工傷認定申請表（范本）

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工傷認定申請表（范本）

編號：__________________

工傷認定申請表(范本)

申請人：____________________

受損害職工：_______________

申請人與受損害職工關系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.損害部位一欄填寫受傷的詳細部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱根據(jù)職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受損害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

屬于下列狀況應供應相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力損害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作緣由受到損害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到損害的，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特別狀況，無法供應相關證明材料的，應書面說明狀況。

8.受損害職工或親屬看法欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。

9.用人單位看法欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填狀況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理看法欄應填寫補正材料的狀況，是否受理的看法。

職工姓名

性別

誕生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參與工作時間

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

損害部位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭具體地址

受損害經(jīng)過簡述（可附頁）

受損害職工或親屬看法：

簽字