2024膽管惡性狹窄內(nèi)鏡射頻消融術(shù)專家共識(shí)(完整版)

2024膽管惡性狹窄內(nèi)鏡射頻消融術(shù)專家共識(shí)(完整版)內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管射頻消融術(shù)是近年來新興的膽管惡性狹窄的治療手癌患者?；诂F(xiàn)有的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)和國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)組織相關(guān)專家，對(duì)其適應(yīng)證、禁忌證、技術(shù)家共識(shí)膽管惡性狹窄(MBS)是由多種原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤引起的膽道梗阻性疾病，約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%。目前外科手術(shù)切除仍是流(常用工作頻率450~500kHz)引導(dǎo)至腫瘤組織中，電磁場的快速水分蒸發(fā)、固縮、凝固壞死，達(dá)到破壞腫瘤的目的，同時(shí)有研究提示RFA在調(diào)節(jié)腫瘤免疫方面也發(fā)揮一定作用。2011年國際上首次報(bào)道了內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管RFA治療MBS,證實(shí)其具有良好的技術(shù)可行性和臨床安全性，國內(nèi)在2012年也報(bào)道了此項(xiàng)技術(shù)。迄今為止，國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)和國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)組織本按照循證醫(yī)學(xué)的原則，本共識(shí)由專家委員會(huì)通過討論和修改，最終意見按對(duì)共識(shí)同意程度分為5級(jí)：(1)完全同意；(2)有保留同意；(3)意見未定；(4)反對(duì)；(5)完全反對(duì)。投票表決意見(2)~(5)者需說明理由，以及如何改進(jìn)聲明；最終表決意見以(1)+(2)>80%的。一項(xiàng)納入68例無法手術(shù)切除的肝外膽管癌患者的單中心隨機(jī)對(duì)照引流可顯著延長患者總體生存期[(13.2±0.6)個(gè)月比(8.3±0.5)個(gè)月，P<0.001]與中位支架通暢期(6.8個(gè)月比3.4個(gè)月，P=0.02),且不增加不良事件的發(fā)生。另一項(xiàng)納入174例無法手術(shù)治療的MBS患(RFA組14.3個(gè)月，單純支架組9.2個(gè)月，HR=0.488,95%CI:0.351~0.678,P<0.001),但并不延長塑料支架中位通暢期(3.7個(gè)顯著延長(13.3個(gè)月比9.2個(gè)月，P<0.001);RFA還顯著提高術(shù)后1~9個(gè)月的Karnofsky評(píng)分。最近一項(xiàng)RCT納入25例組織學(xué)確診的不能切除的遠(yuǎn)端膽管癌患者，按1:2比例隨機(jī)分組，RFA組8例，對(duì)照組17例，結(jié)果顯示膽管RFA能顯著延長患者平均生存期(19個(gè)月能恢復(fù)更佳。最近發(fā)表的4項(xiàng)薈萃分析均顯示與單純支架引流相比，膽不良事件的發(fā)生。這些研究涵蓋各種MBS病例，其中多數(shù)為無法手術(shù)一項(xiàng)前瞻性納入23例無法手術(shù)壺腹癌的單臂研究顯示,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)引導(dǎo)下膽管RFA再干預(yù)次數(shù)，并能改善患者總體生存期。另一項(xiàng)納入了85例無法手術(shù)且病理證實(shí)壺腹癌的隊(duì)列研究(RFA組50例，單純支架組35例)發(fā)中位生存期(16.9個(gè)月比9.8個(gè)月，P<0.001),膽管RFA是唯一影響生存期的變量(HR=0.408,95%CI:0.235~0.706,P=0.001),一年、三年和五年生存率分別達(dá)到62.0%、27.0%和12.6%。Gao等報(bào)道的多中心RCT中，在壺腹癌亞組(27例)分析中發(fā)現(xiàn)，RFA聯(lián)合塑料支架植入顯著延長中位生存期(未達(dá)到比6.9個(gè)月，P=0.032目前專門研究壺腹癌RFA的文獻(xiàn)有限,仍需更多RCT研究進(jìn)一步證實(shí)。圍12~321d)。也有學(xué)者使用溫控射頻導(dǎo)管(ELRA)對(duì)堵塞的金屬支架進(jìn)行治療，7例患者中僅有2例(29%)在治療后膽汁引流通暢，其余5例(71%)仍需再次植入支架。Nayar等報(bào)道了一項(xiàng)RFA治療肝門膽管癌腫瘤導(dǎo)致雙側(cè)金屬支架堵塞(11例),技術(shù)成功率為100%,臨床成功率72.7%;8例患者RFA后支架中位通暢期為50d(95%CI:34d~未達(dá)到),RFA至死亡的中位生存期為289d(95%CI:107d~未達(dá)到)。一項(xiàng)隊(duì)列研究共納入50例患者，25例應(yīng)用RFA治療金屬支架堵塞，25例配對(duì)病例植入塑料支架，RFA組中僅14例(56%)取得了臨床成功，另11例也植入塑料支架；RFA組與對(duì)照組的90d通暢率分別為56%和24%(P=0.04),RFA組中位通暢期顯著延長(119.5d比65.3d,P=0.03);然而兩組30d死亡率、3個(gè)月和6個(gè)月生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近一項(xiàng)多中心傾向匹配研究分析了3家三級(jí)架腔內(nèi)RFA治療后再植入金屬裸支架，對(duì)照組(n=34)僅再植入金屬裸支架，經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后，兩組支架再堵塞中位時(shí)間分別為117d和82.5d(P=0.029),兩組均未發(fā)生重大不良事件，中位生存期差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(170d比72d,P=0.902)。上述研究表明，腔內(nèi)屬支架植入的遠(yuǎn)期堵塞和再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)還需要更大樣本的高質(zhì)量臨床研一項(xiàng)隊(duì)列研究共納入了883例不同類型MBS患者，其中124例接受RFA聯(lián)合支架治療，759例僅植入支架，經(jīng)1:4傾向評(píng)分匹配，顯示RFA延長患者中位生存期(9.5個(gè)月比6.1個(gè)月),分層分析發(fā)現(xiàn)RFA僅能延長肝外膽管癌亞組的中位生存期(11.3個(gè)月比6.9個(gè)月，P<0.001),且僅限于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例(11.5個(gè)月比7.4個(gè)月P<0.001),而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者中位生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.3個(gè)月患者生存期中的作用，其中包括5篇RCT(表1),但結(jié)論不盡相同，表1現(xiàn)有研究關(guān)于朋管惡性狹窄內(nèi)鏡射頻消融治療的生存情況比較2014201520152017Sharaihu等Kalis等Liang等”Bukemeyer等2020GalindoOmn等2020AXia等Albes等研究前磨對(duì)醒對(duì)厘膽管癌37間胰腺癌29例胸腺癌23例膽管癌76例朋管癌13例快腺癌14例膽管癌65例膽管癌24例胸腺麻2例提腺晰8例查腹船7例膽管癌30例其他2例膽營癌147例查服癌27例膽管癌335例盟肝癌66例肝內(nèi)膽管略44例腳腺磨78例轉(zhuǎn)移感9例表程癌85例膽管癌26例膽黃癌4例膽管癌50例期管碲66例勝管癌21例胰腺癌54例轉(zhuǎn)彬場11例222未提供塑料支闌塑料支架全屬變架塑料支架全屬支架塑料支如生存時(shí)間比較(z成#)推薦1推薦內(nèi)鏡下RFA用于無法手術(shù)的肝外膽管癌的姑息性治療，相對(duì)于單純膽管支架引流，可以提高患者的總體生存期和生活質(zhì)量。(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))建議無法手術(shù)的壺腹癌患者，采用內(nèi)鏡下RFA治療，有望延長生存期。(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱)推薦3對(duì)于惡性腫瘤導(dǎo)致的膽管金屬支架阻塞，建議RFA與支架植入聯(lián)合應(yīng)用，可能提高支架通暢率。(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱)推薦4RFA不宜用于有明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MBS患者；對(duì)胰腺癌、膽囊癌、肝癌、轉(zhuǎn)移癌等所致MBS的生存期也無明顯延長作用。(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱)(1)ERCP禁忌者；(2)嚴(yán)重的凝血功能障礙；(3)合并重度急性膽管炎；(4)臨床診斷不能明確為MBS;(5)終末期惡性腫瘤。擬行RFA的膽管(壺腹)癌患者，應(yīng)該在治療前盡可能取得惡性腫診斷膽管狹窄的敏感度為59.4%,特異度100%。在亞太區(qū)ERCP聯(lián)盟(APEC)制訂的膽管取材專家共識(shí)中，建議對(duì)近端膽管狹窄采用ERCP取材，而對(duì)于遠(yuǎn)端膽管狹窄可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸/活檢術(shù) 活檢的診斷準(zhǔn)確率為71.8%,遠(yuǎn)端惡性狹窄通過EUS-FNA/B診斷的準(zhǔn)確率為96.3%;近端狹窄膽管活檢聯(lián)合經(jīng)口膽道鏡下直視活檢的總體診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了98.3%。因此，建議RFA前應(yīng)根據(jù)具體病情及醫(yī)療條肝膽外科、介入科、放射科、腫瘤科、麻醉科等組成多學(xué)科協(xié)作小組。討論內(nèi)容可以包括：(1)惡性腫瘤的診斷是否明確；(2)腫瘤的分期；(3)能否行根治性手術(shù)切除；(4)患者心肺功能、體力、營養(yǎng)狀態(tài)能否耐受內(nèi)鏡治療或手術(shù)；(5)是否適合放療、化療或者靶向免疫等抗目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明術(shù)前黃疸水平與RFA的療效或者用(表2),此外還有一種氣囊式RFA導(dǎo)管在研發(fā)中，已有臨床前動(dòng)物射頻消融導(dǎo)管有效消融長度(mm)是否溫控直徑(Fr)長度(cm)8否ERBEICC200,ICC300.I臨床診斷的MBS,在實(shí)施RFA治療前，建議進(jìn)行病灶組織取材，盡可能獲得病理學(xué)診斷，以利于腫瘤的進(jìn)一步治療。(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦6對(duì)于膽管狹窄性質(zhì)不明或治療方案尚未明確者，建議RFA治療前開展多學(xué)科討論。(證據(jù)等級(jí)：極低；推薦強(qiáng)度：弱)決定是否先行乳頭小切開(或擴(kuò)張)以及狹窄段的擴(kuò)張，隨后在X線透建議電極邊緣應(yīng)超出狹窄邊緣0.4~0.5cm。如果狹窄長度超過電極間結(jié)束后，建議等待60s至局部冷卻后再移動(dòng)電極，以防組織損傷。消中，當(dāng)功率從10W-60s增加到20W-120s時(shí)，消融深度從8mm增加到11.3mm,消融長度亦從20.3mm延長到29mm。參數(shù)設(shè)置5W-90s僅致膽管壁有限的消融，7W或10W-90s可導(dǎo)致正常膽管壁穿透性壞死伴周圍胰腺組織熱損傷。在活體動(dòng)物研究中，6~7W持續(xù)50~60s可導(dǎo)致正常膽管壁全層凝固性壞死；8~10W可導(dǎo)致十二指腸和胰腺組織的熱損傷。應(yīng)用ELRA@可測(cè)溫RFA導(dǎo)管的活體動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，使用33mm電極10W-120s產(chǎn)生的最大損傷深度和消融面積顯著大于使用18mm電極7W-120s2.7mm比2.1mm,P=0.004;48.9mm2比36.2mm2,P=0.016);而不同的消融溫度(75℃比80℃)產(chǎn)生的消融效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)穿孔或出血等不良事件。也有研究顯示消融時(shí)間與破壞深度呈線性關(guān)系(2=0.552,Kim等曾報(bào)告一項(xiàng)單中心臨床研究，8例遠(yuǎn)端膽管癌患者首先接受ERCP引導(dǎo)的RFA治療，采用7~10W、120s、目標(biāo)溫度80℃的參數(shù)設(shè)置，中位8d(范圍4~51d)后接受外科手術(shù)，其中7例采用胰十二指腸切除，在病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)治療部位中位最大消融深度為4.0mm(范圍1~6mm),中位有效消融長度為72.0%(范圍42.1%~95.3%),未發(fā)現(xiàn)膽管穿孔、出血、膽囊炎或膽管炎等病理表現(xiàn)。在迄今發(fā)表的臨床研究中,絕大多數(shù)研究者采用輸出功率7~10W、持續(xù)時(shí)間90~120s,或目標(biāo)溫度為80℃的參數(shù)設(shè)置，總體顯示是安消融，僅在內(nèi)鏡再干預(yù)時(shí)視情況予以補(bǔ)充治療，少數(shù)學(xué)者采用連續(xù)2次推薦7內(nèi)鏡下膽管RFA治療應(yīng)遵從ERCP操作規(guī)范，通過膽道造影、腔內(nèi)超聲檢查或膽道鏡觀察了解病變范圍，將RFA導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入病變部位，必要時(shí)分段消融，盡可能覆蓋整個(gè)病灶。(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))膽管RFA一般采用雙極模式，輸出功率設(shè)置為7~10W,每一段持續(xù)消融90～120s是安全有效的；有溫控的射頻設(shè)備目標(biāo)溫度通常為80℃。(證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))RFA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%~35%,包括胰腺炎、膽管炎、膽囊據(jù)報(bào)道RFA術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率為6.3%～20%,發(fā)生的原因主要與膽道引流不充分、壞死組織阻塞支架等有關(guān)。Cui等報(bào)道了89例膽管腫瘤患者，其中50例行RFA治療，RFA組與支架組的膽管炎發(fā)生率相似(20%比15.4%,P=0.882)。Yang等開展了一項(xiàng)單中心RCT研究，納入65例肝外膽管癌患者，術(shù)后RFA組膽管炎發(fā)生率(2/32)與單純支架組(1/33相似其中RFA組先采用鼻膽管過渡引流1~3d,再更換為支架引流。Gao等開展了一項(xiàng)RCT研究納入了174例患者，其中87例行RFA治療術(shù)后RFA組與支架組膽管炎發(fā)生率相似(11.5%比10.3%,P=0.808)。Xia等回顧性分析了620例膽管惡性梗阻患者，其中124例經(jīng)內(nèi)鏡行RFA治療，術(shù)后RFA組膽管炎發(fā)生率略低于支架組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.5%比10.3%,P=0.194)。RFA治療后，應(yīng)該常規(guī)放置膽管支架(塑料或金屬)和(或)外引流管，RFA治療后胰腺炎發(fā)生率為0%~20%。Gao等報(bào)道的多中心RCT,術(shù)后RFA組與對(duì)照組胰腺炎發(fā)生率相似(4.6%比5.7%,P>0.99)。Albers等開展了一項(xiàng)納入86例患者的多中心RCT研究，其中42例行RFA及金屬支架植入術(shù)后兩組胰腺炎發(fā)生率相近(2.6%比0%,P=1.0)。Kong等回顧性分析了277例MBS患者，其中150例行RFA及金屬支架植入術(shù)后RFA組與單純支架組胰腺炎發(fā)生率相當(dāng)(3.3%比1.6%,P=0.607)。Hu等回顧性分析了23例行RFA的壺腹癌患者，均預(yù)防性植入胰管支架，術(shù)后有1例發(fā)生輕度胰腺炎。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，50例壺腹癌患者接受RFA治療(全部預(yù)置了胰管支架),35例單純支架引流，兩組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相當(dāng)(2%比0%,P=1.0)。ERCP術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生率為0.5%~5.2%,據(jù)報(bào)道在RFA治療后膽囊炎發(fā)生率2.9%~10.3%。Steel等首次報(bào)道22例膽管惡性梗阻的RFA臨床應(yīng)用，術(shù)后2例出現(xiàn)急性膽囊炎,需要經(jīng)皮膽囊穿刺引流，該2例患者術(shù)前CT顯示膽囊管已被腫瘤侵犯。Kang等報(bào)道的多中心RCT研究納入了30例肝門部MBS患者，其中15例行RFA治療，兩組術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生率相似(6.7%比6.7%,P>0.99)。但在Gao對(duì)照組(10.3%比0%,P=0.003),其中7例患者系肝門部膽管癌，1例合并膽囊結(jié)石，均采用經(jīng)皮膽囊穿刺引流3~5d得到控制。作者認(rèn)因此對(duì)于術(shù)前有慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石病史的患者，或肝門部膽管Choi等報(bào)道了10例壺腹部腫瘤，行RFA治療后1例患者經(jīng)ERCP告了14例壺腹部腺瘤的內(nèi)鏡下RFA治療,術(shù)后5例發(fā)生壺腹部膽管狹窄，2例出現(xiàn)梗阻性黃疸；其中1例予以覆膜金屬支架支撐，4例予以多根塑料支架支撐，最終所有狹窄得到有效緩解。Camus等回顧了20例壺腹腺瘤在內(nèi)鏡下切除后殘留病灶行內(nèi)鏡下RFA,5例在術(shù)后3~12個(gè)月間出現(xiàn)了壺腹部膽管狹窄，1例發(fā)生膽管炎，4例無明顯癥狀，均患者，共行52次壺腹部RFA治療，2例后期出現(xiàn)末端膽管狹窄，予以氣囊擴(kuò)張及支架治療后緩解。Xia等報(bào)道了50例壺腹癌患者行RFA治療，3例患者出現(xiàn)了壺腹部膽胰管狹窄；作者在后期改良治療方案，壺腹部RFA治療后均預(yù)防性放置全覆膜膽管支架3~6個(gè)月，未再發(fā)生壺時(shí)性放置全覆膜金屬膽管支架或多根塑料支架，可能預(yù)防狹窄的發(fā)生；RFA引起的出血相對(duì)少見，發(fā)生率1.1%~3.3%,可能與組織壞死脫見。Xia等報(bào)告的50例壺腹癌患者接受RFA治療，2例患者出現(xiàn)乳頭病灶壞死區(qū)域滲血，予以鈦夾止血。Dolak等報(bào)道了84例膽管惡性梗阻患者行RFA,術(shù)后有3例患者出現(xiàn)膽道出血，予以藥物治療后控制。Tal等報(bào)道了12例膽管惡性梗阻患者行RFA,術(shù)后有3例發(fā)生膽道出血，其中2例患者死亡。Albers等報(bào)道了42例膽管梗阻患者行RFA,術(shù)后1例患者出現(xiàn)出血，予以保守治療后好轉(zhuǎn)。壞死有關(guān)，發(fā)生率2.8%~71.4%,平均發(fā)生率約為21.5%。在薈萃分析中，RFA與單純支架治療術(shù)后腹痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.06,95%CI:0.79~1.40,P=0.71)。一般腹痛持續(xù)1~5d,推薦9RFA治療后發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)ERCP相似，對(duì)于肝門部膽管梗阻患者推薦術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)后放置鼻膽管或膽管支推薦10遠(yuǎn)端膽管或壺腹部實(shí)施RFA可能增加術(shù)后急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)常規(guī)直腸應(yīng)用非甾體抗炎藥，盡可能留置胰管支架。(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦11肝門部膽管癌或合并膽囊結(jié)石的患者接受RFA治療可能增加急性薦強(qiáng)度：弱)推薦12:壺腹部行RFA需預(yù)防局部瘢痕性狹窄，可在治療后短期留置覆膜金屬支架或多根塑料支架;遠(yuǎn)期的狹窄建議采用內(nèi)鏡下膽推薦13在Gao等開展的多中心RCT研究中，RFA后1個(gè)月采用電話或門診隨訪，以后每3個(gè)月隨訪1次，復(fù)查血常規(guī)，肝功能，腫瘤指標(biāo)和每3個(gè)月門診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腹部超聲，指標(biāo)異常者入院行ERCP評(píng)估。Yang等報(bào)道的RFA聯(lián)合化療研究，RFA后每2個(gè)月門如果病變部位膽管壁厚度超過6mm,則補(bǔ)充RFA治療。Xia等報(bào)道的壺腹癌RFA治療，多數(shù)患者于術(shù)后1~2個(gè)月來院復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、病灶殘留者，再次行RFA治療；后期出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)總之，RFA后應(yīng)定期隨訪，治療初期至少每3個(gè)月進(jìn)行瘤指標(biāo)等，同時(shí)根據(jù)情況選擇CT、MRI、MRCP或EUS等影像影、腔內(nèi)超聲檢查