護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2024（ICU）

護(hù)理質(zhì)量檢查手冊(cè)（2024年）XXXX醫(yī)院前 言XXXX醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)2024年01月目 錄一、護(hù)理質(zhì)量與安全管理考核目標(biāo) （三）護(hù)理安全二、科室護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃 1.藥品安全質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)分析圖 2.安全轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、護(hù)理滿意度指標(biāo)分析圖 3.防跌倒/墜床護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) 4.皮膚護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)六、專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) 5.管道護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)七、臨床護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （四）中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）病人護(hù)理質(zhì)量 （五）專科護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ICU護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2.輸血護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3.護(hù)理文件質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （二）病房管理質(zhì)量1.病區(qū)管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2.急救技術(shù)、儀器設(shè)備質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3.感控管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量與安全管理考核目標(biāo)護(hù)理項(xiàng)目合格分合格率%考核方法病人護(hù)理質(zhì)量分級(jí)護(hù)理9095分管責(zé)任組月考核 現(xiàn)場(chǎng)查看 季度覆蓋輸血護(hù)理95100護(hù)理文件8590甲級(jí)≥90 乙級(jí)89－70 丙級(jí)＜70病房管理質(zhì)量病區(qū)管理9095分管責(zé)任組月考核 現(xiàn)場(chǎng)查看 季度覆蓋急救技術(shù)儀器、設(shè)備管理90100感控管理90100護(hù)理安全藥品安全95100回答理論與現(xiàn)場(chǎng)查看流程相結(jié)合安全轉(zhuǎn)運(yùn)95100防跌倒/墜床護(hù)理95100管道護(hù)理95100中醫(yī)護(hù)理中醫(yī)護(hù)理90100分管責(zé)任組月考核 現(xiàn)場(chǎng)查看 季度覆蓋專科護(hù)理?？谱o(hù)理質(zhì)量9095分管責(zé)任組月考核 現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部護(hù)理教學(xué)按計(jì)劃護(hù)理理論考核9095護(hù)理操作考核9095臨床護(hù)士工作能力考核8090按計(jì)劃考核 2.病區(qū)每周抽查與月考核相結(jié)合，每月5日前將質(zhì)控相關(guān)材料交與護(hù)理部審核查閱；各分管責(zé)任組按計(jì)劃要求每季度覆蓋檢查。3.護(hù)理部承擔(dān)每月對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的目標(biāo)管理考核。科室護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃目標(biāo)：為貫徹落實(shí)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018議，對(duì)當(dāng)月質(zhì)控存在的所有問題進(jìn)行討論、分析，提出整改措施并進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。檢查方法：1.病區(qū)質(zhì)量管理小組成員在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下，運(yùn)用全面質(zhì)量管理理論（TQM）和護(hù)理質(zhì)量品質(zhì)管理圈(QCC)的方法，倡導(dǎo)全員參與。2.關(guān)注工作細(xì)節(jié)，優(yōu)化工作流程，提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.護(hù)理質(zhì)量管理小組每周對(duì)單元內(nèi)的檢查項(xiàng)目進(jìn)行自查，每月全面覆蓋所有檢查項(xiàng)目一次，并將自查結(jié)果按要求記錄在表單上。4.護(hù)士長(zhǎng)不定期跟班檢查護(hù)理質(zhì)量，于晨會(huì)反饋，責(zé)任到人。反饋方法：1.現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題，反饋給責(zé)任護(hù)士，對(duì)能夠立即整改的問題即刻整改并跟蹤反饋。2.月底質(zhì)控會(huì)議上反饋存在的問題，限期整改，并追蹤評(píng)價(jià)。3.每天早會(huì)或護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋存在的問題，限期追溯。4.利用圖片方式反饋。5.利用微信群反饋，使大家及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改?？剖覍？菩〗M成員：危重癥專科護(hù)理小組：戴娟、王瑋骨科?？谱o(hù)理小組：邵圣楠護(hù)理教學(xué)小組：王瑋 XXXXXX醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)分析圖（1-12月份）得分100得分100999998989797969695959494939392分級(jí)護(hù)理92病區(qū)管理9191909089輸血護(hù)理89急救技術(shù)、儀器設(shè)備管理8888878786×護(hù)理文件86×感控管理858584848383828281818080123456789101112月份123456789101112月份得分得分100100999998989797969695959494939392929191909089898888878786 86 ×85 8584 8483 △管道護(hù)理 8382 8281 8180 801 2 3 4 5 6 7 8 9101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 備注：如質(zhì)量指標(biāo)得分低于合格分時(shí)，請(qǐng)用紅筆在得分處標(biāo)記。滿意度%10099989796959493

XXXX醫(yī)院護(hù)理滿意度指標(biāo)分析圖（1-12月份）92 科室滿意度919089 護(hù)理部滿意度8887868584838281801 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12備注：如滿意度合格率低于90%時(shí)，請(qǐng)用紅筆在得分處標(biāo)記。2020年1月制定2020年1月制定2023年5月第3次修訂序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源目標(biāo)值備注1住院患者跌倒發(fā)生率（‰）結(jié)果指標(biāo)所有住院患者1.住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴外傷，所有無幫助及有幫助的至墊子（地面）上；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.4.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。住院患者不良事件上報(bào)≤0.1‰(我院)；國家發(fā)生率0.0.08‰；國家中位數(shù)0.6‰(0.03‰，0.11‰）每月/護(hù)理部2住院患者跌倒傷害占比（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院患者1.輕度（嚴(yán)重程度1級(jí)）指住院患者跌倒導(dǎo)致青腫、擦傷、清潔、肢體抬高、局部用藥等；2.中度（嚴(yán)重程度2級(jí)）指住院患者跌倒導(dǎo)致肌肉或關(guān)節(jié)損傷，需要縫合、使用皮膚膠、夾板固定等；3.重度（嚴(yán)重程度3級(jí)）指住院患者跌倒導(dǎo)致骨折、神經(jīng)或內(nèi)部損傷，需要手術(shù)、石膏、牽引等；4.死亡指住院患者因跌倒受傷而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死；5.排除：無傷害的跌倒；住院患者不良事件上報(bào)系統(tǒng)國家跌倒傷害占比61.58%；中位數(shù)66.67%（50%，83.33%）每月/護(hù)理部序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源目標(biāo)值備注3住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院24小時(shí)后）1.位于骨隆突處、醫(yī)療或者其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷；NPUAP2016壓力性損傷專家共識(shí)；EPUAP/NPUAP/PPPIA預(yù)防和治療；4.《美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)壓力性損傷指南（2016版）》；5.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。住院患者2不良事件上報(bào)系統(tǒng)≤1%(我院)；國家發(fā)生率0.03%；國家中位數(shù)0.01%(0.00%，0.04%）每月/護(hù)理部4氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率（‰）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有置氣管導(dǎo)管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導(dǎo)管；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。氣管導(dǎo)管不良事件上報(bào)系統(tǒng)國家發(fā)生率0.36‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.51‰）每月/護(hù)理部5經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率（‰）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有經(jīng)口、經(jīng)鼻置胃腸管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導(dǎo)管；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。經(jīng)口、經(jīng)鼻不良事件上報(bào)系統(tǒng)國家發(fā)生率0.96‰；國家中位數(shù)0.70‰(0.07‰，1.93‰）每月/護(hù)理部序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源目標(biāo)值備注6導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率（‰）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有留置尿管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非導(dǎo)尿管非不良事件上報(bào)系統(tǒng)國家發(fā)生率0.32‰；國家中位數(shù)0.19‰(0.00‰，0.46‰）每月/護(hù)理部診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導(dǎo)管；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。7中心靜脈導(dǎo)結(jié)果指標(biāo)住院期間1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非CVC非計(jì)劃不良事件國家發(fā)生率0.30‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，(0.00‰，(0.00‰，，0.46‰）每月/診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：所有留置管（CVC）中心靜脈非計(jì)劃拔管導(dǎo)管需要提前拔除的導(dǎo)管；上報(bào)系統(tǒng)，0.56‰）護(hù)理部率（‰）2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;患者3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。8經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）非計(jì)劃拔管率（‰）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非PICC非計(jì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)國家發(fā)生率0.11‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.13‰）0.00‰二級(jí)醫(yī)院。0.13‰三級(jí)醫(yī)院每月/護(hù)理部診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：需要提前拔除的導(dǎo)管；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源目標(biāo)值備注9導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有留置尿管的患者1.患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;4.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。導(dǎo)尿管相院感系統(tǒng)國家發(fā)生率0.55‰；國家中位數(shù)0.08‰(0.00‰，0.62‰）每月/護(hù)理部10中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有留置中心靜脈導(dǎo)管患者1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（\hCLABSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；3.《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(WS/T433-2013)。4.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;5.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。中心靜脈院感系統(tǒng)國家發(fā)生率0.23‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.19‰）每月/護(hù)理部序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源目標(biāo)值備注11經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（\hCLABSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；3.《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(WS/T433-2013)。4.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;5.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。經(jīng)外周置院感系統(tǒng)國家發(fā)生率0.03‰；國家中位數(shù)0.00‰(0.00‰，0.00‰）每月/護(hù)理部12呼吸機(jī)相關(guān)結(jié)果指標(biāo)住院期間所有有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者1.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。呼吸機(jī)院感系統(tǒng)國家發(fā)生率3.87‰；國家中位數(shù)0.46‰(0.00‰，4.18‰）每月/護(hù)理部序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源目標(biāo)值備注13出院患者使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)比例（%）結(jié)果指標(biāo)所有出院患者1.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護(hù)理工作中，通過刺激特定部位，以調(diào)和氣血、激發(fā)相應(yīng)器官的功能來扶正祛邪，護(hù)病防病的具有獨(dú)特療效的護(hù)理技能操作；2.包括刮痧、針刺法、灸法、拔罐、耳穴貼壓、穴位貼敷、中藥泡洗、中藥濕熱敷、中藥涂藥、中藥離子導(dǎo)入等；3.《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》；4.《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》；5.《實(shí)用中醫(yī)護(hù)理學(xué)》；6.《江蘇省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督查標(biāo)準(zhǔn)》出院患手工登記數(shù)據(jù)95%每月/護(hù)理部14按適應(yīng)癥實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)比例（%）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的患者1.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，按適應(yīng)手工登記數(shù)據(jù)90%每月/護(hù)理部以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護(hù)理工作中，通過刺激特定部位，以調(diào)和氣血、激發(fā)相應(yīng)器官的功能來扶正祛邪，護(hù)病防病的具有獨(dú)特療效的護(hù)理技能操作；2.包括刮痧、針刺法、灸法、拔罐、耳穴貼壓、穴位貼敷、中藥泡洗、中藥濕熱敷、中藥涂藥、中藥離子導(dǎo)入等；3.《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》；4.《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》；5.《實(shí)用中醫(yī)護(hù)理學(xué)》；6.《江蘇省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督查標(biāo)準(zhǔn)》序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式數(shù)據(jù)來源備注15中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)皮膚非熱力性損傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)住院期間所有使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的患者1.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作產(chǎn)生的剪切力、摩擦力和或鈍力造成的傷口，皮層分離。如因刮痧、走罐等操作暴力引起皮膚組織缺損或皮層分分類方法皮膚撕脫傷分類：1類類全部皮瓣缺失）2.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作不規(guī)范，導(dǎo)致局部皮膚過度腫脹和受壓過久，引起張力性水泡，如留罐時(shí)間過久，引起張力性水泡。3.《江蘇省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督查標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)護(hù)手工登記數(shù)據(jù)每月/護(hù)理部16中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)燙傷結(jié)果指標(biāo)住院期間所有使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的患者1.身體接觸了由中醫(yī)護(hù)理技術(shù)產(chǎn)生的高溫，從中醫(yī)護(hù)手工登記數(shù)據(jù)每月/護(hù)理部而引起的組織損傷。如中藥熏洗、艾灸等引起的皮膚Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度燙傷。局部紅腫明顯、疼痛劇烈，有大小不一的水含淡黃色澄清液體，水皰皮剝脫后創(chuàng)面紅潤、潮濕；深Ⅱ度：可有小潤，痛覺遲鈍；Ⅲ度：全皮層燒傷，甚至到達(dá)皮皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。3.《江蘇省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督查標(biāo)準(zhǔn)》2023年1月制定重癥醫(yī)學(xué)科（2023年1月制定序號(hào)指標(biāo)名稱選擇對(duì)象判斷及依據(jù)計(jì)算公式目標(biāo)值結(jié)果統(tǒng)計(jì)6月12月1呼吸機(jī)相關(guān)住院期間所有有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者1.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。4.《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》。呼吸機(jī)≤2%2氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率（‰）住院期間所有置氣管導(dǎo)管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括：①患者自行拔除的導(dǎo)管；②各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫；③引導(dǎo)管質(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管；④發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染需要提前拔除的導(dǎo)管；2.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;3.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。4.《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》。氣管導(dǎo)管≤2%3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）住院期間所有留置尿管的患者1.患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.《.醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》(2021版)和《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》;4.《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》。5.《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》。導(dǎo)尿管相≤2%分級(jí)護(hù)理

XXXX醫(yī)院20209年1月制定2023年5月第3次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求（10分）?？铺厣旨?jí)護(hù)理內(nèi)容。無?？品旨?jí)護(hù)理制度1護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容掌握不全12.護(hù)理級(jí)別與患者病情、生活自理能力相符，并及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。護(hù)理級(jí)別與患者病情等不相符2護(hù)理級(jí)別未及時(shí)調(diào)整23.根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別合理安排相應(yīng)能級(jí)的責(zé)任護(hù)士。責(zé)任護(hù)士能級(jí)不對(duì)應(yīng)24.科室對(duì)《分級(jí)護(hù)理》落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄?？剖摇斗旨?jí)護(hù)理》檢查不及時(shí)1檢查記錄不完整1分級(jí)護(hù)理實(shí)施要求入院護(hù)理（10分）看病人。責(zé)任護(hù)士未按要求迎接患者12.為特殊患者（如殘疾患者、行動(dòng)不便、無近親屬陪護(hù)等）提供多種服務(wù)及便民措施。未提供方便服務(wù)或措施13.根據(jù)病情，安置合適體位。體位與病情不符2合醫(yī)生及時(shí)處理。入院評(píng)估不能體現(xiàn)?？苾?nèi)涵1醫(yī)囑執(zhí)行不正確，健康教育缺少針對(duì)性15.介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫系統(tǒng)使用方法及病區(qū)規(guī)章制度（探陪、作息、安全）等。未介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)規(guī)章制度26.患者床頭牌上床號(hào)、姓名、護(hù)理級(jí)別與一覽表、醫(yī)囑相符，有統(tǒng)一的各種護(hù)理標(biāo)識(shí)。床頭牌信息與一覽表、醫(yī)囑不符1護(hù)理標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一、缺失1病情評(píng)估（10分）1.護(hù)士長(zhǎng)：知曉當(dāng)日護(hù)士在崗人數(shù)、患者總數(shù)、一級(jí)護(hù)理及特殊檢查/治療患者等；掌握新入院、危重/手術(shù)患者醫(yī)療診斷、陽性體征、主要治療、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。不知曉當(dāng)日病區(qū)護(hù)士、患者相關(guān)情況1未掌握重點(diǎn)病人病情1未掌握當(dāng)日護(hù)理患者的總數(shù)、護(hù)理級(jí)別及患者九知道2未按需、動(dòng)態(tài)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估或評(píng)估不準(zhǔn)確1未采取針對(duì)性護(hù)理措施1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分級(jí)護(hù)理實(shí)施要求對(duì)患者現(xiàn)存護(hù)理問題掌握不全1護(hù)理措施未及時(shí)落實(shí)15.做好病情觀察、心理護(hù)理及健康宣教并記錄。未按要求做好病情觀察等1相關(guān)護(hù)理記錄不及時(shí)1病情觀察（10分）按照分級(jí)護(hù)理的要求觀察病情、患者護(hù)理級(jí)別需與患者病情及或自理能力動(dòng)態(tài)變化相符，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理，做好記錄，嚴(yán)格交接班。1.按規(guī)范實(shí)施床邊交接班流程。交接班流程不規(guī)范22.按分級(jí)護(hù)理要求巡視病房，觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。未按要求巡視病房2病情觀察不到位，未按要求監(jiān)測(cè)生命體征2無護(hù)理并發(fā)癥。未按要求完成各項(xiàng)治療、護(hù)理2護(hù)理措施實(shí)施不當(dāng)，心理疏導(dǎo)未落實(shí)，發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥2基礎(chǔ)護(hù)理（15分）按分級(jí)護(hù)理要求，做好基礎(chǔ)護(hù)理：1.晨晚間護(hù)理到位，保持病室環(huán)境及床單元清潔、整齊、無碎屑、無血跡。未按要求做好晨晚間護(hù)理32.床頭各種標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，與實(shí)際相符。床頭標(biāo)識(shí)不規(guī)范1床頭標(biāo)識(shí)與實(shí)際不符1三短六潔不到位24.飲食牌與醫(yī)囑相符，對(duì)非禁食患者按需協(xié)助進(jìn)食/水、護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者進(jìn)餐情況，關(guān)注患者營養(yǎng)狀況，做好飲食指導(dǎo)。飲食牌與醫(yī)囑不符1未做好飲食指導(dǎo)15.保證患者安全，注意隱私保護(hù)。安全防范措施落實(shí)不到位1未保護(hù)患者安全、隱私16.患者臥位舒適，肢體處于功能體位并符合病情需要，協(xié)助患者有效咳嗽、床上移動(dòng)。肢體未處于功能位1未協(xié)助患者翻身、拍背17.了解患者排泄情況，必要時(shí)協(xié)助患者如廁，排泄異常采取有效措施并記錄。對(duì)患者排泄情況不了解1對(duì)排泄異?；颊呶床扇∮行Т胧?治療檢查落實(shí)（15分）正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格三查八對(duì)及無菌操作，規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作流程：1.根據(jù)患者病情及藥物說明書遵醫(yī)囑正確用藥，保證患者用藥安全。未遵醫(yī)囑正確用藥2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分級(jí)護(hù)理實(shí)施要求未保證用藥安全22.按靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及靜脈治療要求規(guī)范執(zhí)行靜脈治療，同時(shí)做好CVC/PICC及靜脈留置針等護(hù)理。未按規(guī)范執(zhí)行靜脈治療2未做好靜脈通路護(hù)理23.告知患者/家屬各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)等相關(guān)事項(xiàng)，并發(fā)放溫馨提示牌，規(guī)范落實(shí)。未告知檢查、檢驗(yàn)相關(guān)注意事項(xiàng)3未發(fā)放溫馨提示牌14.按中醫(yī)護(hù)理要求及中醫(yī)操作技能規(guī)范，實(shí)施特色中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。未按規(guī)范實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)3預(yù)防并發(fā)癥（10分）1.護(hù)士掌握各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（壓力性損傷、跌倒/墜床、誤吸、導(dǎo)管滑脫、深靜脈血報(bào)。護(hù)士未掌握各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0.5高?；颊邿o相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)1未及時(shí)按規(guī)范上報(bào)、處理0.52.做好皮膚管理，保持清潔，防止壓力性損傷的發(fā)生。未做好皮膚管理2評(píng)估及護(hù)理，防止非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生。未做好導(dǎo)管安全評(píng)估1導(dǎo)管護(hù)理不規(guī)范14.按需使用床欄防止墜床、跌倒等意外發(fā)生。未按需使用床欄15.對(duì)約束患者做好評(píng)估、溝通，護(hù)理措施及記錄規(guī)范。未做好評(píng)估、溝通0.5護(hù)理措施、記錄不規(guī)范0.5實(shí)到位。未做好圍手術(shù)期、高?；颊咦o(hù)理1并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)不到位1專科護(hù)理（10分）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施專科中西醫(yī)護(hù)理常規(guī)（危重患者護(hù)理常規(guī)）1.有?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。無專科護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)22.按要求檢查記錄全面。未按要求檢查4記錄不及時(shí)13.針對(duì)專科特色，積極開展敏感性指標(biāo)監(jiān)測(cè)。未開展?？泼舾兄笜?biāo)監(jiān)測(cè)3健康宣教（5分）1.提供有?？铺厣闹形麽t(yī)健康指導(dǎo)。未提供?？铺厣慕】抵笇?dǎo)22.病區(qū)有教育處方，患者/家屬知曉相關(guān)康復(fù)知識(shí)與技能。病區(qū)無健康教育處方1患者/家屬不知曉康復(fù)相關(guān)知識(shí)13.結(jié)合患者實(shí)際，做好心理護(hù)理。未做好心理護(hù)理1轉(zhuǎn)科/出院護(hù)理（5分）1.做好出院評(píng)估，告知患者/家屬出院手續(xù)辦理程序。未做好出院評(píng)估；未告知出院手續(xù)辦理程；序12.患者/家屬知曉出院后的護(hù)理康復(fù)知識(shí)。未做好出院指導(dǎo)13.協(xié)助患者整理物品。未協(xié)助患者整理物品14.做好床單元的終末處理。未做好床單元終末處理2QC XXXX醫(yī)院209209年1月制定2023年5月第3次修訂209年1月制定2023年5月第3次修訂輸血護(hù)理項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求（20分）護(hù)士安全輸血制度掌握不全1護(hù)士輸血查對(duì)制度掌握不全1護(hù)士輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握不全1護(hù)士輸血流程掌握不全1護(hù)士輸血器的使用及流程掌握不全1輸血操作未按要求落實(shí)22.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。23.臨床發(fā)生輸錯(cuò)血型現(xiàn)象，在質(zhì)控評(píng)優(yōu)中一票否決。未按要求執(zhí)行質(zhì)控評(píng)優(yōu)一票否決制14.熟悉各成分血的分類及使用注意事項(xiàng)、輸血適應(yīng)癥、目的和輸血指征。不熟悉各成分血的分類及使用注意事項(xiàng)25.了解全血及成分血概念、臨床上常見的成分輸血、不同的血液品種保存溫度和保存期。不了解輸血相關(guān)概念2對(duì)不同血液制品保存溫度及保質(zhì)期不了解26.臨床輸血記錄本記錄規(guī)范。臨床輸血記錄本記錄不規(guī)范27.及時(shí)分析輸血反應(yīng)發(fā)生情況，輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)逐年下降。未及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析輸血反應(yīng)發(fā)生1輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)未逐年下降1用血過程管理（30分）采血1.用血前了解患者有無輸血史、有無輸血反應(yīng)，輸血指征，患者體溫情況，查看輸血前九項(xiàng)、血型結(jié)果。用血前對(duì)患者相關(guān)情況未及時(shí)了解22.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，雙人核對(duì)患者信息，攜輸血申請(qǐng)單、采血條形碼試管至患者床邊雙向核對(duì)無誤后采血。采血時(shí)未執(zhí)行雙人核對(duì)、查對(duì)制度23.一次只為一名患者采血，原則上不得從輸液的靜脈中采血。采血途徑不正確2未按要求進(jìn)行采血2送血血標(biāo)本獨(dú)立存放，由醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT人員攜帶輸血申請(qǐng)單、血標(biāo)本及時(shí)至輸血科，核對(duì)交接后雙方簽名。血標(biāo)本未按要求存放2送血人員不規(guī)范2未核對(duì)、交接、簽名3項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分取血取血單至輸血科取血，與輸血科人員核對(duì)，嚴(yán)格三查八對(duì)（發(fā)血單、血袋及其標(biāo)簽）床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血制品名稱、血量、血袋號(hào)、配血試驗(yàn)結(jié)果；查血液質(zhì)量、采集日期、有效期、有無溶血、凝血及變質(zhì)、血袋封口是否完整，無誤后雙方簽名記錄日期、時(shí)間。取血前未測(cè)患者體溫2取血時(shí)未選擇正確容器2未雙方查對(duì)、簽名2未三查八對(duì)2未檢查血液質(zhì)量、效期等相關(guān)內(nèi)容22.取血后立即返回病房，途中避免碰撞、震蕩。取血途中發(fā)生碰撞、振蕩23.取回的血液按要求盡快輸注，不可自行保存、不可退回。未按要求及時(shí)輸注3輸血過程管理（40分）輸血前血制品質(zhì)量進(jìn)行雙人核對(duì)并簽名確認(rèn)。輸血前未規(guī)范三查八對(duì)、簽名2交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，患者或家屬確認(rèn)無誤。未按規(guī)范流程執(zhí)行23.嚴(yán)格遵守臨床輸血操作規(guī)程，一次只為一名患者輸血。未按操作規(guī)程執(zhí)行2輸血中1.雙人再次交替核對(duì)，在巡回卡雙簽字，同時(shí)與患者或家屬進(jìn)行血型的雙向核對(duì)。輸血巡回卡未雙簽字1未與患者/家屬進(jìn)行血型雙向核對(duì)230穿刺部位選擇正確。1個(gè)單位的全血和成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完[1]。血制品取回后未及時(shí)輸入1輸血器不符合標(biāo)準(zhǔn)1未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完215-20d15有無不良反應(yīng)，根據(jù)病情、年齡、輸注血制品的成份調(diào)節(jié)滴速，兒童酌減，護(hù)理記錄單及時(shí)記錄。未按要求沖管2血制品滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)2未按時(shí)觀察、評(píng)估患者2記錄不及時(shí)14.輸注兩人以上供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)有生理鹽水間隔；輸注多種血液成分時(shí)，按規(guī)范安排輸注順序。用于輸注全血及成份血的輸血器宜4小時(shí)更換一次[1]。未按規(guī)范沖管、安排輸注順序1未按時(shí)更換輸血器25.輸血前遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，血液內(nèi)不得加入其他藥物，輸血中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，按要求報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救，將輸血袋及輸血器送輸血科追蹤監(jiān)測(cè)，并填寫護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告單。血制品與除生理鹽水外的其他藥物混合使用2未觀察患者反應(yīng)1未按規(guī)范處理輸血反應(yīng)2項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分輸血后1.輸注血制品結(jié)束，再輸注生理鹽水至輸血器內(nèi)無血液，觀察有無不良反應(yīng)。輸血結(jié)束未再次沖管1輸血結(jié)束未觀察有無不良反應(yīng)22.檢查穿刺部位有無血腫或滲血。穿刺部位有血腫、滲血23.取血單貼在病歷上保存。未規(guī)范粘貼發(fā)血單14輸注結(jié)束時(shí)及結(jié)束后4小時(shí)，觀察反應(yīng)，評(píng)估患者生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單。未按時(shí)評(píng)估、觀察患者2護(hù)理記錄不及時(shí)25.輸血完畢，保留血袋、輸血器24小時(shí)，送輸血科集中處理。血袋、輸血器未按要求處置2輸血反應(yīng)管理（10分）及改進(jìn)措施，資料完整，妥善保存。未掌握相關(guān)理論知識(shí)1未主動(dòng)上報(bào)輸血反應(yīng)12.各護(hù)理單元每年進(jìn)行輸血反應(yīng)情景案例演示至少一次，有記錄。無應(yīng)急預(yù)案演練、記錄33.發(fā)生輸血反應(yīng)后，輸血器隨同血袋立即送輸血科，護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄“發(fā)生時(shí)間、癥狀體征整改措施，動(dòng)態(tài)跟蹤反饋患者情況。不規(guī)范24.對(duì)輸血反應(yīng)原因分析后修訂的工作制度及流程組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有督查、記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。修訂制度、流程未培訓(xùn)3QC 209209年1月制定2023年5月第3次修訂209年12月制定2023年5月第3次修訂臨床護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件住院號(hào)：得分：住院號(hào)：得分：住院號(hào)：得分：住院號(hào)：得分：住院號(hào)：得分：項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分體溫單（25分）1.按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第2版書寫要求執(zhí)行。未按規(guī)范書寫要求執(zhí)行12.楣欄齊全，日期、時(shí)間錄入規(guī)范。楣欄信息錄入不全、不規(guī)范23.入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)等時(shí)間、要求錄入正確，精確到分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫。入、出院等時(shí)間錄入不正確34.根據(jù)醫(yī)囑及病情正確錄入相關(guān)項(xiàng)目：血壓、出入量、大便、尿量、體重、身高、皮試、引流量等。血壓、出入量等信息未按要求填寫，漏填25.患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未能測(cè)量體溫，要在體溫單34-35℃之間上體現(xiàn)，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連；有糾紛及特殊情況患者在離院期間，體溫單及護(hù)理記錄單上據(jù)實(shí)記錄。未能測(cè)體溫者，體溫單未體現(xiàn)1患者離院期間，體溫單、護(hù)理記錄單未據(jù)實(shí)記錄1況在護(hù)理記錄單中體現(xiàn)。同一張?bào)w溫單上使用多種體溫標(biāo)識(shí)方式1降溫后的體溫繪制不正確17.體溫、脈搏測(cè)量記錄頻次，一般患者12次/日×3天，體溫＞39℃1次/4h，38.9-38.0℃4次/日，37.9-37.5℃3次/日至正常。體溫、脈搏測(cè)量記錄頻次不正確2血壓記錄不正確2下肢血壓未標(biāo)注19.呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行。脈搏以紅點(diǎn)表示，心率以紅圈表示，使用心表示。脈搏、心率、呼吸錄入標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤1錄入標(biāo)識(shí)與實(shí)際不符1入院體重未測(cè)或未錄入1暫不能測(cè)體重者，體重欄未錄入或錄入不正確1皮試結(jié)果未錄入1錄入不正確112.滿頁及時(shí)打??；歸檔的體溫單打印規(guī)范；頁數(shù)齊全，字跡打印清楚，無破損。滿頁打印不及時(shí)1歸檔體溫單打印不規(guī)范1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分醫(yī)囑單（15分）1.按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第2版書寫要求執(zhí)行。未按規(guī)范書寫要求執(zhí)行12.楣欄齊全，日期、時(shí)間錄入規(guī)范。楣欄信息錄入不全、不規(guī)范23.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，每條醫(yī)囑準(zhǔn)確錄入執(zhí)行時(shí)間并有執(zhí)行護(hù)士簽名。未錄入執(zhí)行時(shí)間1執(zhí)行護(hù)士未簽名14.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24分鐘?！癝t”醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不正確15.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。prn醫(yī)囑執(zhí)行后未在臨時(shí)醫(yī)囑上記錄1sos醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)效錯(cuò)誤16.搶救補(bǔ)錄醫(yī)囑需注明實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。搶救補(bǔ)錄醫(yī)囑未注明實(shí)際執(zhí)行時(shí)間17.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名記錄者姓名一致。執(zhí)行者與記錄者姓名不一致1時(shí)間，并簽名。醫(yī)囑核對(duì)、執(zhí)行時(shí)間、日期、簽名錄入不規(guī)范29.轉(zhuǎn)出病人醫(yī)囑由原科室規(guī)范完善，不得留有空白。病人轉(zhuǎn)出后醫(yī)囑有空白項(xiàng)110.頁碼齊全，無缺頁、破損。頁碼不齊全1有缺頁、破損1護(hù)理記錄單（60分）管理要求1.按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第2版書寫要求執(zhí)行，按頁碼順序擺放正確。未按規(guī)范書寫要求執(zhí)行12.出院時(shí)及時(shí)打印，頁數(shù)齊全無遺失，妥善保管。打印不及時(shí)1頁碼不齊全13.病人到特殊科室行檢查、治療、手術(shù)，遇有緊急、意外事件等特殊情況，護(hù)士按要求及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理記錄并做好交接。未按要求進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理記錄及交接1書寫要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；楣欄齊全；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；表述正確；語句通順；標(biāo)點(diǎn)正確；頁面整潔、排列順序正確。楣欄錄入不全、不規(guī)范1記錄表述不規(guī)范1排列順序錯(cuò)誤12.記錄中不允許有拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。有拷貝錯(cuò)誤現(xiàn)象13.書寫的護(hù)士必須為注冊(cè)護(hù)士，護(hù)理記錄有護(hù)士簽名。非注冊(cè)護(hù)士書寫0.5無簽名0.54.病人轉(zhuǎn)科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)審閱；歸檔病歷首頁責(zé)任護(hù)士與質(zhì)控護(hù)士及時(shí)檢查并簽名。轉(zhuǎn)科病人護(hù)士長(zhǎng)審閱不及時(shí)1歸檔病歷首頁責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士檢查簽名不及時(shí)15.護(hù)理記錄修改按規(guī)范要求進(jìn)行。護(hù)理記錄修改未按要求進(jìn)行1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分6.記錄頻次：新入院、手術(shù)當(dāng)天必須記錄，病情變化隨時(shí)記錄，病情危、重患者每班至少記錄一次。記錄頻次不正確2記錄內(nèi)容首次記錄完成不及時(shí)111生命體征記錄不及時(shí)11既往史、過敏史未記錄1111患者護(hù)理級(jí)別、臥位記錄不及時(shí)、不正確1112.轉(zhuǎn)入病人首次記錄內(nèi)容，應(yīng)寫明轉(zhuǎn)入原因及轉(zhuǎn)入方式，轉(zhuǎn)入的主癥。轉(zhuǎn)入病人未記錄轉(zhuǎn)入原因、方式及主癥2轉(zhuǎn)出病人護(hù)理文件未規(guī)范完善，體溫單、醫(yī)護(hù)記錄不一致14.過程記錄：的效果評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄單未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化1做到互補(bǔ)統(tǒng)一。記錄與醫(yī)囑時(shí)間、體溫單內(nèi)容不一致1重點(diǎn)患者未按護(hù)理常規(guī)、病程要求觀察記錄2特殊治療等情況未按要求記錄14輸血記錄不規(guī)范2對(duì)住院期間私自離院患者未按要求進(jìn)行告11未如實(shí)記錄護(hù)理不良事件發(fā)生、處理經(jīng)過2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分⑥死亡記錄不規(guī)范2222未告知手術(shù)目的及相關(guān)注意事項(xiàng)2115.體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色：1）首次記錄根據(jù)病情和辨證體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色，并給予相應(yīng)的辨證施護(hù)措施。首次記錄未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色1辨證施護(hù)措施未落實(shí)1未體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵2實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案記錄未體現(xiàn)24）出院如帶有管道、高危評(píng)分或非正常出院等需詳細(xì)記錄，提供具有針對(duì)性指導(dǎo)。未記錄1未提供針對(duì)性出院指導(dǎo)1QC 病區(qū)管理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年1月制定2023年5月第3次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理1.依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)等，健全并定期修訂護(hù)理管理、工作制度、常規(guī)和操作規(guī)未依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)更新2程等，并有培訓(xùn)記錄及落實(shí)。未按要求培訓(xùn)、落實(shí)32護(hù)理人員上班手機(jī)未靜音1要求（10分）患者陪檢及標(biāo)本送檢未按要求落實(shí)2醫(yī)用冰箱溫度適宜、整潔，藥品、物品分類規(guī)范放置，標(biāo)識(shí)清晰，無私人物品。冰箱管理不規(guī)范2病區(qū)1.病區(qū)環(huán)境整潔、安全、舒適，布局合理，管理有序，無隨意張貼等。病區(qū)環(huán)境管理不規(guī)范22.病區(qū)落實(shí)探視陪護(hù)制度，減少探視人員。探、陪人員管理落實(shí)不到位33.病區(qū)各室（病室、護(hù)士站、治療室、換藥室、值班室、庫房、處置間、配餐間、洗漱間、辦公、治療區(qū)物品擺放雜亂，標(biāo)識(shí)不清晰、規(guī)范3衛(wèi)生間等）內(nèi)物品標(biāo)識(shí)清晰、整潔、陳設(shè)規(guī)范，物品擺放有序。病人活動(dòng)區(qū)標(biāo)識(shí)不清，安全防范措施缺失44.多功能護(hù)理車、移動(dòng)治療車清潔，物品擺放合理整齊，標(biāo)識(shí)清晰，用后及時(shí)處理歸位。有污跡，物品標(biāo)識(shí)不清、擺放不合理2用后未及時(shí)歸位處理2環(huán)境5.患者床頭牌信息齊全、準(zhǔn)確，新入院患者及時(shí)放置、出院及時(shí)撤掉床頭卡及相關(guān)內(nèi)容。床頭牌信息不全、不正確4（30分）入、出院未及時(shí)更新床頭牌信息4輸液架懸掛雜物、未及時(shí)歸位1點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)清楚，處于備用狀態(tài)。輪椅、平車未定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)不清17.消防安全通道、電梯口、樓梯保持暢通、無雜物堆放。消防安全通道有雜物，未保持暢通28.地面無積水，配餐間、衛(wèi)生間清潔無異味，有防滑安全標(biāo)識(shí)及防滑措施。地面積水，安全防范標(biāo)識(shí)、措施不到位2病區(qū)1.病房溫控系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)等性能良好。溫控系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)性能不好32.床單元性能完好，被、褥等清潔，同房間病床款式一致，搖床柄及時(shí)歸位。隔簾、窗簾干床單元衛(wèi)生、性能不佳，搖床柄未及時(shí)歸位2隔簾、窗簾有污跡、破損，未定期清洗2凈，定期清洗、無破損、掛鉤無脫落；病室內(nèi)墻體清潔，滿足病人需求。病室內(nèi)墻體有污跡、掛鉤有脫落23.衛(wèi)生間淋浴管冷、熱水標(biāo)識(shí)清晰；微波爐清潔；開水器性能完好、安全，有防燙標(biāo)識(shí)。衛(wèi)生間冷、熱水標(biāo)識(shí)不清2設(shè)施微波爐有污跡2（20分）開水器性能不好，無安全防燙標(biāo)識(shí)24.做好“陪護(hù)床”管理；禁止患者自帶電飯煲等電器；病房設(shè)備帶完好，并安全規(guī)范使用。“陪護(hù)床”管理不到位2有患者自帶電器現(xiàn)象1設(shè)備帶使用不規(guī)范2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分物資管理（10分）1.物資管理規(guī)范，按要求申領(lǐng)；病房床單元、家具、醫(yī)療器械等每月清點(diǎn)一次并記錄。管理不規(guī)范，未按要求申領(lǐng)1固定資產(chǎn)未按時(shí)清點(diǎn)記錄22.庫房物品分類定位放置，按需備物，無積壓。物品效期管理符合規(guī)范，每月檢查一次并記錄。庫房未按需備物、分類定點(diǎn)放置1物品效期管理不規(guī)范，未按時(shí)檢查記錄23.病區(qū)按規(guī)定備中醫(yī)操作治療盤，用物齊全、效期內(nèi)，定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)清晰。未配備中醫(yī)操作治療盤3用物準(zhǔn)備不齊、不規(guī)范，未定點(diǎn)放置1責(zé)任制1.科室制定并落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案、績(jī)效分配方案，有保障措施和激勵(lì)機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)士未制定相關(guān)方案，無保障措施和激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)2不到位優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵掌握不全1優(yōu)質(zhì)護(hù)理目的掌握不全1知曉開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵、目的、意義及相關(guān)知識(shí)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理意義掌握不全1其他優(yōu)護(hù)相關(guān)知識(shí)掌握不全12.服務(wù)要求：①體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，實(shí)行責(zé)任分工、小組化管理（非扁平化）、彈性排班、護(hù)未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理工作模式2護(hù)士管床能級(jí)對(duì)應(yīng)等。未實(shí)行小組化管理，管床不能體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)2整體②體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵，病區(qū)提供?？铺厣慕】到逃Y料，提供便民服務(wù)措施等。未體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵2護(hù)理未提供?？铺厣慕】到逃Y料2（30分）未提供便民服務(wù)措施2③體現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)隱私；護(hù)理人員儀表整潔，舉止大方，微笑服務(wù)；病區(qū)每月召開工休未體現(xiàn)人文關(guān)懷2護(hù)理人員儀容不整2座談會(huì)，并對(duì)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)存在問題總結(jié)、整改，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。滿意度調(diào)查未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)33.患者/家屬了解疾病健康相關(guān)知識(shí)?；颊?家屬不了解疾病健康相關(guān)知識(shí)24.及時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查表，患者家屬對(duì)護(hù)理工作滿意。滿意度調(diào)查表發(fā)放不及時(shí)2患者/家屬對(duì)護(hù)理工作不滿意3QC 急救技術(shù)、儀器設(shè)備管理

XXXX醫(yī)院209209年1月制定2023年5月第3次修訂2019年12月制定2023年5月第3次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求1.各類急救儀器設(shè)備要求性能完好、定點(diǎn)放置有標(biāo)識(shí)、定人管理，保持清潔，儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄規(guī)范,每周校對(duì)各儀器（心電圖機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等）顯示時(shí)間，并記錄。急救儀器設(shè)備管理、維護(hù)不規(guī)范22.有儀器設(shè)備故障處理流程、應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士知曉常用搶救儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、注射泵、吸引器、除顫儀等）發(fā)生故障后處理。護(hù)士不知曉故障處理流程、應(yīng)急預(yù)案13.護(hù)士人人掌握各種急救儀器設(shè)備的使用，儀器報(bào)警值的設(shè)置合理，處理及時(shí)，并掌握搶救護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。護(hù)士未掌握急救儀器、設(shè)備的使用1護(hù)士不知曉搶救技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理14.所有急救儀器均有配套標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖并懸掛于機(jī)器上，方便操作使用。急救儀器上未配備、懸掛操作流程15.需通過相關(guān)部門檢測(cè)的急救儀器設(shè)備，有年檢合格標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)粘貼規(guī)范。年檢標(biāo)識(shí)過期或缺失16.科室定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核急救技能和儀器操作標(biāo)準(zhǔn)流程，確保人人熟練掌握，培訓(xùn)記錄完整?？剖椅炊ㄆ谶M(jìn)行培訓(xùn)、考核1考核不合格1搶救車1.搶救車保持清潔，表面嚴(yán)禁放置任何物品，急救器材齊全，布局合理，分布圖清晰。12.搶救車器材管理：物品齊全、性能完好、保證搶救使用。①醫(yī)用手電筒處于備用狀態(tài)；膠布、止血帶不老化；剪刀無銹跡。1②開口器應(yīng)用布膠布包裹，厚薄適宜，在有效期內(nèi)。開口器不合格1③一次性針筒數(shù)量齊全，外包裝完好，無過期，定期更換。注射器數(shù)量、效期不合格2④血壓計(jì)汞柱內(nèi)無水銀，汞槽閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，袖帶清潔，纏繞規(guī)范，計(jì)量檢測(cè)標(biāo)識(shí)在有效期內(nèi)。血壓計(jì)未按要求管理1計(jì)量檢測(cè)標(biāo)識(shí)過期或缺失1⑤一次性負(fù)壓吸引器：各管道連接正確，未見脫落。負(fù)壓吸引器管道連接不正確、脫落2⑥氧氣枕：外觀清潔，充盈狀態(tài)，接頭連接規(guī)范。氧氣枕有污跡，不充盈1⑦備用吸氧裝置在有效期內(nèi)。過期13.護(hù)士熟悉搶救車內(nèi)物品的放置，全面掌握簡(jiǎn)易呼吸器、負(fù)壓吸引器、開口器、牙墊、口咽通氣道等物品的使用方法。護(hù)士不熟悉搶救車內(nèi)物品的放置位置1未掌握搶救器材的使用方法14.搶救車內(nèi)藥品、液體按規(guī)定品規(guī)、量存放,在有效期內(nèi)，并按有效期先后順序擺放，有取用順序指示。近效期藥品有標(biāo)識(shí)。藥品、液體未按品規(guī)、量放置1未按效期順序擺放，過有效期1近效期藥品無標(biāo)識(shí)1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分5.護(hù)士全面掌握常用急救藥品的規(guī)格、用法、主要作用、禁忌癥及特殊用藥的計(jì)算換算，熟悉藥物的不良反應(yīng)。護(hù)士未掌握急救藥品的相關(guān)知識(shí)26消毒滅菌；⑥及時(shí)維修補(bǔ)充。使用封條科室，封條上注明封存日期并確保藥物在有效期內(nèi)，封存時(shí)兩名護(hù)士雙簽名，每班交接搶救車及封條完整性，每月拆封條檢查藥品情況，并與另一名護(hù)士雙簽名。管理未做到“五定一及時(shí)”2簽名不全、不及時(shí)1心電1檢合格標(biāo)識(shí)、不清潔2.監(jiān)護(hù)儀管理要求：①性能完好，各導(dǎo)線盤繞整齊，定期充放電，有蓄電池處于滿電狀態(tài)。監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線雜亂，性能、蓄電池維護(hù)不合格1②開機(jī)顯示日期、時(shí)間與當(dāng)前實(shí)際日期和時(shí)間一致。1③心電導(dǎo)聯(lián)線、血氧傳感器、電源線表面無污跡，外皮套無裂開，導(dǎo)線無斷裂。1④無創(chuàng)血壓導(dǎo)聯(lián)線外觀無污跡，袖帶清潔無破損，充氣良好。1監(jiān)護(hù)儀3.監(jiān)護(hù)儀使用狀態(tài)管理要求：①各導(dǎo)聯(lián)連接正確，各項(xiàng)參數(shù)報(bào)警設(shè)置在合理范圍，報(bào)警處于打開狀態(tài)，無故障報(bào)警或誤報(bào)警。導(dǎo)聯(lián)連接不正確，報(bào)警關(guān)閉1②使用過程中加強(qiáng)觀察，根據(jù)顯示參數(shù)及時(shí)調(diào)整報(bào)警范圍，不得擅自消除報(bào)警功能。未動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)警范圍1③消毒處理符合規(guī)范，使用中監(jiān)護(hù)儀每日用75%酒精紗布或消毒濕巾擦拭，保持清潔。未按規(guī)范進(jìn)行消毒處理1④開始使用與結(jié)束均及時(shí)記錄。開始、結(jié)束使用記錄不及時(shí)14.護(hù)士知曉本病區(qū)監(jiān)護(hù)儀有無蓄電池及待機(jī)時(shí)間的標(biāo)識(shí)，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)急狀態(tài)處理、操作及消毒處理規(guī)范。護(hù)士未掌握本病區(qū)監(jiān)護(hù)儀的使用等具體情況1簡(jiǎn)易1.外觀清潔，減壓閥處于打開狀態(tài)，各部件功能完好，塑封完好處于備用狀態(tài)，不可裸放。裸放，未處于備用狀態(tài)32.使用后呼吸囊、面罩等按照醫(yī)院消毒隔離規(guī)范或一次性用物執(zhí)行。使用后未按規(guī)范處置2呼吸器3.有使用流程，護(hù)士知曉簡(jiǎn)易呼吸氣囊的組成、熟練掌握簡(jiǎn)易呼吸器檢測(cè)與操作程序。無使用流程23氧氣1.設(shè)備帶中心供氧功能正常，無漏氣、壓力正常；停用氧氣者，設(shè)備帶上氧氣孔及時(shí)封閉。未處于備用狀態(tài)，未使用氧氣孔未及時(shí)封閉12.使用中氧氣裝置管理要求：①氧氣零感瓶中滅菌注射用水可見使用中氧氣裝置管理不規(guī)范1設(shè)備②有氧氣記錄單懸掛于床尾，記錄符合要求。無氧氣記錄單，記錄不規(guī)范1③暫停吸氧，鼻導(dǎo)管應(yīng)管理到位，用包裝袋裝好備用，記錄停止時(shí)間暫停吸氧，鼻導(dǎo)管管理不到位1未記錄停止時(shí)間1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分④吸氧、吸痰的流量表，如未使用的開口應(yīng)有防塵措施。流量表管理不到位0.54.氧氣筒管理要求：①備用氧氣筒裝于氧氣推車上，在有效期內(nèi)，定點(diǎn)放置，穩(wěn)妥固定，表面清潔，氧氣接頭有防塵措施，備用狀態(tài),在有效期內(nèi)。氧氣筒未按要求管理1氧氣筒標(biāo)識(shí)、安全防范措施落實(shí)不到位1③使用中的氧氣筒壓力表壓力低于0.5mpa，及時(shí)更換。氧氣筒壓力低于0.5mpa未及時(shí)更換15.一次性使用氧氣吸入裝置拆封后，按照說明書規(guī)定使用更換，濕化瓶身標(biāo)注有效時(shí)間，科室備有相關(guān)操作說明。一次性使用吸氧裝置未按規(guī)范使用16.護(hù)士熟練掌握吸氧操作及消毒處理規(guī)范。護(hù)士未掌握吸氧操作及消毒處理規(guī)范1吸引器1.設(shè)備帶中心吸引功能正常，無漏氣，壓力正常，中心吸引接口未使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)封閉。12.使用中吸引裝置管理要求：①吸引器表面清潔，性能完好，管道連接正確，使用負(fù)壓符合要吸引器未處于備用狀態(tài)1求。②一次性吸痰管一用一更換，不可重復(fù)使用。一次性吸痰管未按要求使用1③備用床邊吸引管一端用清潔吸痰管連接懸掛，每日更換，標(biāo)識(shí)清楚。備用床邊吸引管未按規(guī)范管理1④一次性儲(chǔ)液袋、連接管根據(jù)病情及時(shí)更換，丟棄于黃色垃圾中。一次性儲(chǔ)液袋、連接管未及時(shí)更換13.終末消毒處理符合要求。終末消毒處理不符合要求14.護(hù)士熟練掌握吸痰操作及消毒處理規(guī)范。護(hù)士未掌握吸痰操作及消毒處理規(guī)范15.備用吸引器清潔無積灰，性能良好，定時(shí)檢測(cè)并簽名。備用吸引器管理不規(guī)范1除顫儀1.除顫儀保持清潔，定點(diǎn)放置，有年檢合格標(biāo)識(shí)、專人管理，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)維修。22.性能完好，電極板平時(shí)放于卡槽內(nèi)，每次使用結(jié)束要進(jìn)行清潔擦拭，處于備用狀態(tài)，消毒處理符合消毒隔離規(guī)范要求。未處于備用狀態(tài)，消毒處理不符合規(guī)范23.定期充放電，蓄電池應(yīng)處于滿電狀態(tài)，并注明備用電池使用時(shí)間。蓄電池維護(hù)、管理不合格24.除顫儀每周進(jìn)行性能檢測(cè)，打印檢測(cè)報(bào)告并簽名。性能檢測(cè)、報(bào)告打印簽名不及時(shí)25.護(hù)士知曉本病區(qū)除顫儀操作流程和維護(hù)保養(yǎng)要求，做好除顫儀檢測(cè)、登記，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查并簽名。護(hù)士未掌握除顫儀的使用、維護(hù)2心電圖機(jī)1.心電圖機(jī)保持清潔，定點(diǎn)放置，取用方便。有污跡、未定點(diǎn)放置12.性能完好，各導(dǎo)線盤繞整齊，導(dǎo)線表面無污跡，外皮套無裂開，吸球、肢體夾無缺損，導(dǎo)線無斷裂，打印紙安裝正確，處于備用狀態(tài)。心電圖機(jī)未處于備用狀態(tài)1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分3.開機(jī)顯示日期、時(shí)間與當(dāng)前實(shí)際日期和時(shí)間一致。開機(jī)日期、時(shí)間與實(shí)際日期、時(shí)間不一致24.定期充放電，蓄電池應(yīng)處于滿電狀態(tài)，有年檢合格標(biāo)識(shí)，有記錄。蓄電池維護(hù)、管理不合格1年檢標(biāo)識(shí)過期或缺失15.專人管理，每日檢查性能并記錄、發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)維修。未定期檢查儀器性能26.護(hù)士知曉本病區(qū)心電圖機(jī)蓄電池性能；熟悉心電圖機(jī)操作及消毒規(guī)范。1不熟悉心電圖機(jī)的操作、消毒1輸液泵微量注射泵1.輸液泵、微量注射泵備用狀態(tài)：①定點(diǎn)放置。未定點(diǎn)放置1②外觀清潔，性能完好，配件齊全，備用狀態(tài)。未處于備用狀態(tài)1③帶有蓄電池的儀器定期檢查、充電，有記錄。有蓄電池的未定期檢查、充電、記錄1④每臺(tái)有編號(hào)，有無有蓄電池的儀器的標(biāo)識(shí)。無編號(hào)0.5未粘貼有無蓄電池標(biāo)識(shí)0.52.輸液泵、微量注射泵使用狀態(tài)：①放置合理、固定穩(wěn)妥，電源線清潔整齊。放置不合理、固定不穩(wěn)1②根據(jù)儀器、藥物選擇合適的輸液器、注射器、連接管。未根據(jù)儀器、藥物選擇合適的注射器具1③根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)定各種參數(shù)并按時(shí)巡視，如泵入速度、總量、時(shí)間等。參數(shù)設(shè)定不準(zhǔn)確0.5未按時(shí)巡視0.5④使用中每日75%酒精或消毒濕巾擦拭，保持清潔。使用中的儀器未按要求每日擦拭13.病區(qū)所有輸液泵、微量注射泵有年檢合格標(biāo)識(shí)，專人管理，定期檢查儀器性能，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)維修。年檢標(biāo)識(shí)過期或缺失0.5未定期檢查儀器性能0.54.護(hù)士熟練掌握儀器的應(yīng)急狀態(tài)要求、操作及消毒處理規(guī)范。不熟悉儀器的操作、消毒規(guī)范1QC 感控管理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年1月制定2023年5月第3次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理1.嚴(yán)格執(zhí)行新冠感染乙類乙管常態(tài)化管理，按要求做好個(gè)人防護(hù)。儀表規(guī)范、著裝整潔。服裝有明顯污漬、血漬1口罩、帽子佩戴不規(guī)范1指甲不規(guī)范12.按醫(yī)院感染管理科要求做好相關(guān)培訓(xùn)。無感控相關(guān)培訓(xùn)記錄23.消毒劑規(guī)范管理，?；穼９翊娣?，容器標(biāo)簽正確、有打開時(shí)間、字跡清晰，在有效期內(nèi)。消毒劑、危化品管理不規(guī)范1要求無標(biāo)簽、無打開時(shí)間、字跡不清晰1過期24.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成，操作前后洗手。配置環(huán)境不規(guī)范15.治療室、換藥室、檢查室、中醫(yī)治療室等區(qū)域規(guī)范管理。治療室等區(qū)域管理不規(guī)范16.感控相關(guān)工作在各班工作流程中體現(xiàn)，及時(shí)記錄和簽名。工作流程無體現(xiàn)、未登記及簽名27.無菌物品過期、醫(yī)療廢物與生活垃圾混放被媒體曝光，在評(píng)優(yōu)中一票否決。現(xiàn)場(chǎng)檢查，不符合規(guī)范2手1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）），提高手衛(wèi)生依從性。未按規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，依從性不高12.有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%。無相關(guān)制度和規(guī)范2執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)1理車、重癥監(jiān)護(hù)每張床位等）。設(shè)備和設(shè)施配置不到位1衛(wèi)4.按手衛(wèi)生要求的洗手指征和消毒指征進(jìn)行衛(wèi)生洗手及衛(wèi)生手消毒；洗手方法正確（七步）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查洗手方法不正確1生提問洗手和消毒指征，回答不全15.手消毒液按規(guī)范使用，無過期，瓶身注明開啟時(shí)間、簽名，有效期內(nèi)使用。手快消無開啟時(shí)間、過期1簽名不規(guī)范16.手衛(wèi)生用品妥善保管，合理使用，按規(guī)范執(zhí)行。手衛(wèi)生用品保管不規(guī)范1無菌1.無菌物品與非無菌物品分區(qū)放置，無菌物品專柜清潔，標(biāo)識(shí)清晰。未分區(qū)放置1物品專柜不清潔，標(biāo)識(shí)不清1保管2.無菌物品按滅菌日期依次排列，按照有效期先后使用，無過期。無菌包標(biāo)識(shí)明顯，包外有化學(xué)指示膠帶，無菌物品過期3使用注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、打包者姓名。無化學(xué)指示膠帶或標(biāo)識(shí)內(nèi)容不全23.一次性無菌物品不得重復(fù)使用，集中規(guī)范定點(diǎn)存放，按要求整齊放置無過期。一次性無菌物品重復(fù)使用2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分無菌物品效期管理不規(guī)范或疊放14.常用無菌物品開啟后注明開啟時(shí)間并簽名：①無菌包：打開24小時(shí)有效。打開超過24小時(shí)1②杯鉗罐：干罐4小時(shí)有效。打開超過4小時(shí)1③無菌盤：4小時(shí)有效。鋪盤超過4小時(shí)1④無菌紗布、棉球、棉簽、無菌溶液、醫(yī)用輸液瓶口貼、靜脈輸液固定敷貼開啟后24小時(shí)有效。打開超過24小時(shí)1⑤自封口包裝的無菌物品用后及時(shí)封口，開啟后24小時(shí)有效。打開超過24小時(shí)1⑥抽出的藥液、靜脈輸入用無菌液體開啟后不超過2小時(shí)，各種無菌液體開啟后不超過24小時(shí)。藥液、液體開啟超時(shí)效1容器，每周更換2次；一次性小包裝瓶裝碘伏、酒精啟封后使用時(shí)間不超過7天。無開啟、失效時(shí)間與簽名2容器未按時(shí)更換1小包裝瓶裝碘伏、酒精啟封后使用時(shí)間超過7天1環(huán)境物體表面消毒日定期開窗通風(fēng)兩次，有記錄，必要時(shí)增加頻次?？諝庀酒魇褂貌灰?guī)范、無記錄1濾網(wǎng)未定期清洗、無記錄1病房未開窗通風(fēng)、無記錄12.物體表面：①床單元：一床一巾濕掃法。未一床一巾濕掃1②床頭柜：保持整潔，一桌一巾，每天擦拭。未一桌一巾，每天擦拭1③護(hù)士站、治療室臺(tái)面、護(hù)理車、治療車：及時(shí)濕式擦拭，保持清潔。未濕式擦拭，保持清潔1④處置間：保持清潔，柜內(nèi)每周徹底清掃，如有污染，按規(guī)范消毒處理。清掃不徹底，未規(guī)范消毒處理1⑤使用中的醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射泵等，每日用消毒濕巾擦拭，保持清潔。儀器表面不潔1儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄不規(guī)范1毒劑浸泡30分鐘后，清洗晾干。清潔、消毒方法不正確1⑦病歷夾、病歷車：保持清潔，必要時(shí)用500mg/L含氯消毒液擦拭。清潔、消毒方法不正確1⑧電視、電話、電腦、鼠標(biāo)：保持清潔，必要時(shí)用75%酒精紗布擦拭。未保持清潔0.5⑨診查床床單保持清潔，一用一更換。未保持清潔、一用一更換0.53.拖把標(biāo)識(shí)明顯，分區(qū)使用，用后清洗干凈。標(biāo)識(shí)不清0.5未分區(qū)使用0.54.終末消毒：各類物品按規(guī)范處理，床單元使用含氯消毒液500mg/L擦拭。污染被服入袋定點(diǎn)放置、清點(diǎn)。終末消毒不規(guī)范0.5污染織物處置不規(guī)范0.5項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分物品消毒1.使用后的器械去除可見污染物，密閉送消毒供應(yīng)中心集中處理。未去除可見污染物1未密閉送消12.①水銀體溫表（腋表）：一人一用一消毒，用含氯消毒液500mg/l浸泡30分鐘，冷開水沖凈，紗布擦干備用，消毒液每日更換。也可一人一表，專人專用。未一人一用一消毒1消毒液濃度不正確，未每日更換1污染用75%酒精棉球擦拭消毒。耳溫式：塑料帽未一用一換一拋棄1額溫式：消毒方法不正確1；或按照說明書規(guī)范使用。鼻導(dǎo)管未專人專用1吸氧裝置未按規(guī)范更換14.霧化物品及一次性霧化設(shè)備：按規(guī)范要求及產(chǎn)品說明書使用，保持清潔，污染時(shí)隨時(shí)更換。未按要求使用、更換15.火罐、刮痧板等中醫(yī)操作器具按要求消毒處理。未按要求消毒處理1不得重復(fù)使用。呼吸機(jī)濕化罐：保持清潔，濕化液使用滅菌注射用水，濕化液每天更換，濕化罐每周更換一次。氣囊、管路終末處置不規(guī)范1濕化罐、濕化液未按時(shí)更換17.止血帶：一人一帶，用后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干，處于備用狀態(tài)，特殊患者可使用一次性止血帶，專人專用。未一人一帶1用后未消毒1吸引瓶及時(shí)傾倒，用后預(yù)處理后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干，處于備用狀態(tài)。儲(chǔ)液袋、連接管、吸痰管未按要求更換1吸引瓶未及時(shí)傾倒，終末處理不正確19.冰袋、冰帽、冰毯等塑料橡膠類用物：一人一用一清洗，流動(dòng)水清洗、擦干；如有污染用500mg/L含氯消毒液擦拭。清洗、消毒不規(guī)范110.多重耐藥菌感染或定植患者，執(zhí)行接觸隔離，診療器械（如體溫表、血壓計(jì)、聽診器等）專人專用，保持清潔；儀器設(shè)備或物體表面用75%酒精濕巾或含氯消毒液1000mg/L浸泡30分鐘，擦拭消毒，每日三次。未執(zhí)行接觸隔離1診療器械未專人專用1儀器設(shè)備或物體表面消毒處理不規(guī)范1醫(yī)療廢物管理好醫(yī)療廢物的分類與管理。醫(yī)療廢物與生活廢物混放5標(biāo)識(shí)不明，處理交接不規(guī)范，無記錄22.診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療用品如：棉球、紗布、棉簽、輸液器、輸血器、引流裝置、敷料等；被患者血液、性廢物不得再取出。醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物的3/4時(shí)，應(yīng)有效封口。醫(yī)療廢物包裝、處置不規(guī)范3醫(yī)廢包裝3/4滿時(shí)，未及時(shí)有效封口2等，其他材質(zhì)類的銳器如一次性鑷子、一次性探針等，均應(yīng)直接放入黃色專用利器盒。利器盒及時(shí)更換廢棄的銳器未放入利器盒1利器盒3/4滿時(shí)未及時(shí)封口1項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)注啟用時(shí)間；存放量達(dá)到容器的3/4時(shí)，及時(shí)封口更換。利器盒未按要求及時(shí)更換14.未污染的醫(yī)療廢物放入黑色垃圾袋，如：輸液軟袋、塑料瓶、小藥瓶等。輸液瓶、袋等未規(guī)范處置1職業(yè)防護(hù)1.有醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并遵章執(zhí)行。無規(guī)程，未執(zhí)行22.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并遵章執(zhí)行。無規(guī)程，未執(zhí)行13.護(hù)士知曉常見多重耐藥菌的種類、隔離方式及管理要求，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則及措施，職業(yè)暴露的處理流程。訪談護(hù)士回答不全14.無雙手回套針帽、無用手移去注射器針頭、無徒手掰斷安瓿、無手持銳器隨意走動(dòng)或隨意傳遞。有違規(guī)行為1QC 20192019年1月制定203年5月第3次修訂20209年1月制定2023年5月第3次修訂藥品安全

臨床護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求1.建立健全服藥、注射、輸液操作規(guī)范和安全管理制度并及時(shí)修訂。制度不健全，未及時(shí)修訂32.對(duì)護(hù)士定期開展用藥安全知識(shí)培訓(xùn)，有考核，資料留存齊全。未定期開展培訓(xùn)、考核33.護(hù)士掌握藥品管理制度與相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)到位，定期督查。護(hù)士未掌握相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)不到位4藥品管理各類藥品定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)清晰，三班清點(diǎn)檢查，帳物相符。病區(qū)禁止囤藥和私藏藥品?；鶖?shù)未經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)2未規(guī)范管理，賬物不符2科室私藏藥品26個(gè)月藥品近效期標(biāo)記清晰。有過期、變質(zhì)現(xiàn)象5未按有效期順序擺放，無取用順序指示1近效期標(biāo)識(shí)不清、錯(cuò)誤1未原盒包裝，標(biāo)簽不清13.對(duì)易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別及使用要求。易混淆的藥品未按要求貯存、識(shí)別、使用2等。未單獨(dú)放置2無“高警示標(biāo)記”25.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的存放、使用、記錄等有相關(guān)管理規(guī)定。定點(diǎn)分開放置、標(biāo)識(shí)清楚，麻醉藥品專柜放置，雙人雙鎖管理，護(hù)理人員知曉并落實(shí)。無“毒、麻、精神”藥品相關(guān)管理規(guī)定2未定點(diǎn)分開、放置，標(biāo)識(shí)不清2麻醉藥品管理不規(guī)范2序擺放并使用。護(hù)士不知曉大液體交接流程2大液體管理不規(guī)范27.外用藥、消毒劑與其它藥品分開放置，不得混放，標(biāo)識(shí)清晰。外用藥、消毒劑標(biāo)識(shí)不清、混放28.有特殊情況下患者自備藥品管理的相關(guān)規(guī)定，并做好交接、使用記錄。護(hù)士不知曉患者使用自備藥品管理制度2無交接、使用記錄22-8℃，每日有記錄。醫(yī)用冰箱溫度控制不合理2冰箱內(nèi)藥品管理不規(guī)范2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分藥品使用范》和無菌操作原則等，給藥前詢問有無過敏史；靜脈給藥前檢查有無變質(zhì)、瓶口有無松動(dòng)、裂紋；給予多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。服藥、注射、輸液等相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)不到位2給藥前未詢問有無過敏史1未檢查大液體質(zhì)量1域放置，標(biāo)識(shí)醒目，避光藥使用避光裝置。藥物過敏標(biāo)識(shí)使用不規(guī)范2藥品標(biāo)識(shí)不清，未規(guī)范存放23.配置藥液、封管液等有開啟日期、時(shí)間及用途，標(biāo)簽清晰符合要求，無菌盤內(nèi)藥品規(guī)范放置。配置藥液等標(biāo)簽不符合要求2無菌盤內(nèi)藥品未規(guī)范放置2反應(yīng)的觀察指導(dǎo)與記錄。專科特殊用藥使用不規(guī)范2用藥反應(yīng)觀察、記錄不及時(shí)2合胰島素使用及管理規(guī)定。胰島素未專盒存放2胰島素存放、管理不規(guī)范，已開啟的未標(biāo)注起止日期2滴速，實(shí)際滴速與輸液執(zhí)行單記錄相符。實(shí)際滴速與巡回卡不符4訪談護(hù)士不知道口頭醫(yī)囑、超常規(guī)用藥執(zhí)行制度48.藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，抽查空瓶?jī)?nèi)配藥有無浪費(fèi)，配液臺(tái)面清潔、物品放置整齊?？掌?jī)?nèi)藥品殘留較多2配液臺(tái)面臟、亂2靜脈用藥使用時(shí)有非靜脈用藥標(biāo)識(shí)。暫存時(shí)未分開放置2非靜脈用藥標(biāo)識(shí)不清210.科室有新藥、?？铺厥庥盟幨褂谜f明書，護(hù)士知曉藥品作用、使用要求等。護(hù)士不知曉新藥、?？铺厥庥盟幭嚓P(guān)知識(shí)4藥物不良事件及不良反應(yīng)有分析總結(jié)，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。未上報(bào)5上報(bào)不及時(shí)2討論、分析問題不能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1護(hù)士不知曉近期上報(bào)內(nèi)容及整改措施12.護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)上報(bào)流程，對(duì)不良事件案例成因后修訂的工作制度或流程組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有督查、有記錄。無相關(guān)培訓(xùn)、督查記錄1QC 安全轉(zhuǎn)運(yùn)209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定202年5月第3次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求（10分）1.有患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程并及時(shí)修訂完善。無患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程3未及時(shí)修訂完善22.護(hù)士掌握患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程并規(guī)范落實(shí)，保證患者安全。護(hù)士患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程掌握不全2制度及流程落實(shí)不規(guī)范3實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（90分）轉(zhuǎn)運(yùn)前1.監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)患者，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)，做好病人、物品、人員準(zhǔn)備[1]。未評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)或評(píng)估不全1未根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)，做好人員、物品準(zhǔn)備12聯(lián)系相關(guān)科室（通知病房或檢查科室，詳細(xì)告知患者病情及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[2，做好接收準(zhǔn)備。未與相關(guān)科室提前溝通患者情況23.規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線，通知電梯等候。轉(zhuǎn)運(yùn)路線不合理2病人準(zhǔn)備1.向患者及家屬解釋轉(zhuǎn)運(yùn)目的及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[2]，取得理解和配合，患者或家屬簽字。不知曉轉(zhuǎn)運(yùn)目的及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)1未簽字12.確認(rèn)身份：腕帶標(biāo)識(shí)，床頭卡，清醒患者自報(bào)姓名、年齡等信息?；颊呱矸葑R(shí)別制度落實(shí)不到位2轉(zhuǎn)運(yùn)方式未確認(rèn)14.再次評(píng)估患者病情，病情許可后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。未再次評(píng)估患者病情25.妥善固定各路管道，保持各管路通暢。管道未妥善固定26.確?；颊咂つw清潔、體位合適。患者體位不合適2物品準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備準(zhǔn)備不全32.急救藥品：查看轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)急救藥品是否齊全。轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)藥品過期、不全33.轉(zhuǎn)運(yùn)物品：患者住院病歷、轉(zhuǎn)科交接單、治療藥品、生活物品等。準(zhǔn)備交接物品攜帶不全2人員準(zhǔn)備1.危重患者要求醫(yī)、護(hù)和家屬共同轉(zhuǎn)運(yùn)。未按要求轉(zhuǎn)運(yùn)12.I級(jí)護(hù)理患者要求醫(yī)、護(hù)和家屬共同轉(zhuǎn)運(yùn)。未按要求轉(zhuǎn)運(yùn)13.Ⅱ級(jí)護(hù)理患者由護(hù)士、家屬及護(hù)工轉(zhuǎn)運(yùn)。未按要求轉(zhuǎn)運(yùn)14.Ⅲ級(jí)護(hù)理患者由家屬及護(hù)工轉(zhuǎn)運(yùn)。未按要求轉(zhuǎn)運(yùn)11.危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)必須專人護(hù)送并認(rèn)真交接，危重癥護(hù)理記錄單記錄準(zhǔn)確、全面。未專人護(hù)送，交接不清2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分護(hù)理記錄單記錄不全面22.患者外出檢查或治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)評(píng)估患者主訴和生命體征，一般患者應(yīng)特別關(guān)注是否存在低血壓、高血壓、低血糖、高血糖、跌倒史、服用特殊藥物和空腹等特殊情況。護(hù)士未評(píng)估患者病情2轉(zhuǎn)運(yùn)中1.轉(zhuǎn)送過程中醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)患者身邊，各司其職，密切觀察。護(hù)士在患者頭側(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、生命體征。醫(yī)護(hù)人員未陪護(hù)患者身邊2護(hù)士站位不正確2未嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、生命體征。22.保持各種管道在位暢通、無滑脫。管道滑脫或堵塞43.合適體位，上下坡時(shí)，保持患者頭部處于高位，注意保暖。上下坡時(shí)，患者頭部未處于高位2未注意保暖24.轉(zhuǎn)送過程中儀器規(guī)范放置，防止砸傷患者和醫(yī)護(hù)人員，確保儀器正常工作，力求在最短時(shí)間完成轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)要注意行人，避免不必要的意外事件。儀器放置不規(guī)范3儀器不能正常工作3未在最短時(shí)間完成轉(zhuǎn)運(yùn)35.病情突變時(shí)，根據(jù)突發(fā)事件的嚴(yán)重程度啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，結(jié)合具體情況就地?fù)尵然蚓徒剖覔尵?，就近科室?yīng)積極協(xié)助搶救。病情突變時(shí)，不能及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案3未就地?fù)尵然驌尵炔患皶r(shí)36.做好患者心理護(hù)理。未做好心理護(hù)理3轉(zhuǎn)運(yùn)后未確認(rèn)患者身份32.協(xié)助病房護(hù)士將患者安全搬運(yùn)至病床。未將患者安全搬運(yùn)至病床3生命體征交接不清2病情交接不清2治療交接不清2管道交接不清2皮膚交接不清24.與病房護(hù)士共同填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，雙方確認(rèn)并簽全名，留下復(fù)寫頁，帶回交接單原件留存。轉(zhuǎn)運(yùn)交接單填寫不全2未雙方簽名25.整理帶回轉(zhuǎn)運(yùn)物品，床單元、儀器及物品進(jìn)行終末消毒處理，傳染病患者按相關(guān)規(guī)定處理。終末處理不規(guī)范3備注：[1]急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) [2]急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)QC 防跌倒/墜床護(hù)理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定2023年5月第3次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求1.有預(yù)防患者跌倒/墜床制度、發(fā)生跌倒/墜床處理流程及應(yīng)急預(yù)案,并及時(shí)修訂完善。無預(yù)防患者跌倒/墜床制度1無發(fā)生跌倒/墜床處理流程1無發(fā)生跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案1未及時(shí)修訂完善12.有發(fā)生跌倒/墜床報(bào)告處理制度與流程。無發(fā)生跌倒/墜床報(bào)告處理制度與流程23.科室定期進(jìn)行防跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，護(hù)士能夠熟練掌握。未定期培訓(xùn)、考核2護(hù)士不能熟練掌握防跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)24.跌倒/墜床敏感指標(biāo)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)方法正確，定期核查，及時(shí)上報(bào)，定期分析。數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)方法不正確2未及時(shí)核查、上報(bào)、分析25.臨床發(fā)生跌倒/墜床現(xiàn)象，分級(jí)為重度且發(fā)生醫(yī)患糾紛的，在評(píng)優(yōu)中一票否決。質(zhì)控資料不全26.有符合?？铺厣牡?墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。無符合?？铺厣牡?墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具27.護(hù)士知曉跌倒傷害分級(jí)。護(hù)士不知曉跌倒傷害分級(jí)2病區(qū)環(huán)境設(shè)施1.病區(qū)環(huán)境管理符合要求，布局合理，安全設(shè)施齊全，病區(qū)輪椅、平車、陪護(hù)床、病床功能完好，搖把用后歸位，床欄、床剎使用正確，定期檢修。病區(qū)環(huán)境布局不合理1安全設(shè)施不全1病床、平車、陪護(hù)床、輪椅等有損壞1搖把用后未歸位，床欄、床剎使用不正確，1未定期檢修12.地面無積水，配餐間、公共衛(wèi)生間、病區(qū)衛(wèi)生間等有全院統(tǒng)一的防滑安全標(biāo)識(shí)及防滑措施。地面有積水1防滑安全標(biāo)識(shí)不規(guī)范、不統(tǒng)一1無防滑措施13.浴室地面防滑、性能良好；衛(wèi)生間配備應(yīng)急呼叫鈴。浴室不防滑或破損2衛(wèi)生間無應(yīng)急呼叫鈴24.走廊、衛(wèi)生間扶手功能完好，定期檢修。走廊、衛(wèi)生間扶手缺失或損壞2 QC 項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分未定期檢修1評(píng)估1.能夠正確運(yùn)用評(píng)估量表，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)及時(shí)準(zhǔn)確。不能正確運(yùn)用評(píng)估量表4評(píng)估不及時(shí)2評(píng)估不準(zhǔn)確22.能夠根據(jù)患者病情、藥物變化等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄。未動(dòng)態(tài)評(píng)估、記錄43.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與患者實(shí)際病情相符。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與實(shí)際病情不符3護(hù)理措施1.護(hù)士根據(jù)評(píng)分正確放置床頭警示標(biāo)識(shí)。護(hù)士根據(jù)評(píng)分在床頭及左胸前放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。[1]無床頭警示標(biāo)識(shí)3床頭警示標(biāo)識(shí)不正確3腕帶上無防跌倒警示標(biāo)識(shí)3腕帶上防跌倒警示標(biāo)識(shí)不正確32.護(hù)士能夠按照風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別主動(dòng)告知患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的防范措施。護(hù)士未主動(dòng)告知告知患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別4未按風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別落實(shí)防范措施43.護(hù)理記錄客觀、真實(shí)，預(yù)防措施有效落實(shí)，對(duì)特殊患者能采取適當(dāng)措施。護(hù)理記錄單未記錄3預(yù)防措施未落實(shí)4特殊患者采取措施不合適34.患者及家屬知曉跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施?；颊呒凹覍俨恢獣缘?墜床相關(guān)知識(shí)5患者及家屬不知曉跌倒/墜床預(yù)防措施5應(yīng)急處理1.一旦發(fā)生跌倒/墜床按應(yīng)急預(yù)案處理，及時(shí)如實(shí)記錄發(fā)生及處理經(jīng)過，并上報(bào)。未及時(shí)如實(shí)記錄2隱瞞，未上報(bào)32護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室發(fā)生的跌倒/墜床事件及時(shí)組織分析討論并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖椅大w現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)33.護(hù)士知曉上報(bào)時(shí)限及程序，規(guī)范落實(shí)。訪談護(hù)士不知曉上報(bào)時(shí)限及程序2[1]成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防皮膚護(hù)理209209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定2023年5月第2次修訂項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求1.有預(yù)防患者發(fā)生壓力性損傷的制度，發(fā)生壓力性損傷的處理流程及應(yīng)急預(yù)案，并及時(shí)修訂完善。無發(fā)生壓力性損傷的制度1無發(fā)生壓力性損傷的處理流程1無發(fā)生壓力性損傷的應(yīng)急預(yù)案1未及時(shí)修訂12.護(hù)士能夠熟練掌握發(fā)生壓力性損傷的處理流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士不能掌握發(fā)生壓力性損傷的處理流程3護(hù)士不能掌握發(fā)生壓力性損傷的應(yīng)急預(yù)案33.科室及時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)制度、處理流程、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及考核，并據(jù)實(shí)記錄。未培訓(xùn)、考核3相關(guān)記錄不全2患者評(píng)估評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、營養(yǎng)狀況、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況等。未按照要求逐項(xiàng)評(píng)估8應(yīng)用Braden評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估。未根據(jù)要求動(dòng)態(tài)評(píng)估3未準(zhǔn)確評(píng)估及正確規(guī)范記錄2防護(hù)措施未落實(shí)33.評(píng)估患者全身皮膚情況，及易發(fā)生損傷部位皮膚情況。未評(píng)估易受傷部位皮膚4臨床落實(shí)床單元整潔、干燥、平整、無碎屑、雜物。床單元整潔、干燥、平整2無碎屑、雜物2做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔，及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服、被褥。未保持三短六潔2有汗液、尿液2未及時(shí)更換潮濕衣服、被褥2護(hù)士能依據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)有中、高風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭牌放置預(yù)防壓力性損傷的警示標(biāo)識(shí)，動(dòng)態(tài)評(píng)估并采取相關(guān)的防護(hù)措施，及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，實(shí)施跟蹤監(jiān)控。對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的健康宣教，白板上能體現(xiàn)當(dāng)天發(fā)生壓力性損傷高危患者的情況。無標(biāo)識(shí)2動(dòng)態(tài)評(píng)估與措施不符2護(hù)理護(hù)理落實(shí)不規(guī)范3病人及家屬不知曉相關(guān)注意事項(xiàng)2中、高?；颊呒覍傥春炞?護(hù)理記錄與實(shí)際不符2項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分臨床落實(shí)床頭、白板上無警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不符24.昏迷及不能活動(dòng)患者至少2H變更一次體位，保持肢體功能位，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力，認(rèn)真做好交接班。未按要求2h內(nèi)給予翻身2未保持功能位2翻身動(dòng)作不規(guī)范2未落實(shí)規(guī)范交接班25.皮膚組織水腫者，避免在水腫肢體進(jìn)行穿刺和測(cè)量血壓，密切觀察皮膚情況。未觀察記錄水腫情況2未持續(xù)跟蹤評(píng)價(jià)2在水腫處穿刺或測(cè)量血壓26.皮膚破損時(shí)正確評(píng)估創(chuàng)面，準(zhǔn)確描述及記錄，及時(shí)上報(bào)院?？菩〗M會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見采取正確有效的處理措施。創(chuàng)面描述不準(zhǔn)確3記錄不規(guī)范2會(huì)診記錄不規(guī)范2會(huì)診措施未落實(shí)27.落實(shí)護(hù)理分級(jí)制度及值班交接班制度，按要求巡視患者，進(jìn)行床邊交接班，觀察患者穿刺處皮膚情況及受壓皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理并上報(bào)。未按時(shí)巡視2未規(guī)范交接28.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室發(fā)生的壓力性損傷及時(shí)組織原因分析討論并記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。未組織討論2措施不具體，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)2評(píng)價(jià)1.護(hù)士掌握壓力性損傷防范制度及措施，發(fā)生壓力性損傷的處理流程及應(yīng)急預(yù)案，并能正確處理。護(hù)士不知曉常見防范制度及措施2護(hù)士未掌握處理流程2護(hù)士未掌握處理方法22.院質(zhì)控組每季度匯總院內(nèi)新發(fā)生壓力性損傷例次數(shù)，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率?？剖椅赐▓?bào)院內(nèi)壓力性損傷例次數(shù)和發(fā)生率4QC 20209年1月制定2023年5月第3次修訂20192019年12月制定2023年5月第2次修訂管道護(hù)理項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分管理要求1.有各類管道護(hù)理常規(guī)，有發(fā)生管道意外事件的處理流程及應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)修訂完善。無管道護(hù)理常規(guī)1無發(fā)生管道意外事件的處理流程1無發(fā)生管道意外事件