些？本科室何時開展優(yōu)質服務示范病房？服務明星與病人有何不同發(fā)生用藥錯誤如何處理？詢問護士對問題醫(yī)囑如何處理。采集的血標本丟失如何處理？血標本如何運送？如何交接登記？詢問當日科室有無輸血病人？提問全院示范病房的數(shù)量，本科室床護比。常用管理工具提問護士科室有無不良事件？如何處理的？患者的姓名、所患疾病，查看當月質檢記錄內(nèi)是否有討論分析詢問護士，科室是否有壓瘡防范措施？內(nèi)容是什么？請護士長點評，是否有遺漏？根據(jù)排班表詢問護士：分管病人數(shù)、病危幾人，介紹病情，到病房看病人?？剖矣袩o不良事件？如何處理的？患者的姓名、所患疾病，查看當月質檢記錄內(nèi)是否有討論分析。常用管理工具檢查護士詢問護士，科室是否有壓瘡防范措施？內(nèi)容是什么？請護士長點評，是否有遺漏？根據(jù)排班表詢問護士：分管病人數(shù)、病危幾人，介紹病情，到病房看病人。護士評估目前患者的護理要點、護理措施，病人活動情況《病人目前最大的危險因素是什么？現(xiàn)場對病人進行康復指導，詢問病人手術時間，術前評估。常用管理工具問大夫診斷依據(jù)診療計劃非計劃再次手術看手術開臺實地進行心肺復蘇詢問輸血問題等等所有人都是醫(yī)院的一面鏡子，不能輕易說“不知道”常用管理工具問主任1、質量管理目標高醫(yī)發(fā)（2013）7號文件醫(yī)療質量、醫(yī)院感染、護理管理2、科室年度計劃，藥占比、抗菌素使用比3、你科的指標，本科室人員知曉率大于90%4、消防演練，人人會用消防器材5、人人會心肺復蘇6、醫(yī)院核心理念知曉率等《應知應會手冊》。常用管理工具6816五月2024如何做好迎評工作應對現(xiàn)場的提問與訪談學標準、制度、流程培訓（注意留記錄）學習應知應會手冊考試（考核）學習、培訓、考試要求科室每周組織一次應對現(xiàn)場查看院科兩級分別進行基本技能、診療規(guī)范的培訓與考核要求科室每月組織兩次應對資料審查自查按照標準目錄建立檔案盒按照條款建立支撐材料從現(xiàn)在開始切實抓好科室質控小組的活動常用管理工具自查范圍：全院各級各類科室的方方面面的工作職能科室其他科室臨床科室自查本部門各項工作和相應分管科室的各項工作自查本科室的各項工作自查科室的各項工作和相關科室的有關工作6916五月2024自查依據(jù)細則中相應條款逐項查找常用管理工具自查步驟科室建立電子臺賬梳理條款梳理條款按照標準建立與本科室有關條款的臺賬按照臺賬逐條梳理，確定每一條款達到的檔次，重點關注達不到B和C的條款，梳理不達標條款的原因形成科室自查報告評審辦根據(jù)科室自查報告建立全院的臺賬確定每一條款達到的檔次，重點關注達不到B和C的條款，梳理不達標條款的原因形成醫(yī)院自查報告7016五月2024常用管理工具項目編碼《標準》內(nèi)容支撐材料評價結果6.4.1.5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療?！綜】1.有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。3.相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。1.《關于印發(fā)<濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院各類人員緊急替代制度>的通知》濟醫(yī)附院院字〔2011〕189號）2.《職能部門緊急替代方案及聯(lián)絡方式》3.《臨床科室排班表及人員聯(lián)絡方式》4.《緊急替代護理人員聯(lián)系方式》5.人力資源管理系統(tǒng)人員信息截圖6.護理信息管理系統(tǒng)截圖【A】【B】符合“C”，并主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。7.《濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理緊急替代人員應急演練資料》8.《2011年濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院傳染病救治演練總結》9.《2011年濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院群體性食物中毒急救演練總結