幾種不同病因肺炎

幾種不同病原體所致的肺炎122幾種不同病原體所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛細(xì)支氣管炎）腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎G-桿菌肺炎33大綱要求掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點和診斷掌握幾種不同病原肺炎臨床特點的比較熟悉幾種不同病原肺炎的胸片了解幾種不同病原肺炎治療原則進(jìn)展：支原體肺炎的影像和內(nèi)鏡特點

呼吸道合胞病毒肺炎

（respiratorysyncytialviruspneumonia）毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）455呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus,RSV）A、B兩個亞型(我國以A亞型為主)一、病因66二、病理生理上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴C浸潤、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肌收縮廣泛細(xì)支氣管阻塞，肺氣腫、肺不張，導(dǎo)致呼氣性呼吸困難下侵肺泡、肺間質(zhì)，導(dǎo)致通氣換氣障礙（低氧血癥）77三、臨床表現(xiàn)初起：低熱、卡他癥狀、咳嗽、消化紊亂繼則：喘息發(fā)作、呼吸促（24h）輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無發(fā)紺，聽診呼氣相哮鳴音和中小濕羅音、呼氣延長重癥：煩躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺、面灰白。胸廓桶狀、叩鼓、哮鳴伴中小濕羅音。完全梗阻時，哮鳴聽不到88四、輔助檢查WBC:多正常病毒檢查：間接免疫熒光測鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原胸片：梗阻肺氣腫、肺實變、斑片影，肺段/肺葉不張99五、診斷2歲以內(nèi)，尤其好發(fā)于6個月內(nèi)流行季節(jié)（冬春季）以喘息為主要表現(xiàn)，有低熱、咳嗽、呼氣性呼吸困難呼氣相哮鳴音/中細(xì)濕羅音胸片改變1010六、鑒別診斷哮喘百日咳喉梗阻支氣管異物支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核心源性哮喘縱隔占位、血管環(huán)等1111七、治療保持呼吸道通暢：吸痰、霧化解除呼吸困難：皮質(zhì)激素抗病毒：病毒唑、干擾素合并細(xì)菌感染時給予抗生素對癥：鎮(zhèn)靜、平喘支持：吸O2

、補(bǔ)液12腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）1313一、病因Adv3、7多見，11、21次之7型有15個基因型，7b最重，7d較輕1414二、病理生理支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥大片實變支氣管、細(xì)支結(jié)構(gòu)破壞換氣、通氣障礙1515三、臨床表現(xiàn)年齡6m～2y起病急，中毒癥狀重稽留熱或弛張熱，持續(xù)時間長咳嗽：干、頻、陣嚴(yán)重喘憋鼻扇、三凹、青紫肺部羅音出現(xiàn)遲，可有實變體征胸腔積液、肝脾大皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點癥狀體征1616并發(fā)癥腦病、心肌炎、DIC等易合并細(xì)菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張1717四、輔助檢查WBC：正常或下降，淋巴為主，異淋病毒分離：血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗快速診斷：熒光免疫、酶聯(lián)免疫技術(shù)測抗原，特異、簡便、敏感1818胸片：

改變較羅音早，大小不等片狀影漸多，融合，胸膜改變1919五、診斷

2歲以下多見持續(xù)高熱，中毒貌重喘憋明顯肺部羅音遲胸片改變早：間質(zhì)改變，可見大片實變影病原學(xué)檢查確定診斷2020六、鑒別支原體肺炎：MP肺體征少，冷凝集（+）與RSV、副流感病毒肺炎難辨（6個月內(nèi)Adv肺炎輕）金葡菌肺炎：血白細(xì)胞及CRP高亢

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肺炎鏈球菌球菌肺炎（streptococcuspneumoniaepneumonia）22一、病因肺炎鏈球菌2323二、病理以肺泡炎為主，多局限于一個肺葉，偶可累及幾個肺葉病變主要表現(xiàn)為纖維素滲出和肺泡炎典型病變可分為：充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期和溶解消散期2424三、臨床表現(xiàn)起病急高熱、寒戰(zhàn)呼吸急促、呻吟、發(fā)紺胸痛、咳嗽、鐵銹色痰嚴(yán)重時煩躁、驚厥、譫妄、昏迷

休克、呼吸衰竭出現(xiàn)晚早期只有叩診濁音，呼吸音減低肺實變后典型叩診濁音、語顫增強(qiáng)及管狀呼吸音消散期可聞及濕羅音少數(shù)肺大泡、胸腔積液癥狀體征2525四、輔助檢查WBC：升高，以中性升高為主ESR、CRP、PCT：升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性胸片：早期肺紋理增強(qiáng)或局限淺薄陰影，后大片狀高密度影。支氣管肺炎時斑片狀陰影262727五、治療青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林青霉素中介者首選大劑量青霉素或阿莫西林青霉素耐藥者頭孢菌素、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類激素并發(fā)癥治療支持治療28

葡萄球菌肺炎（staphylococcalPneumonia）2929一、病因金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA3030金葡菌產(chǎn)生多種毒素和酶耐藥金葡菌：MRSA、VRSA3131二、病理生理肺浸潤：出血性壞死、多個小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔、皮下氣腫肺大泡（活瓣形成）3232三、臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快新生兒、嬰幼兒多見上感、皮損為前驅(qū)弛張高熱、中毒貌頻咳、喘憋、青紫消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)癥狀出現(xiàn)早呼吸音低，散在中濕性羅音惡化時出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征可見皮疹新生兒體征可不典型癥狀體征3333四、輔助檢查WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性胸片：支氣管肺炎→斑點，結(jié)節(jié)影→膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等特點：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長3434五、鑒別肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎肺結(jié)核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染

3535六、治療抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平激素并發(fā)癥：閉式引流支持治療36

支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）3737一、病因介于細(xì)菌和病毒之間小流行，4～5年流行一次3838二、臨床表現(xiàn)青少年居多，近年有年幼化的趨勢發(fā)熱，多為高熱咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳粘痰、痰中帶血、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂等多系統(tǒng)癥狀肺部體征不明顯3939三、實驗室檢查WBC：多正?；蛏仙?、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1:64，陽性率50%左右，第3周達(dá)高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭血PCR4040表現(xiàn)各異支肺改變，單側(cè)（80%），右肺中下多間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影均勻片狀陰影（似大葉肺炎）胸腔，葉間積液肺門淋巴結(jié)腫大可游走性浸潤；4周許消失，可遷延體征輕而X片改變明顯——又一特點胸片4141四、治療紅霉素：20～30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程2～3周β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效4242衣原體肺炎沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體通過母嬰垂直傳播，多見于1～3月嬰兒緩慢起病，不發(fā)熱咳嗽劇烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有廣泛細(xì)濕羅音和干啰音X線可為間質(zhì)病變或小實變4343革蘭氏陰性桿菌肺炎以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多也可見大腸桿菌和銅綠假單胞菌病理改變以肺內(nèi)實變、出血性壞死為主院內(nèi)感染多見，或有基礎(chǔ)疾病亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克

X線表現(xiàn)多樣，常有膿腫4444不同病原體肺炎的特點病原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查RSV<2y咳嗽喘息中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音、細(xì)濕羅音肺充氣過度白細(xì)胞不高、CRP正常adenovirus<2y高熱、中毒、癥狀喘憋出現(xiàn)晚、可有實變體征改變較早片狀陰影可正常Staphylococcal新