病毒性心肌炎的鑒別診斷、治療

病毒性心肌炎

viralmyocarditis

掌握本病的etiology病因anddiagnosis診斷

熟悉本病的發(fā)病機(jī)制、輔助檢查

了解本病的鑒別診斷、治療Purposeanddemand

要求定義（definition）病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一個亞類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤以及纖維滲出的過程。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。概述Introduction

心肌炎由各種感染性、中毒性、結(jié)締組織性過程侵犯心肌所至。病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性兒童期的發(fā)病率尚不確切。國外數(shù)據(jù)顯示在因意外事故死的年輕人尸體解剖中檢出率為4%~5%。

Introduction

病因

Etiology

分類病毒（V）

RNA1腸道V

COX(A、B)，艾柯V，脊灰VⅠⅡ2鼻V鼻V

3正粘V流感V（A、B）4副粘V腮腺V，麻疹V，副流感V，合胞V

5披膜V基孔肯亞V，登革熱V，出血熱V，風(fēng)疹V

6彈狀V狂犬V

7沙粒V淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎V

DNA1腺V腺V

2庖疹V單純庖疹V1、2型，巨細(xì)胞V

3痘類V天花V，牛痘V未分類肝炎V

Pathogenesis

Viralinjuries：病毒侵入心肌細(xì)胞，在心肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，直接損害心肌Immunolesion：病毒侵入心肌細(xì)胞，激活免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗心肌抗體、細(xì)胞因子，破壞心肌細(xì)胞Pathogenicconditons：細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、運(yùn)動過度、精神創(chuàng)傷、藥物、毒物

myocardial

pathology病理學(xué)心肌細(xì)胞早期：心肌細(xì)胞間質(zhì)edema發(fā)展為：心肌細(xì)胞溶解、變性、細(xì)胞侵潤重者：間質(zhì)增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：

LV后壁、室間隔→右心→雙房Symptoms癥狀

輕重不一，取決于年齡和疾病過程預(yù)后（prognosis）大多良好部分病人起病隱匿，有fatigue、活動受限、心悸、胸痛癥狀少數(shù)重癥病人可發(fā)生heartfailure、嚴(yán)重心律失常（arrhythmias）、心源性休克（cardiogenicshock），甚至猝死（suddendeath）部分病人呈慢性進(jìn)程，演變Clinicalmancifestation臨床表現(xiàn)心臟功能減退的表現(xiàn)

Symptoms：尿少、水腫、腹脹、多汗、心慌氣短、咳嗽

Signs：心動過速(tachycardia)、心臟擴(kuò)大、末梢循環(huán)障礙、生長發(fā)育障礙Clinicalmancifestation右心衰竭(Rightheartfailure)表現(xiàn)（體循環(huán)淤血）

肝大(hepatomegaly)頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征（﹢）向心性水腫：胸水(hydrothorax)、腹水、心包積液Clinicalmancifestation左心衰竭(Leftheartfailure)表現(xiàn)（肺循環(huán)淤血）

呼吸急促、呼吸困難(dyspnea)咳泡沫痰紫紺(cyanosis)重者端坐呼吸、肺部喘鳴音與水泡音(rale)ClinicalmancifestationSigns體征心尖區(qū)第一音低鈍,部分有奔馬律主要一般無明顯器質(zhì)性雜音有心臟并發(fā)癥：有雜音心包炎心包磨檫音兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大循環(huán)衰竭心界明顯擴(kuò)大脈搏微弱,血壓下降

Clinicalmancifestation按病情輕重：

輕型(mildtype)

中間型(middletype)

重型(severetype)

按時間分期：

急性期(acutestage)

恢復(fù)期(recoverystage)

遷延期(lagstage)

Clinicalmancifestation輔助檢查－ECG

多樣性：嚴(yán)重的心律失常：各種期前收縮室上性和室性心動過速房顫和室顫

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心肌缺血改變：T波降低、ST－T段改變異常Q波動態(tài)改變心肌缺血改變：ST段、T波、Q波V1、V2、V3

左室前間壁V4、V5、V6

前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁V7、V8、V9

后壁Ⅰ、aVL、V5

高側(cè)壁V5、V6

心尖心肌缺血多源頻發(fā)室性早搏室上性心動過速室性心動過速完全性房室傳導(dǎo)阻滯輔助檢查－血生化１、磷酸激酶(CPK)

CK-MB心肌特異性酶２、心肌肌鈣蛋白（cTnl-cTnt）特異性敏感性優(yōu)于CK-MB持續(xù)時間長２周，較CK-MB長輔助檢查－超聲心動圖房室大小心室收縮功能心包積液瓣膜功能病毒學(xué)咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒

結(jié)合血清抗體測定才更有意義

ELISA法,如恢復(fù)期血清抗體滴度在1:128以上亦有診斷意義.病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、臨床診斷依據(jù)

臨床：心功能不全、心源性休克或心腦綜合征影像：心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動圖）心電圖改變：ST-T改變持續(xù)4天以上、傳導(dǎo)阻滯、早搏、異位性心動過速、低電壓及異常Q波心肌酶：CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白增高二、病原學(xué)診斷依據(jù)自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下條件之一：分離到病毒用病毒核酸探針查到病毒核酸特異性病毒抗體陽性三、確診依據(jù)具備臨床診斷依據(jù)兩項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者，同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎恢復(fù)期血清同型抗體較第一份血清升高或降低4倍以上，早期特異性IgM抗體陽性可臨床診斷病毒性心肌炎。鑒別診斷風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥原發(fā)性心肌病代謝性疾病引起的心肌損害

治療－Treatment休息

急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴(kuò)大者：應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息,以減輕心臟負(fù)擔(dān)總的休息時間：>3-6個月,隨后根據(jù)具體情況逐漸增加活動量抗感染抗病毒:１～２w抗生素:２w改善心肌代謝：VitamineC:100-200mg/kg.divATP:20mg/divdripCoA:50-100u/divdrip1.6-二磷酸果糖:100-250mg/kg.div磷酸肌酸鈉:1givdrip丙種球蛋白(IVIG):２g/kg作用機(jī)制：中和病毒、中和自身抗體重癥心肌炎時應(yīng)用皮質(zhì)激素:地塞米松0.3~0.5mg/kg·d1~2周適應(yīng)癥心源性休克致死性心律紊亂慢性自身免疫性心肌炎控制心衰治療各種心律失常搶救心源性休克控制心衰利尿劑洋地黃制劑血管活性藥物的應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑洋地黃用法洋地黃制劑用法化量（mg/kg）維持量起效時間極效時間毒力消失時間失效時間地高辛口服＜2歲0.05~0.061/5化量分２次２h4~8h1~2天4~7天＞2歲0.03~0.05總量＜1.5mg靜脈口服量的1/2~2/310min1~2h西地蘭靜脈＜2歲0.03~0.0415~30min1~2h1天2~4天＞2歲0.02~0.03心肌炎的療程明確心肌炎：絕對臥床３月，休息1/2年，免體力活動１年，用藥１年。普通心肌炎：休息６月可疑心肌炎：休息３月預(yù)后（Prognosis）大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈病程劃分急性期：3月，可因嚴(yán)重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢復(fù)期：3月～1年慢性期：≥1年，可遺留心肌病、心功能減退、心律失常及心電圖異常

1.引起病毒性心肌炎最常見的病毒為

A.?？刹《綛.脊髓灰質(zhì)炎病毒C.腺病毒D.柯薩奇病毒A組E.柯薩奇病毒B組2.病毒性心肌炎在下列哪種情況下可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素？A.ST－T改變B.室性早搏C.III度房室傳導(dǎo)阻滯