病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控評價工作方案

病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控評價工作方案為了進一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診療水平，充分調(diào)動我院醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，客觀、準確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，按照《xx省病歷書寫基本規(guī)范》、《xx市第五人民醫(yī)院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)要求，擬定以下管理及獎懲辦法：一、目的提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，促進醫(yī)療核心制度切實落地。二、組織機構(gòu)（一）領(lǐng)導小組組長：xxxx組員：xx職責：負責制定全院病歷質(zhì)量點評工作方案并組織實施；負責審核評價結(jié)果及獎懲。常設(shè)辦公室：質(zhì)控辦職責：每季度對全院病歷質(zhì)量點評結(jié)果進行總結(jié)、分析，提出改進措施。病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控評價結(jié)果，每月以簡報形式全院通報。（二）院級病歷質(zhì)量評價小組1、院級病歷質(zhì)控專家Xxxx2.院級病歷質(zhì)控員Xxxxxx3、臨時候補人員：院級病歷質(zhì)控員因故不能參加病歷質(zhì)控工作或有臨時性任務(wù)時，可由質(zhì)控辦抽調(diào)相應(yīng)資歷（主治醫(yī)師及以上）的其他臨床醫(yī)師進行病歷質(zhì)控。職責：1、院級病歷質(zhì)控員：按照病歷質(zhì)控要求，認真履職，對質(zhì)控辦安排的病歷進行質(zhì)控，并將檢查缺陷交質(zhì)控辦，經(jīng)質(zhì)控專家審核后，集中反饋給科室；按照臨時安排對糾紛、高風險等病歷進行質(zhì)控；2、院級病歷質(zhì)控專家：對院級病歷質(zhì)控員質(zhì)控的結(jié)果進行復(fù)核；按照臨時安排對糾紛、高風險等病歷進行質(zhì)控。（三）科級病歷質(zhì)量評價小組科主任、護士長作為科室病歷書寫質(zhì)量第一責任人，將病歷質(zhì)量監(jiān)控作為科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，妥善安排科內(nèi)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，責任落實到人。職責：每份病歷均必須認真完成科內(nèi)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，杜絕丙級病歷出科，甲級病歷率須≥90%。每月對病歷質(zhì)量情況進行匯總分析、形成報告，提出改進措施，并在科室質(zhì)量管理會上公示。三、評價依據(jù)（一）《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范xx》（國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局共同印發(fā)，xx年4月1日執(zhí)行）（二）《電子病歷管理規(guī)范》（三）《xx省住院病歷書寫評審標準》（四）《xx省門急診病歷書寫規(guī)范》（五）《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》四、實施細則聚焦目前病歷質(zhì)量監(jiān)管中存在核心制度執(zhí)行不到位的現(xiàn)象，結(jié)合醫(yī)療三監(jiān)管要求，本方案將從以下幾個方面進行改進。（一）依托電子病歷系統(tǒng)，保證病歷基礎(chǔ)質(zhì)量依托電子病歷的質(zhì)控系統(tǒng)，將病歷質(zhì)控關(guān)口前移，實時在線監(jiān)控在科病歷的完整性、時限性及其內(nèi)涵質(zhì)量，通過結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的智能質(zhì)控和人工三級質(zhì)控，達到甲級病歷率≥90%，杜絕丙級病歷出科。方式：1、智能質(zhì)控：利用結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)自身的智能質(zhì)控功能，可自動質(zhì)控在科病歷書寫的時限性和完整性，并采集相關(guān)數(shù)據(jù)；2、一級質(zhì)控（住院醫(yī)師自我病歷質(zhì)控和醫(yī)療組內(nèi)質(zhì)控）：住院醫(yī)師對自己管床的病歷書寫負主要責任，醫(yī)療組長負組內(nèi)監(jiān)管責任，對組內(nèi)病歷動態(tài)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題督促管床醫(yī)師及時整改；3、二級質(zhì)控（科級質(zhì)控）：臨床科室根據(jù)自身情況安排專職或兼職人員完成本科室70%以上在科病歷和所有出科病歷的質(zhì)控；4、三級質(zhì)控（院級質(zhì)控）：院級病歷質(zhì)控員根據(jù)質(zhì)控辦的安排對出科病歷進行抽查，抽查結(jié)果由質(zhì)控辦統(tǒng)一反饋臨床科室，并納入考核；（二）以專項病歷質(zhì)量檢查為抓手，確保醫(yī)療核心制度的落實根據(jù)病歷書寫規(guī)范，結(jié)合十八項核心制度要求，對疑難、危重、死亡、手術(shù)、糾紛、輸血、門急診、中醫(yī)以及抗生素使用等對以上病歷進行專項質(zhì)控。方式：每季度由質(zhì)控辦抽取各臨床科室上季度的出科病歷，由院級病歷質(zhì)控員對照標準進行嚴格質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果經(jīng)質(zhì)控專家復(fù)審后納入病歷質(zhì)量專項考核。（三）借助醫(yī)療三監(jiān)管和醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，規(guī)范醫(yī)療行為和病歷書寫根據(jù)醫(yī)療三監(jiān)管和醫(yī)保醫(yī)師管理辦法抓取的醫(yī)療行為和病歷書寫缺陷，進行有針對性的深度質(zhì)控和追究。方式：質(zhì)控辦每季度將抽取醫(yī)療三監(jiān)管平臺和醫(yī)保信息系統(tǒng)抓取的醫(yī)療或收費不合理的病歷進行再次質(zhì)控，將結(jié)果反饋給臨床科室督促整改，并納入日?？冃Э己?。五、病歷等級評定標準（一）初評：由院級病歷質(zhì)控員按照病歷質(zhì)量評價標準進行打分，≥98分為優(yōu)級病歷；≥90分為甲級病歷；≤89分≥75分為乙級病歷；≤74分為丙級病歷。（二）終評：由院級病歷質(zhì)控專家復(fù)核后，上報醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，根據(jù)委員會審議結(jié)果執(zhí)行考核。六、考核（一）乙丙級病歷的考核1、在科丙級病歷扣1000元/份，出科丙級病歷扣2000元/份；若出科病歷甲級率＜90%，乙級病歷扣500元/份；按照主管醫(yī)生：醫(yī)療組長：科主任4:3:3比例扣罰。2、乙丙級病歷納入醫(yī)師記分考核，參照《xx市第五人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法實施方案》（xx院醫(yī)發(fā)[2019]54號）執(zhí)行，即：出科乙級病歷扣主管醫(yī)師2分/份；出科丙級病歷扣主管醫(yī)師10分/份、扣專業(yè)組長5分/份。3、認定出科丙級病歷主管醫(yī)師到質(zhì)控辦及病案科合計學習1個月，并通過考核后出科，期間績效參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；人員輪轉(zhuǎn)時間由質(zhì)控辦安排后報醫(yī)務(wù)科備案；4、科室出現(xiàn)出科丙級病歷，當月質(zhì)控績效得分扣50%；5、年度內(nèi)出現(xiàn)出科丙級病歷或年度出科病歷甲級率＜90%，取消科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理獎評選資格。對抽查結(jié)果有異議的科室可申訴，由院級病歷質(zhì)控專家進行復(fù)審，若復(fù)審結(jié)果與初審結(jié)果一致，則按以上考核標準雙倍扣罰。（二）院級病歷質(zhì)控員的考核給予院級病歷質(zhì)控員基礎(chǔ)津貼450元/月（要求完成20份及以上出科病歷和10份及以上門急診病歷質(zhì)控