成人still的護(hù)理課件

成人Still病的護(hù)理查房

主講人：胡浪成人still的護(hù)理主要內(nèi)容病例介紹臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療護(hù)理成人still的護(hù)理病例介紹

患者中年男性，因“反復(fù)踝關(guān)節(jié)腫痛2年余，再發(fā)伴發(fā)熱半月余”入院?；颊哂?年余前無明顯誘因出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮膚發(fā)紅，局部熱感，行走時加重，自行外涂扶他林2天后癥狀緩解。2014-04-20再次出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間為甚，經(jīng)治療后緩解。2014-04-24患者無明顯誘因出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部熱感，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，予復(fù)方氨基比林、日夜百服寧、塞來昔布、強(qiáng)的松（5mg，3/日）等治療后體溫可降至正常，但仍于晚夜間反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在37.7℃左右，頭暈，下肢乏力感，雙踝關(guān)節(jié)疼痛無明顯緩解，無皮疹，無脫發(fā)，無鼻塞流涕，無口腔潰瘍，無咽痛，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無其他關(guān)節(jié)腫脹、疼痛?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步診治就診于我院，由門診擬“關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱查因：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？”收入我科。成人still的護(hù)理相關(guān)檢查外院查C反應(yīng)蛋白151mg/L，血沉107mm/H。入院前一天門診查血常規(guī)：白細(xì)胞15.3310^9/L↑↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶145u/L，谷草33u/L。入院當(dāng)天查血常規(guī)白細(xì)胞22.3410^9/L↑↑，中性粒細(xì)胞76.3%↑↑，血紅蛋白96g/L↓↓。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞16.3110^9/L↑↑、淋巴細(xì)胞%17.8%↓↓、單核細(xì)胞%12.4%↑↑、嗜酸粒細(xì)胞%0.2%↓↓、紅細(xì)胞3.3010^12/L↓↓、血紅蛋白102g/L↓↓、血小板計數(shù)57510^9/L↑↑。血清鐵蛋白972.3ng/ml↑↑。血沉80mm/H↑↑免疫功能五項示：補(bǔ)體40.484g/L↑↑、免疫球蛋白A5.66g/L↑↑。乙肝兩對半未見明顯異常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶84u/L↑↑（考慮藥物引起）大便常規(guī)示：潛血弱陽性(±)。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞21.6/μl↑↑、紅細(xì)胞(高倍視野)3.9/HPF↑↑。血培養(yǎng)陰性成人still的護(hù)理相關(guān)檢查CT示：雙側(cè)胸腔少量積液。超聲：肝、脾、淋巴結(jié)腫大。B超示：左踝關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液聲像。成人still的護(hù)理診斷1、成人Still?。?、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？成人still的護(hù)理治療二級護(hù)理，低嘌呤飲食。患者中年男性，予退熱、激素沖擊、補(bǔ)液、護(hù)肝、消炎止痛、活血化瘀治療；成人still的護(hù)理成人Still病的概念成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，屬于風(fēng)濕免疫性疾病。成人still的護(hù)理臨床表現(xiàn)三大主癥發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛其他咽痛、肝脾淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞、鐵蛋白升高排除感染、腫瘤、血液病及其他風(fēng)濕免疫病有文獻(xiàn)報道，該病可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)绨d癇發(fā)作成人still的護(hù)理臨床表現(xiàn)發(fā)熱：80～100%（95.7%）多＞39℃，持續(xù)＜4h、體溫波動1-2高峰/日、午后/夜間多見精神可，感染中毒癥狀不重、20%熱峰之間不降至正常常為首發(fā)癥狀關(guān)節(jié)炎/痛：64~100%大關(guān)節(jié)為主，以膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)最早及最易受累。對稱性，可有骨質(zhì)侵蝕成人still的護(hù)理AOSD患者常出現(xiàn)較為特征性的腕骨病變腕骨間和腕掌關(guān)節(jié)間隙變窄腕骨周強(qiáng)直成人still的護(hù)理臨床表現(xiàn)皮疹：51~87％（72.7％）典型：和發(fā)熱相關(guān)，斑丘疹、多形性、分布軀干并四肢近端，不癢、salmon-pink皮疹不典型皮疹：固定、不隨發(fā)熱變化，皮膚間擦部位（腰，胸）；血管炎皮疹病理：真皮淺層血管周圍炎，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。IHC顯示C3和Ig沉積鑒別意義：血管炎紫癜、Sweet病成人still的護(hù)理特征性的“三文魚樣粉紅色（salmon-pink）”斑丘疹與發(fā)熱相關(guān)常分布于腋下、腕周，全身均可見成人still的護(hù)理臨床表現(xiàn)肌痛：56～84％，全身性，伴隨發(fā)熱，肌酶可增高咽痛：69%，非化膿性，疼痛明顯淋巴結(jié)腫大：常見頸淋巴結(jié)良性腫大病理診斷：反應(yīng)性增生、壞死性淋巴結(jié)炎特征表現(xiàn)：副皮質(zhì)區(qū)有密集的免疫母細(xì)胞增生，與RA、SLE、pSS完全不同，類似淋巴瘤IHC顯示為良性的多克隆B細(xì)胞增生，不同于淋巴瘤肝脾腫大：脾大更為常見可有胸痛：胸膜炎，心包炎成人still的護(hù)理并 發(fā) 癥心臟心包炎→心包填塞心肌炎肺臟胸膜炎→胸腔積液肺間質(zhì)病變ARDS血液反應(yīng)性HLH（噬血綜合征）/MAS（巨噬細(xì)胞活化綜合征）純紅再障成人still的護(hù)理并 發(fā) 癥腎臟間質(zhì)性腎炎腎臟淀粉樣變塌陷性腎小球病（collapsingglomerulopathy）：節(jié)段或球性基底膜斷裂，足細(xì)胞明顯增生，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，急性腎衰神經(jīng)顱神經(jīng)麻痹癲癇無菌性腦膜腦炎Miller-Fisher綜合征：眼肌麻痹＋共濟(jì)失調(diào)＋腱反射消失成人still的護(hù)理實驗室檢查1.白細(xì)胞計數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，核左移，輕中度貧血。2.血沉明顯增快。鐵蛋白升高，70%。3.高丙球蛋白血癥，C反應(yīng)蛋白增高。4.血清抗核抗體、類風(fēng)濕因子陰性。5.血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。6.骨髓象常提示感染等骨髓象。

成人still的護(hù)理治療1糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/(kg·d)，癥狀改善后，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。2非甾體類抗炎藥：輕癥病例可單獨使用如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林25～60mg，每日3次。成人still的護(hù)理治療3慢作用抗風(fēng)濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質(zhì)激素療效不好，可選用下列藥物：甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。4免疫抑制劑：為了增強(qiáng)療效，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等。5生物制劑：英夫利昔單抗、依那西普、強(qiáng)克等。成人still的護(hù)理護(hù)理1、心理護(hù)理因AOSD病情復(fù)雜，早期難以確診，且發(fā)熱、疼痛反復(fù)發(fā)作、療程長，患者均有不同程度的焦慮。根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等情況，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能正確對待疾病，減輕焦慮，改變不合理的期望，并能主動積極配合醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行各項治療和護(hù)理。而家屬是患者的主要社會支持來源，通過家屬及醫(yī)護(hù)人員的工作，可以使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。成人still的護(hù)理護(hù)理2、發(fā)熱的護(hù)理在發(fā)熱期間監(jiān)測生命體征的變化，觀察體溫變化趨勢及熱型。出現(xiàn)寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時給予退熱處理，采用物理降溫配合藥物降溫，主要是溫水擦浴、冰袋降溫和服用非甾體類消炎止痛藥，還可加用消炎痛栓塞肛。熱退出汗時，應(yīng)及時更換衣褲，避免著涼。大量出汗時及時補(bǔ)液，防止虛脫。成人still的護(hù)理護(hù)理3、皮疹的護(hù)理皮疹形態(tài)分布不一，但主要集中于顏面、頸部、四肢和軀干，常于發(fā)熱時出現(xiàn)，熱退時消退，并伴有瘙癢現(xiàn)象。皮疹再次出現(xiàn)常是發(fā)熱的先兆，這是本病的一個特殊表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。患者出現(xiàn)皮疹時要做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔。瘙癢時應(yīng)避免抓破皮膚，預(yù)防繼發(fā)感染。可涂擦爐甘石洗劑,口服抗過敏藥物以減輕癥狀。協(xié)助病人勤擦洗、勤更換衣服、床單,減少皮膚脫屑的刺激。成人still的護(hù)理護(hù)理4、疼痛的護(hù)理急性期由于關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛，患者常常害怕活動，這時應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息為主，保持關(guān)節(jié)功能位，注意關(guān)節(jié)的保暖。根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的效果及不良反應(yīng)。在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者早日下床活動，以防止肌肉萎縮。成人still的護(hù)理護(hù)理5、咽部的護(hù)理為避免咽部真菌感染，應(yīng)協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者堿性漱口水及鹽水交替漱口每日4次，早晚軟毛牙刷刷牙。每日檢查口腔黏膜情況，觀察有無潰瘍和真菌感染情況。6、其他如出現(xiàn)肝臟腫大伴黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝退黃藥物，并觀察療效及副作用。黃疸伴瘙癢時注意皮膚清潔，忌用堿性肥皂。成人still的護(hù)理護(hù)理7、用藥護(hù)理（1）糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是目前治療AOSD最有效的藥物。應(yīng)用激素當(dāng)天可使病人體溫下降,短期內(nèi)體溫能恢復(fù)正常。服藥期間要合理掌握給藥時間,按時發(fā)藥,服藥到口,觀察激素治療可能出現(xiàn)的副反應(yīng),如胃出血、低血鉀、高血壓、高血糖等。激素減量過程中出現(xiàn)發(fā)熱(需排除其他原因所致)并持續(xù)1周為復(fù)發(fā)現(xiàn)象,故要密切觀察。成人still的護(hù)理護(hù)理（2）免疫抑制藥物對本病有一定的療效。但其副作用大(骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等)，在用藥時應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)，定期監(jiān)測血象。（3）非甾體類消炎止痛藥是目前治療關(guān)節(jié)痛的常用藥物，使用時要觀察藥物療效及副作用。特別與激素類藥物合用時，應(yīng)密切觀察有無胃腸道癥狀，胃潰瘍患者禁用。成人still的護(hù)理健康教育(1)指導(dǎo)患者合理安排作息時間，避免勞累及受涼。(2)宣教飲食宜高蛋白、豐富維生素及含鈣高的食物為主，加強(qiáng)機(jī)體的營養(yǎng)。(3)做好藥物的指