醫(yī)院培訓(xùn)課件：《人工氣道的管理》

人工氣道的管理

人工氣道的管理病例

患者，男，68歲，吸煙50年，慢性咳嗽咳痰20年，診斷為慢性支氣管炎。2天前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液量多，黃、粘稠，因呼吸困難進(jìn)行性加重送入我院。入院診斷為“AECOPD”，神志清楚，精神差，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，喉頭痰鳴音重，急查血?dú)夥治觯篜aO258mmHg,PaCO258mmHg,PH7.28,HCO3-31mmol/L,SaO288%.病例討論如果你是當(dāng)班護(hù)士，你會(huì)采取的措施？依據(jù)是什么？3天后，病人出現(xiàn)病情加重，意識(shí)模糊，氧飽和度進(jìn)行性下降，醫(yī)囑下達(dá)“轉(zhuǎn)送至ICU”后行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。病人帶管鎮(zhèn)靜期間，你應(yīng)該做好哪些方面的護(hù)理？病例討論病人肺功能下降，帶管時(shí)間超過(guò)7天，醫(yī)囑予以“氣管切開(kāi)”。你在吸痰操作中，需要注意的護(hù)理重點(diǎn)是什么？病人在ICU住院3星期后，病情好轉(zhuǎn)，帶一次性氣導(dǎo)管返回病房，帶管期間依從性較差，你將如何做好溝通，使病人順利等待拔管？學(xué)習(xí)的目標(biāo)無(wú)菌技術(shù)吸痰法人工氣道的固定氣道濕化溝通及技巧無(wú)菌技術(shù)吸痰法

無(wú)人工氣道吸痰方法

選擇題1：您常使用的吸痰方式？您認(rèn)為哪種吸痰方式是最佳的？說(shuō)明原因。（二選一）A經(jīng)口咽通氣導(dǎo)管吸痰B經(jīng)鼻盲插吸痰無(wú)菌技術(shù)吸痰法

經(jīng)研究證明，口咽通氣管清理呼吸道分泌物的方法具有明顯的優(yōu)越性。參考文獻(xiàn)：溫韜雪,唐永林.兩種吸痰方式舒適度的比較[J].CHINESENURSINGRESEARCH,December,,2006,Vol.20,No.12C:3346無(wú)菌技術(shù)吸痰法

建立人工氣道吸痰方法的分類(lèi)開(kāi)放式吸痰法：常用。密閉式吸痰法：半封閉式吸痰法：無(wú)菌技術(shù)吸痰法選擇題2：您常使用的吸痰方式？您認(rèn)為哪種吸痰方式是最佳的？說(shuō)明原因。（二選一）A零負(fù)壓進(jìn)管，至深部后邊吸痰邊負(fù)壓退管。B帶負(fù)壓進(jìn)管，邊吸痰邊進(jìn)管至深部后負(fù)壓退管。無(wú)菌技術(shù)吸痰法研究證明，選擇B種吸痰法，吸痰后1min心率、血壓上升較A種吸痰法低；SpO2下降最大值、下降至最低值的時(shí)間、恢復(fù)至基線的時(shí)間、痰鳴音評(píng)分及肺部感染、氣道黏膜損傷發(fā)生率較A種吸痰法低。結(jié)論：對(duì)建立人工氣道的患者吸痰時(shí)采取B種吸痰法具有安全性和優(yōu)越性，與A種吸痰方法比較，并發(fā)癥發(fā)生率更低，吸痰效果更理想。參考文獻(xiàn)：廖浩，譚潔，鄭聰，等.改良吸痰技術(shù)在建立人工氣道患者吸痰中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(2):46.無(wú)菌技術(shù)吸痰法預(yù)充氧相關(guān)性吸痰法：吸痰前將氧濃度調(diào)至100%，持續(xù)1-2min后吸痰。

Oh報(bào)道，吸痰前或吸痰前、后高濃度吸氧均能降低低氧血癥的發(fā)生。其中，吸痰前給氧能使低氧血癥的發(fā)生率降低32%;吸痰前、后給予高濃度吸氧可使低氧血癥的發(fā)生率下降49%。參考文獻(xiàn)：

OhH，SeoW．Ameta-analysisoftheeffectsofvariousinterventionsinpreventingendotrachealsuction-inducedhypoxemia［J］．JClinNurs，2003，12(6):912-924．無(wú)菌技術(shù)吸痰法吸痰的時(shí)機(jī)

氣管內(nèi)吸痰應(yīng)僅在有氣道分泌物指征或者聽(tīng)診雙側(cè)肺部有痰鳴音時(shí)進(jìn)行，而不是常規(guī)性的。Pedersen的研究中表明，氣道內(nèi)的分泌物在8h內(nèi)就會(huì)緩慢生成，如果8h內(nèi)患者仍無(wú)吸痰指征也可進(jìn)行一次氣道內(nèi)吸引。參考文獻(xiàn)：PedersenCM，Rosendahl-NielsenM，HjermindJ，etal.Endotrachealsuctioningoftheadultintubatedpatient-whatistheevidence?［J］.IntensCritCareNurs，2009，25（1）：21-30.無(wú)菌技術(shù)吸痰法吸痰管大小的選擇應(yīng)用吸痰管型號(hào)（管徑）越小，對(duì)潮氣量的影響就越小，引起肺萎陷的可能性就越小。臨床上常需根據(jù)人工氣道內(nèi)徑選擇適當(dāng)型號(hào)的吸痰管。實(shí)踐證明，為避免肺不張的發(fā)生，吸痰管的外徑不能超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2。無(wú)菌技術(shù)吸痰法吸痰的體位

美國(guó)疾病控制中心(CDC)規(guī)定,為預(yù)防VAP的發(fā)生，提高呼吸通氣療效，應(yīng)將患者床頭抬高30°～45°。無(wú)菌技術(shù)吸痰法吸痰的深度

吸痰管插入的深度為氣管插管(ETT)或氣管切開(kāi)(TT)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm或者以胸骨角上2cm～3cm處測(cè)量到氣管插管或套管末端的長(zhǎng)度,開(kāi)放負(fù)壓旋轉(zhuǎn)式吸引。參考文獻(xiàn)：龐愛(ài)華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究[J].護(hù)理研究,

2004,18(2):351-352無(wú)菌技術(shù)吸痰法吸痰時(shí)間：每次氣道內(nèi)吸引時(shí)間應(yīng)小于15s。吸痰壓力：在有效清除分泌物的前提下，AARC推薦對(duì)于兒童使用負(fù)壓80~100mmHg，成人＜150mmHg。于操作前、中、后監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：皮膚顏色、呼吸音、SpO2、呼吸頻率和節(jié)律、心率、血壓、心電圖，血流動(dòng)力學(xué)、顱內(nèi)壓參數(shù)；呼吸機(jī)參數(shù)，氣道峰壓和平臺(tái)壓、潮氣量、流速-容量曲線、吸入氧濃度等。人工氣道的固定氣管插管的固定：用膠布或寸帶將導(dǎo)管置于一側(cè)口角的固定方法。每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管的位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以減輕導(dǎo)管對(duì)局部組織的壓迫。氣管切開(kāi)導(dǎo)管的固定：用寸帶或紗布帶外套止血帶作為固定帶。人工氣道的固定氣管切開(kāi)切口的護(hù)理：創(chuàng)面護(hù)理：

傷口換藥每天晨間進(jìn)行,分泌物多或局部有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料,更換外固定帶時(shí),將外套管兩端固定,防止活動(dòng)時(shí)刺激氣管咳嗽致套管脫出。切口的處理：每次清洗消毒內(nèi)套管時(shí),更換切口處敷料,切口周?chē)巴馓坠芸谥車(chē)玫木凭藓炏?然后墊以無(wú)菌剪口紗布?jí)|。內(nèi)套管清洗消毒方法：用清水洗凈,然后用洗必泰溶液浸泡5min,再用生理鹽水沖洗。重點(diǎn)是清除內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)的痰痂。氣道濕化氣道濕化方法的選擇

輸液泵泵入濕化液持續(xù)濕化，可有效維持氣道黏膜功能，同時(shí)能使痰液得到充分稀釋?zhuān)狄号懦鲰槙?，避免吸痰帶?lái)對(duì)呼吸道黏膜的損傷。氣道濕化氣道濕化的濕化量濕化量：２００～２５０ｍｌ／２４ｈ，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整泵速：痰液稀薄按２～８ｍｌ／ｈ泵入，痰液黏稠按８～２０ｍｌ／ｈ泵入，呼吸道始終處于濕化狀態(tài)，符合生理濕潤(rùn)，能降低痰液黏稠度利于自行排痰。

氣道濕化

濕化液溫度

有研究顯示，吸入氣管的氣體溫度在３７℃時(shí)濕度為１００％，能維持氣道黏膜完整、纖毛運(yùn)動(dòng)正常，利于氣道分泌物的排出。ＡＡＲＣ推薦吸入氣體溫度（３３±２）℃。參考文獻(xiàn)：肖金花，穆恒明，藍(lán)微波.氣管插管持續(xù)濕化對(duì)預(yù)防肺部感染的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2014,24(24):6130濕化液的選擇1.5%NaHCO3:高滲液相當(dāng)于3.2%NacL溶液A增加氣道水分稀釋痰液對(duì)水腫氣道壁脫水收斂作用溶解粘蛋白消除有機(jī)物堿性環(huán)境抑制霉菌生長(zhǎng)濕化液的選擇B.1.25%NaHCO3使痰痂軟化，粘痰變稀薄弱堿性環(huán)境取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解濕化液的選擇C.2.5%NaHCO3結(jié)合0.45%Nacl氣道濕化：0.45%Nacl250ml用輸液泵按8-10ml/h持續(xù)人工氣道內(nèi)泵入，每次吸痰前用2.5%NaHCO33-5ml行氣道沖洗，臨床效果顯著。濕化液的選擇氣道內(nèi)再濃縮，接近NS，無(wú)刺激不增加氣道阻力濕化粘膜稀釋粘膜痰液優(yōu)點(diǎn)D.低滲鹽水：0.45%NS有低弱酸性濕化液的選擇優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可減少因痰液淤積造成的感染避免因局部應(yīng)用抗生素所致的二重感染缺點(diǎn)：由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難

E.生理鹽水：為等滲弱酸性溶液，稀釋能力比低滲液差一些，適用痰液較稀薄的病人溝通交流建立人工氣道，護(hù)患交流障礙的原因患者不能用語(yǔ)言表達(dá)自己的癥狀、想法和要求。醫(yī)護(hù)人員向患者解釋的內(nèi)容不充分。不知道采取何種方式交流,理解困難。工作繁忙。醫(yī)護(hù)人員缺乏同理心。溝通交流如何解決交流障礙明確引起交流障礙的原因。評(píng)估患者的交流能力。選擇適合患者的交流方式。對(duì)話(huà)、書(shū)寫(xiě)、唇語(yǔ)、手語(yǔ)、眼神交流、面部表情。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的同理心。溝通交流的技巧情景演練場(chǎng)景一

患者王剛，男，42歲。因“AECOPD”入住ICU6天，計(jì)劃脫機(jī)拔管，已停鎮(zhèn)靜劑泵入，現(xiàn)持續(xù)氣管插管內(nèi)吸氧，觀察病人脫機(jī)后情況等待拔管。患者神志清楚，痰液較多、稀薄，嗆咳反射好。保留尿管、胃管通暢在位，管喂流質(zhì)飲食。病員依從性差，多次企圖自行拔除身上管道，并抓住身邊的醫(yī)務(wù)人員想表達(dá)自己內(nèi)心的想法。如果你是責(zé)任護(hù)士，你該如何與他溝通并成功了解病人內(nèi)心想法，安撫病人，使其順利等待拔管？

溝通交流的技巧情景演練場(chǎng)景二

患者李桂珍，女，62歲，農(nóng)民，小學(xué)文化。因“破傷風(fēng)”入住我院，并行氣管切開(kāi)。前天由ICU轉(zhuǎn)回普通病房，主管醫(yī)生計(jì)劃堵管。患者神志清楚，經(jīng)氣管切開(kāi)處吸氧?；颊叨啻纬眉覍俨蛔⒁鈺r(shí)攀爬床欄，企圖下床，并打算自行拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管，家屬多次溝通無(wú)效。如果你是責(zé)任護(hù)士，你該如何與他溝通并成功了解病人內(nèi)心想法，安撫病人，使其順利等待堵管？病例

患者，男，68歲，吸煙50年，慢性咳嗽咳痰20年，診斷為慢性支氣管炎。2天前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液量多，黃、粘稠，因呼吸困難進(jìn)行性加重送入我院。入院診斷為“AECOPD”，神志清楚，精神差，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，喉頭痰鳴音重，急查血?dú)夥治觯篜aO258mmHg,PaCO258mmHg,PH7.28,HCO3-31mmol/L,SaO288%.病例討論如果你是當(dāng)班護(hù)士，你會(huì)采取的措施？依據(jù)是什么？

1.急查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇吸氧方式及流量。2.選擇經(jīng)口咽通氣管吸痰。3.做好溝通解釋工作，使病員配合搶救工作。病例討論3天后，病人出現(xiàn)病情加重，意識(shí)模糊，氧飽和度進(jìn)行性下降，醫(yī)囑下達(dá)“轉(zhuǎn)送至ICU”后行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。病人帶管鎮(zhèn)靜期間，你應(yīng)該做好哪些方面的護(hù)理？1.妥善固定氣管插管，用膠布或寸帶將導(dǎo)管置于一側(cè)口角的固定方法。防止非計(jì)劃性拔管。2.加強(qiáng)氣道濕化，選擇合適的濕化液，予輸液泵泵入持續(xù)濕化。3.無(wú)菌技術(shù)要求下，采用必要時(shí)吸痰。

病例討論病人肺功能下降，帶管時(shí)間超過(guò)7天，醫(yī)囑予以“氣管切開(kāi)”。你在吸痰操作中，需要注意的護(hù)理重點(diǎn)是什么？

1.采用預(yù)充氧相關(guān)性吸痰法，吸痰前將氧濃度調(diào)至100%，持續(xù)1-2min后吸痰。2.選擇吸痰管的外徑不能超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2。

病例討論3.吸痰深度為氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm或者以胸骨角上2cm～3cm處測(cè)量到氣管套管末端的長(zhǎng)度。4.吸痰體位為將床頭抬高30°～