機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)

機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)（2015版）2016-05-2314:11來(lái)源：中華消化外科雜志作者：中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)字體大小-|+近日，中華消化外科雜志發(fā)表了《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)（2015版）》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。微創(chuàng)外科是近20年來(lái)胃癌外科發(fā)展的主流與方向，目前腹腔鏡胃癌手術(shù)已趨于成熟，然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)精細(xì)操作等方面受到限制。2000年7月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了Intuitive

Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科治療。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)突破了人和器械因素的限制，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科新紀(jì)元。在胃癌外科領(lǐng)域，自2002年Hashizume等首次報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)以來(lái)，逐漸在臨床上得到應(yīng)用，并取得良好臨床效果。中國(guó)內(nèi)地2006年引進(jìn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床以來(lái)，部分醫(yī)院先后成功開展了機(jī)器人胃癌根治術(shù)，初步探索了機(jī)器人胃癌根治手術(shù)系列技術(shù)方法。鑒于我國(guó)機(jī)器人胃癌手術(shù)尚處于起步階段，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)組織業(yè)內(nèi)專家，通過(guò)反復(fù)研討，制訂了《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)（2015版）》，旨在為目前正在或即將開展機(jī)器人胃癌手術(shù)的同道提供指導(dǎo)和參考作用。手術(shù)機(jī)器人的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)不同，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)采用主從式操作系統(tǒng)，由醫(yī)師控制臺(tái)、成像系統(tǒng)和床旁手術(shù)器械臂系統(tǒng)3部分組成。手術(shù)醫(yī)師可以通過(guò)控制臺(tái)遠(yuǎn)程控制3個(gè)機(jī)器人仿真手腕器械。該仿真手腕器械具有7個(gè)自由活動(dòng)度，通過(guò)手術(shù)醫(yī)師操控可完全重現(xiàn)人手動(dòng)作。視頻成像系統(tǒng)可為主刀醫(yī)師提供放大10～15倍的高清三維立體圖像，實(shí)現(xiàn)了真正的三維景深和高分辨率，增加了術(shù)者對(duì)手術(shù)的精準(zhǔn)把握。同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還具有手顫抖消除、動(dòng)作比例設(shè)定和動(dòng)作指標(biāo)化等功能，從而顯著提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性、精確性和安全性。機(jī)器人胃癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：

圖1為機(jī)器人胃癌手術(shù)Trocar位置示意圖c.腹腔探查：建立氣腹，氣腹壓力10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa），使用機(jī)器人腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡先行腹腔探查，了解腹腔內(nèi)有無(wú)腹腔積液，有無(wú)肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移等情況，明確可施行機(jī)器人胃癌根治術(shù)后，再安裝固定機(jī)器人機(jī)械臂。d,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置：機(jī)械臂系統(tǒng)置于患者頭側(cè)，正對(duì)患者身體中心線，各臂采取「環(huán)抱」姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，以避免相互磕碰。第1機(jī)械臂連接超聲刀系統(tǒng)，第2機(jī)械臂連接馬里蘭分離鉗或單孔無(wú)損傷抓鉗，第3機(jī)械臂連接雙孔無(wú)損傷抓鉗。術(shù)者坐于手術(shù)控制臺(tái)，通過(guò)仿真手腕操控機(jī)械臂，右手操控第1機(jī)械臂，左手操控第2、3機(jī)械臂，助手位于患者兩腿之間。見圖2。

圖2為機(jī)器人胃癌手術(shù)手術(shù)室布局e.

淋巴結(jié)清掃：根據(jù)腫瘤整塊切除的原則實(shí)施分區(qū)域清掃，即首先清掃第4sb組淋巴結(jié)，再自左向右清掃第6組淋巴結(jié)；其次裸化十二指腸球部，離斷十二指腸，并將其向左上方牽拉，自下向上清掃第

5組和第12a組淋巴結(jié)；再次清掃第7、8a、9、11p組淋巴結(jié)，最后清掃第1、3組淋巴結(jié)。清掃第4sb組淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，從橫結(jié)腸中部開始以超聲刀離斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲。貼近胰尾部裸化胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈并離斷，清掃第4sb組淋巴結(jié)，裸化胃大彎直至預(yù)切除平面。清掃第4sb組淋巴結(jié)前應(yīng)先離斷大網(wǎng)膜與脾臟下極的粘連，以免牽引過(guò)程損傷脾臟。清掃第6組淋巴結(jié)：在橫結(jié)腸系膜前葉后方分離，切除橫結(jié)腸系膜前葉。沿結(jié)腸中靜脈向胰腺下緣方向分離，向右緊貼胰頭部表面在胰十二指腸前筋膜深面分離，暴露右結(jié)腸靜脈，在胃網(wǎng)膜右靜脈匯入胃結(jié)腸靜脈干處使用血管夾夾閉后離斷。繼續(xù)向右分離暴露胃十二指腸動(dòng)脈，裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈起始部使用血管夾夾閉后離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。清掃第5、12a組淋巴結(jié)：先裸化十二指腸球部，由助手Trocar孔置入60mm腔內(nèi)直線切割閉合器，離斷十二指腸。然后使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)第

3機(jī)械臂將肝臟挑起，助手將殘胃向左上方牽拉，打開肝十二指腸韌帶被膜，沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈分離充分顯露肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，于胃右動(dòng)脈根部應(yīng)用血管夾夾閉后離斷，清掃第5組和第

12a組淋巴結(jié)。清掃第7、8a、9和11p組淋巴結(jié)：術(shù)者使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)第3機(jī)械臂抓持胃胰皺襞，將胃翻向上方，緊貼胰腺上緣游離裸化肝總動(dòng)脈，并自左向右游離裸化胃左靜脈，于根部使用血管夾夾閉后離斷。再繼續(xù)裸化腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈近段，于胃左動(dòng)脈根部使用血管夾夾閉后離斷，清掃第

7、8a、9和11p組淋巴結(jié)。清掃第1、3組淋巴結(jié)：緊貼肝臟離斷肝胃韌帶至膈肌食管裂孔右側(cè)清掃第1組淋巴結(jié)，清掃胃小彎側(cè)第3組淋巴結(jié)可由胃后壁向前或由胃前壁向后分層進(jìn)行，一般只需用超聲刀游離賁門右側(cè)的淋巴結(jié)脂肪組織至胃小彎中上1/3即可。f.

消化道重建：BillrothI式吻合、BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y式吻合。BillrothI式吻合小切口輔助重建：如行BillrothI式吻合，先不離斷十二指腸，將十二指腸從小切口拖出，離斷胃后用圓形吻合器吻合。先離斷胃再行胃與十二指腸的端端吻合方法，由于沒有胃的遮擋更容易在小切口下完成，吻合口張力也更小。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：先不離斷十二指腸，用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷胃，將近端殘胃后壁與十二指腸后壁進(jìn)行漿肌層縫合，分別打開十二指腸后壁和胃殘端，間斷或連續(xù)全層縫合二者后壁，離斷剩余的十二指腸前壁，再將二者前壁縫合。BillrothⅡ式吻合小切口輔助重建：與腹腔鏡手術(shù)相同，于上腹正中做一小切口，用切口保護(hù)器保護(hù)切口。將胃拖出切口外，近端距腫瘤>5cm離斷胃，移除標(biāo)本，將殘胃和近端空腸用腔內(nèi)直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。該吻合方式簡(jiǎn)單、快捷、方便。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：用腔內(nèi)直線切割閉合器將十二指腸和胃離斷，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。距屈氏韌帶15cm處，將空腸上提至胃殘端下方，先間斷縫合殘胃后壁與空腸的漿肌層，運(yùn)用超聲刀分別在空腸對(duì)系膜緣和胃大彎處切開3cm切口，連續(xù)縫合殘胃與空腸全層。在臍部Trocar處做一約3cm

切口取出標(biāo)本，逐層關(guān)腹。Roux-en-Y式吻合。胃空腸Roux-en-Y吻合方式在預(yù)防反流性胃炎方面更具優(yōu)勢(shì)。吻合可在小切口輔助下完成，也可行機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)縫合。（2）機(jī)器人近端胃癌根治術(shù)（D2

根治術(shù)）a.麻醉及體位、Trocar數(shù)量和位置、腹腔探查、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置同上。b.淋巴結(jié)清掃：按照「從左到右、先大彎后小彎」的操作原則，即按依次清掃第4sb→4sa

→2；第

4sb

→4d；第11

→9

→7

→8a；第3

→1組淋巴結(jié)的順序進(jìn)行。c.分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶：從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，清掃第4sb組淋巴結(jié)。貼近脾門運(yùn)用超聲刀離斷胃短動(dòng)脈清掃第4sa組淋巴結(jié)。離斷脾上極最后1支胃短動(dòng)脈，繼續(xù)清掃賁門左側(cè)第2組淋巴結(jié)。d.脾門淋巴結(jié)清掃：由于機(jī)器人視野放大10～15倍，并且機(jī)械手腕活動(dòng)靈活，所以在清掃脾門淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢(shì)，可以采取「由下到上，先干后支」的順序進(jìn)行清掃。e,清掃第7、8a、9、11p組淋巴結(jié)方法同機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)：清掃第7、8a、9、11p組淋巴結(jié)后，將胰腺向右下牽拉，在腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離，沿脾動(dòng)脈表面清掃第11d組淋巴結(jié)至脾門部。f.裸化食管：繼續(xù)分離至賁門右側(cè)，離斷胃前后迷走神經(jīng)，裸化食管至足夠吻合，同時(shí)清掃第1組和第3組淋巴結(jié)。g.消化道重建：小切口輔助重建：與腹腔鏡手術(shù)相同，小切口位于腹上區(qū)劍突下。食管下端抵釘座置入是近端胃手術(shù)消化道重建的關(guān)鍵步驟，其置入方法包括：荷包鉗法：類似于開腹手術(shù)，用荷包鉗做荷包縫合，直視下放置抵釘座.縫合法：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在食管預(yù)切平面以上做荷包縫合，在荷包縫合下方切開食管前壁，置入抵釘座后收緊荷包打結(jié)，然后離斷食管。反穿刺法：先將抵釘座放入食管內(nèi)，用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷食管后再將抵釘座拖出。OrVilTM法：首先在食管預(yù)切平面用直線切割閉合器離斷食管，在咽喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口將充分潤(rùn)滑的OrVilTM導(dǎo)引管置入食管，經(jīng)食管殘端穿出；然后再將遠(yuǎn)端殘胃做成約3cm寬的管狀胃，在直視下與食管吻合。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：先用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷胃，將近端胃牽向左上方，暴露食管預(yù)切平面后部。將遠(yuǎn)端胃殘端牽向食管，殘胃切緣打開

2～3cm開口，于食管預(yù)切平面切開食管后壁半圈，連續(xù)縫合食管后壁與胃后壁漿肌層。離斷食管前壁切除標(biāo)本，再連續(xù)縫合食管前壁與胃前壁。（3）機(jī)器人全胃癌根治術(shù)（D2

根治術(shù)）a.麻醉及體位、Trocar數(shù)量和位置、腹腔探查、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置同上。b.淋巴結(jié)清掃：可參考機(jī)器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和近端胃癌根治術(shù)。c.消化道重建：全胃切除術(shù)后一般采用食管一空腸Roux-en-Y吻合，小切口輔助大多用圓形吻合器來(lái)完成。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)吻合也可使用腔內(nèi)直線切割閉合器。根據(jù)食管和空腸不同的吻合方法，還分為食管一空腸端側(cè)吻合、食管一空腸側(cè)側(cè)吻合和食管一空腸半端端吻合等不同的吻合方式。d.小切口輔助重建：常規(guī)用圓形吻合器完成，在放置吻合器抵釘座時(shí)同食管一胃吻合相同，然后行食管一空腸Roux-en-Y吻合。e.機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：在距屈氏韌帶20cm

處腔內(nèi)直線切割閉合器將近端空腸離斷，遠(yuǎn)端空腸上提，將空腸漿肌層與食管下端兩側(cè)固定，先縫合食管后壁與空腸漿肌層。分別切開空腸和食管下段后壁，連續(xù)縫合食管后壁與空腸后壁。切除食管前壁，將切除的全胃、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)裝入標(biāo)本袋。然后再連續(xù)縫合食管前壁與空腸前壁。食管一空腸吻合可采用端端吻合或端側(cè)吻合。距食管一空腸吻合口下方40～60cm處，將近、遠(yuǎn)端空腸提出小切口外，作空腸，空腸側(cè)側(cè)吻合。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械故障與處理為確?；颊咝g(shù)中安全，術(shù)者及助手需熟練掌握術(shù)中機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)故障識(shí)別及處理原則。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)故障常分為可恢復(fù)故障和不可恢復(fù)故障?？苫謴?fù)故障出現(xiàn)時(shí)，機(jī)械臂指示燈變?yōu)辄S色且系統(tǒng)報(bào)警，術(shù)者可根據(jù)屏幕提示解除故障；不可恢復(fù)故障出現(xiàn)時(shí)，機(jī)械臂指示燈變?yōu)榧t色且系統(tǒng)報(bào)警，術(shù)者需記錄屏幕顯示的錯(cuò)誤代碼并重啟系統(tǒng)。當(dāng)遇到多次重啟系統(tǒng)后仍無(wú)法解決問(wèn)題時(shí)，需及時(shí)撤離機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行和患者安全。術(shù)后處理術(shù)后可以參照加速康復(fù)外科的原則進(jìn)行術(shù)后處理。1.體位及生命體征監(jiān)測(cè)：同腹腔鏡胃癌手術(shù)。2.術(shù)后觀察：術(shù)后注意觀察引流液量及性狀、尿量、尿液顏色、切口恢復(fù)情況等。注意有無(wú)高碳酸血癥、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。3.飲食和補(bǔ)液：術(shù)后第1天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量，患者胃腸功能未完全恢復(fù)期間可經(jīng)胃腸外途徑適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。4.術(shù)后早期活動(dòng)：積極鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制訂的活動(dòng)目標(biāo)。并發(fā)癥及其防治措施機(jī)器人胃癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥除了腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥外，由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)目前尚無(wú)力反饋功能，術(shù)者無(wú)法感知器械操作的真實(shí)力度，因而在操作時(shí)用力過(guò)度很容易導(dǎo)致肝臟或脾臟的擠壓傷或撕裂傷。1.術(shù)中并發(fā)癥及防治措施（1）氣腹相關(guān)并發(fā)癥：高碳酸血癥、皮下氣腫。預(yù)防措施：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量避免出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，術(shù)中保持良好的肌肉松弛狀態(tài)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中血管損傷：由于胃周血供豐富、解剖層次較多，術(shù)中損傷血管的情況時(shí)有發(fā)生。損傷肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、脾靜脈等。預(yù)防措施：熟悉胃周解剖結(jié)構(gòu)和血管變異，正確顯露手術(shù)平面，正確使用超聲電刀、電凝鉤等電設(shè)備。（3）相鄰臟器損傷：胰腺、橫結(jié)腸及其系膜、脾臟、肝臟、膽囊及膽總管等損傷。預(yù)防措施：熟悉胃周相鄰臟器解剖結(jié)構(gòu)，機(jī)械手臂操作輕柔，按照正確解剖平面進(jìn)行操作。2.術(shù)后并發(fā)癥及防治措施（1）十二指腸殘端漏：游離十二指腸時(shí)的熱損傷，離斷十二指腸時(shí)的張力過(guò)大以及輸入襻梗阻等因素都會(huì)導(dǎo)致十二指腸殘端漏。預(yù)防措施：離斷十二指腸時(shí)上提張力不宜過(guò)大，超聲刀分離十二指腸后壁時(shí)，避免損傷十二指腸壁，輸入襻留置長(zhǎng)度適宜，避免成角。（2）吻合口漏：是吻合口發(fā)生的常見并發(fā)癥，多可通過(guò)保守治療痊愈。預(yù)防措施：注意吻合技巧，選用合適的吻合器械，必要時(shí)吻合口縫合加固。（3）腹腔內(nèi)出血：出血原因可能與血管夾脫落、脾臟撕裂傷以及焦痂脫落有關(guān)。預(yù)防措施：術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，夾閉血管牢靠、操作輕柔，使用超聲刀時(shí)應(yīng)用防波堤技術(shù)等。（4）腸梗阻和切口感染：機(jī)器人胃癌手術(shù)由于創(chuàng)傷小、組織損傷輕，腸梗阻和切口感染發(fā)生率小于開腹手術(shù)。預(yù)防措施：盡