全科醫(yī)學臨床教學常用工具

全科醫(yī)學臨床教學常用工具

(首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學系崔樹起路孝琴郭愛民)

2012-2

目錄：

一、美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認可委員會(ACGME)規(guī)定的住院醫(yī)師出口能力標準

二、美國家庭醫(yī)學住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架

三、英國皇家全科醫(yī)師學院(RCGP)基于全科醫(yī)療的基層保健構建模塊

四、W0NCA樹

五、英國卡爾加里-劍橋觀察指南

美國SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills

六、英國皇家全科醫(yī)師學院應診錄像評審標準(MRCGP,2005)

七、假設-演繹診斷程序圖

八、VINDICATE鑒別診斷方法

九、澳洲病人就診問題的診斷模式(JohnMurtagh)

十、病人治療與管理的RAPRI0P技能

十一、臨床轉診決策圖

十二、加拿大McMaster大學醫(yī)生記錄和報告病人狀況的基本要求

十三、培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表

十四、社區(qū)診斷工作流程圖

十五、醫(yī)學評估體系(Miller,1990)

一、美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認可委員會（ACGME）規(guī)定的住院

醫(yī)師出口能力標準（2002年啟用）：

1.病人照顧能力

在處理健康問題和做健康促進工作時，住院醫(yī)師必須能夠為病人提供貼心

的、適宜的、有效的醫(yī)療服務，應做到：

（1）在和病人及其家屬相接觸的時候，其溝通必須是有效的并且能夠在其

中體現(xiàn)出對病人的照顧和尊敬的行為。

（2）能夠采集到重要和準確的病人信息。

（3）基于病人的信息和選擇，最新的科學證據(jù)和臨床判斷，做出診斷和治

療干預決策。

（4）制訂并執(zhí)行病人管理計劃。

（5）對病人和其家庭提供咨詢服務和教育。

（6）運用信息技術輔助對病人的醫(yī)療決策和教育。

（7）能勝任所有被認為在執(zhí)業(yè)領域中是重要的基本醫(yī)療操作和侵入性操作。

（8）能夠提供旨在預防健康問題或維持健康的衛(wèi)生保健服務。

（9）與衛(wèi)生服務專業(yè)人員（包括其他學科的人員）一起共同提供以病人為

中心的照顧。

2.應掌握的醫(yī)學知識

住院醫(yī)師必須掌握生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學和相關學科（例如，流行病學和社會

行為學）中已確立的和新進展的知識，以及把這些知識應用到為病人服務當中。

學生應該能夠做到：

（1）能夠用調(diào)查和分析的思維方法解決臨床問題。

（2）懂得并能夠應用與自身學科相適宜的基礎性的和臨床性的科學知識。

3.以實踐為基礎的學習與工作改進能力

住院醫(yī)師必須能夠對自身的病人服務工作進行調(diào)研和評估，評價并吸納科學

證據(jù)，進而促進病人服務質(zhì)量。學生應該做到：

（1）使用系統(tǒng)的方法學理論分析實踐經(jīng)驗并基于實踐實施不斷改進自己工

作的活動。

（2）針對病人的健康問題來圈定、評價和吸納相應的科研證據(jù)。

（3）獲得和使用關于他們自己的病人人群以及外延至更大人群的信息。

（4）應用研究設計和統(tǒng)計學方法的相關知識評價臨床研究及其他有關診斷

和治療效果的信息。

（5）運用信息技術去管理信息，獲得在線醫(yī)學信息和支撐自身教育。

（6）促進學生及其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的學習。

4.人際關系與交流技能

住院醫(yī)師必須能夠顯示人際交流技巧，能夠有效地與病人及其家庭和專業(yè)相

關人員進行信息交流。學生應該能夠：

（1）與病人建立并維持治療和倫理方面的良好關系。

（2）使用有效的傾聽技巧，使用有效的非語言的、釋義的、提問的和書面

的技巧去引出和提供信息。

（3）能與衛(wèi)生服務團隊或是其他專業(yè)合作小組的其他成員或領導一起有效

地展開工作。

5.專業(yè)化方面的能力

住院醫(yī)師必須能夠承擔與執(zhí)行職業(yè)責任，堅持倫理原則，敏于善待不同的病

人。學生應該做到：

（1）能夠尊重、同情和正直地對待病人；面對病人和社會的需求做出盡可

能滿足的反應行動，不考慮個人利益；對病人、社會和其專業(yè)負責任；追求卓越

目標，致力于自己專業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

（2）在臨床服務中能夠遵照道德倫理原則去提供服務，要保密病人的信息,

做到病人知情同意，并體現(xiàn)出依照這些原則進行營銷。

（3）對病人的文化背景、年齡、性別和失能狀況要敏感，能夠相應地做出

反應恰當行事。

6.以醫(yī)療服務系統(tǒng)為基礎的執(zhí)業(yè)能力

住院醫(yī)師必須能夠對該地衛(wèi)生服務的大背景和衛(wèi)生服務體系有清晰的認識

并對應執(zhí)業(yè)，有能力有效地利用該衛(wèi)生系統(tǒng)資源提供最優(yōu)質(zhì)的服務。學生應該能

夠做到：

（1）了解他們對病人的服務以及其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動對其他衛(wèi)生服務專業(yè)、

衛(wèi)生服務組織和較大的學會的影響，以及該地醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的這些組織機構是

如何影響他們自己執(zhí)業(yè)的。

（2）懂得各種醫(yī)療執(zhí)業(yè)服務和服務提供系統(tǒng)之間是如何相互區(qū)別的，包括

控制衛(wèi)生保健成本和資源配置的方法。

（3）在實踐中要知道，實施成本-效果好的衛(wèi)生服務，在不影響服務質(zhì)量的

前提下進行資源配置。

（4）倡導優(yōu)質(zhì)服務并幫助病人處理衛(wèi)生服務系統(tǒng)中的復雜問題。

（5）懂得如何與衛(wèi)生服務管理人員以及衛(wèi)生服務的提供者合作，共同對衛(wèi)

生服務實施評價、協(xié)調(diào)與改進工作，懂得這些活動是如何影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效的。

二、美國家庭醫(yī)學住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架

知識技能態(tài)度執(zhí)業(yè)特點

醫(yī)學預防保??；操作技能；欣賞多彩的客觀小組服務；

急癥照顧；疾病管理；事物；病人教育；

慢性病照顧；批判性推理；保持求知好奇病人公約；

生命終末期照嚴謹質(zhì)詢心；醫(yī)生和工作人員的

顧；終身學習；繼續(xù)醫(yī)學教育

母嬰保健樂于承受不確定

性；

直觀面對事物

病人心理學知識；咨詢；關懷；文化敏感的執(zhí)業(yè)；

社會文化和經(jīng)濟維護；移情；可及和可利用；

背景；訪談；響應；與時俱進；

信仰和價值觀系復雜問題的管非裁決性的；對病人需求的響應

統(tǒng)；理；價值觀的多樣程度；

遺傳學背景；人際關系和溝通性；對病人求醫(yī)狀況的

家庭及其關系技巧；醫(yī)患關系為中評價

社會文化和經(jīng)濟心；

的多樣性；以病人為中心；

病人教育誠信；

符合倫理要求

衛(wèi)生服務系統(tǒng)循證醫(yī)學；復雜問題的管價值觀素養(yǎng)；對研究的貢獻；

信息管理系統(tǒng)；理；務實；只要及時的信息；

質(zhì)量保證；循證醫(yī)學；問責；電子健康記錄（電

衛(wèi)生保健服務系數(shù)據(jù)庫技術；負責任；子病歷）;

統(tǒng)；協(xié)調(diào)性的團隊服可及性服務系異步通信；

衛(wèi)生保健籌資；務；統(tǒng)；持續(xù)質(zhì)量改進；

公共衛(wèi)生建立伙伴關系和有文化敏感性；公布質(zhì)量測量結

協(xié)作;參與社區(qū)工作的果；

談判；態(tài)度3位以上醫(yī)生小組

跨系統(tǒng)服務整合行醫(yī)；

開放可及的；

貫穿服務全程的可

利用性；

服務場所間的服務

連續(xù)性；

醫(yī)生的骨干作用；

整合團隊為基礎的

服務；

發(fā)展每個合作伙伴

各自感興趣的特殊

技能；

財政解決辦法；

聚焦社區(qū)和人群的

執(zhí)業(yè)

自我個人知識總量；組織領導能力；深思熟慮；可討論的利用性；

信念、價值觀、個人和專業(yè)的平自知之明；可討論的服務范圍

態(tài)度；衡發(fā)展；謙遜；

家庭和社會文化時間管理致力于追求卓越

遺產(chǎn)

社會與人群社區(qū)；維護；服務承諾；社區(qū)參與；

基于人群的健社會文化，經(jīng)濟致力于公平維系人口與服務實

康；水平踐數(shù)據(jù)庫

健康差距

(JohnR.Bucholtz,SamuelC.Matheny,PerryA.Pugnoetal.FutureofFamilyMedicine

TaskForceReport2.ReportoftheTaskForceonMedicalEducation.AnnFamMed

2004;2:S51-S64)

三、英國皇家全科醫(yī)師學院(RCGP)基于全科醫(yī)療的基層

保健構建模塊

RCGP提出的全科醫(yī)生應具備的核心能力MRCGP能力內(nèi)涵

臨床管理；

基層醫(yī)療保健管理與團隊成員一道工作；

基層醫(yī)療保健管理及信息管理技術

以人為中心的照顧交流與應診技能

資料收集與解讀；

臨床具體問題解決技能

臨床診斷能力/臨床決策能力

綜合性服務處理臨床復雜問題的能力

社區(qū)為導向社區(qū)為導向

整體服務方式全面執(zhí)業(yè)

職業(yè)背景特征社區(qū)為導向

始終堅持倫理道德規(guī)范執(zhí)業(yè)；

態(tài)度特征

適應執(zhí)業(yè)需要

科學特征維護績效表現(xiàn)，持續(xù)學習和教學

錯誤!未指定書簽。

(RoyalCollegeofGeneralPractitioners.FutureDirectionofGeneral

Practice,2007)

四、WONCA樹（世界家庭醫(yī)生組織提出的6種全科醫(yī)療核心

能力的框架）

chronichealth

Vdecision-獷yq:\一

-''''、/p<obk>r^omotes)

1Prevait^ySpecificproblems^-------healthandJA

\r*_?sfx)ni.tijiesolvingskills/^Comprehensive^W^^^^^1

/\\Maith-the\---------------approachXnrecoordir5t.nij/

7Kimmunity、_/andadvocacy/

Community、

\longitudinal一iV(PrimarycareA,^nuct

Ivmanagement

v.221-"Person-centred1\//■*<

V^^entredorXcareXIWXJfHolistic

__1modelling1physical,psydroTor/

g；(al.SO<tdi

Clinicaltasks"1*".------------....一XdndexistenUsl/

'Kr^tionjh-o/Communicationwithpatients

ManagementofthepracticeEuropeanDefinitionof

FamilyMedicine:

CoreCompetenciesand

Charocterlstics

(Wonca2002/2011)

?2004/2011

attitudesciencecontextSwissCollegeofPrimaryCare

Medicine/U.Grueninger

www.kollegium.ch

THEWONCATREE-ASPRODUCEDBYTHESWISSCOLLEGEOFPRIMARYCARE

(Revised2011)

全科醫(yī)生6種核心能力與對應體現(xiàn)的11種全科醫(yī)學特征對應表（上圖）

全科醫(yī)生核心能力全科醫(yī)學基本特征

1.基層保健管理能力首診服務，開放可及，面對全部健康問題

協(xié)調(diào)性服務與病人維護

持續(xù)質(zhì)量改進

2.以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務

推動病人授權（empowerment）

以病人為中心的服務并關注就醫(yī)背景

密切的醫(yī)患關系

3.解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進行臨床決策

早期未分化健康問題的處理

4.綜合性服務能力急性和慢性健康問題的處理

促進與維護服務對象的健康

5.社區(qū)為導向的服務能力對社區(qū)健康盡責

6.全面提供整體服務能力生物-心理-社會問題，文化和現(xiàn)存問題

（見《WONCA-E〃mpe家庭醫(yī)學/全科醫(yī)學定義2011年版》）

五、英國卡爾加里-劍橋觀察指南

（Calgary-Cambridgeobservationguide）

I啟動接診

（-）初步建立友善互信的關系

1.問候患者，并獲知患者的姓名。

2.自我介紹和說明自身工作職責。

3.顯示出接診的熱情和對患者的尊重：注意患者的身體是否舒適。

（二）查明患者的就診原因

4.使用開放式的提問方式：

識別患者要解決的問題，例如，“今天你想討論什么內(nèi)容？”

5.傾聽患者開始敘述問題，讓患者暢所欲言：

仔細傾聽。不要打斷患者或引導患者做出相應的回應。

6.篩檢：

檢查并請患者確認就診問題的清單-例如“您的問題是頭痛和疲倦。您今天是否

還有其他想討論的問題嗎？”

7.商議下面的應診議程：

照顧到患者和醫(yī)生的雙方需要，擬定議程。

n采集信息

（-）病人問題的發(fā)現(xiàn)與探究

8.患者的敘述：

鼓勵患者用自己的話告訴你病史，問題何時發(fā)生，直到目前情況怎樣（現(xiàn)在澄清

患者就診的原因）。

9.提問的問題類型：

采用開放式和封閉式的問題提問，從開放問題適時地過渡到封閉問題。

10.認真傾聽：

允許患者完整闡述，不要打斷，在回答問題的時候，或是當停頓的時候，要留給

患者時間來思考。

11.推動患者回答問題：

例如使用鼓勵、靜候、重復、意譯、解釋等語言和非語言的方法，推動患者積極

回答問題。

12.澄清：

檢出含糊不清或需要進一步解釋的陳述予以澄清，例如“你能解釋一下你感覺頭

很輕的意思嗎？”

13.小結：

分段小結，以核實自己是否準確理解了患者的意思。請患者糾正其解說或提供進

一步的信息。

14.語言：

使用簡明易懂的問題與評論，避免使用或適當解釋術語飛

（二）了解患者的想法

15.理念和關注點:

就每個問題確定并認可患者的想法（信念原由）和關注點（憂慮）。

16.影響：

確定每個健康問題如何影響患者的生活

17.期望：

確定患者的就醫(yī)目標，就每個問題而言幫助患者實現(xiàn)的期望是什么。

18.感受和想法:

鼓勵患者表達感受和想法。

19.線索：

利用患者口頭和非語言的提示線索（身體語言、言語、面部表情、掩飾動作）了

解患者的想法；適時檢核并予以認可。

（三）應診架構調(diào)控措施

20.小結:

在一系列具體詢問后做一小結，確認所需要了解的內(nèi)容，然后再進入下一段的應

診過程。

21.示意“路標”：

在從一部分轉入另一部分話題時要使用過渡語句。

22.序化：

按邏輯順序進行結構式的問診

23.時間控制：

注意控制時間進度，與病人交流過程不要偏離主題。

m建立關系

（-）發(fā)展友善互信的關系

24.非言語舉止：

表現(xiàn)出適當?shù)姆钦Z言舉止，例如眼神接觸、姿態(tài)和體位、動姿、面部表情、語音

的使用。

25.使用筆記：

如果使用筆記本或使用電腦記錄，不能干擾談話或破壞融洽的氣氛

26.接受:

認可患者的意見和感受；接受合理、合法的觀點。不作評判。

27.移情并支持患者：

表示關切、理解、相助的意愿；認可患者對抗疾病的努力和適當?shù)淖晕艺疹櫋?/p>

28.敏感的問題：

機敏地處理令人尷尬、不安的話題和身體上的疼痛，包括體格檢查遇到的有關問

題。

（二）患者參與

29.共同思考：

鼓勵患者參與其自身問題的解決，與其共同思考、交流對有關問題的認識，例如:

我現(xiàn)在想的是…。

30.提供合理的解釋：

理性地解釋看似不合理的問題或體格檢查的結果。

31.檢查：

在進行體格檢查期間，解釋其操作過程，在征得患者同意后進行。

IV解釋和計劃

（-）提供適當數(shù)量和類型的信息

目標：提供全面和適當?shù)男畔?；評估每個患者的信息需求；既不限制也不過多提

供信息。

32.分段和考量

醫(yī)療信息要分段解釋以便吸收，再考量病人當時的反應來更改解釋的方法，以保

證病人能明白信息的內(nèi)容。

33.評估患者的起點：

在給患者提供信息之前，先知道他到底對這個問題已經(jīng)了解到什么程度了。

34.詢問患者:

還需要哪些有幫助的信息，例如病原學方面的，預后方面的。

35.在適當?shù)臅r候給予解釋：

避免過早地給予有關建議、信息或進行安慰。

（二）幫助患者準確記憶和理解

目標：使信息更容易讓患者記憶和理解。

36.組織說明：

分成若干部分，按一定的邏輯順序排列。

37.使用清晰的分類方法或標識

例如：“我想談一談三件重要的事情，第一…。現(xiàn)在，我們可以轉移到…“。

38.使用重復和總結：

用以強化信息。

39.語言：

使用簡潔、易于理解的表述，避免用術語，否則對術語給予解釋。

40.利用視覺方式傳遞信息：

圖表、模型、書面資料和指示標志。

41.檢查患者對信息的理解程度：

例如：通過詢問患者，讓他們用自己的話復述一遍，必要時加以澄清。

（三）取得共識：結合患者的看法

目標：提供解釋和計劃，涉及到患者的角度看問題；發(fā)現(xiàn)患者的想法和感受，以

此來提供信息；鼓勵相互之間的交流，而不是單向地傳輸信息。

42.針對患者的病情進行解釋：

需先引出患者的想法、考慮和期望。

43.提供機會并鼓勵患者參與：

發(fā)問，力求澄清或表示懷疑；做出適當響應。

44.使用言語和非語言的線索：

例如：借助有關信息或提問、憂傷表現(xiàn)來獲知患者的需要。

45.明確患者的信仰、反應和感受：

再次給出信息，使用術語；在必要時給予認可及處理。

（四）臨床計劃：共同決策

目標：讓患者了解臨床決策過程并參與其中；要達到這樣的水平，促使患者充分

認同其診療計劃、臨床決策。

46.分享自己的想法：

觀念、思維步驟和兩難的選擇。

47.患者參與：

利用建議而不是指令使患者參與其中。

48.鼓勵患者參與：

得知他們的想法、觀念、建議和偏好。

49.協(xié)商：

商定一個雙方均可接受的臨床計劃。

50.提供選擇：

鼓勵患者作出他們希望的選擇和決定。

51.與患者核實:

是否接受該計劃，關注的問題是否得到解決。

V結束應診

52.總結：

簡要小結本部分內(nèi)容并闡明診療計劃。

53.達成協(xié)議:

醫(yī)生和患者共同商定下一步診療計劃。

54.安全問題：

討論可能的意外后果，如果計劃沒有得到實現(xiàn)該如何應對，何時及如何尋求幫助。

55.最終審核：

核實患者是否同意并滿意該診療計劃，詢問是否需要哪些修改、疑問或其他需要

討論的條款。

注：本工具由英國S.Kurtz教授等人研制?？赏ㄟ^本表所列的觀察指標訓練、

評價學生接診和與病人交流的技能。譯者：首都醫(yī)科大學黃亞芳。

Figure1.Domainsofcommunicationintheprovider-patientrelationship.

各國通用的五個主要的醫(yī)患交流評價方法(工具)：

1.BayerInstituteforHealthCareCommunicationE4Model

2.ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist

3.TheCalgary-CambridgeObservationGuide

4.Patient-centeredclinicalmethod

5.SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills

TheSEGUEFrameworkPatientStudent

SettheStageYesNo

1.Greetpt.appropriately

2.Establishreason(s)forvisit:

3.Outlineagendaforvisit(e.g.,"anythingelse",issues,sequence)

4.Makeapersonalconnectionduringvisit(e.g.,gobeyondmedicalissuesat

hand)

5.Maintainpfsprivacy(e.g.,closedoor)

日icitInformationn/aYesNo

6.Elicitpfsviewofhealthproblemand/orprogress

7.Explorephysical/physiologicalfactors

8.Explorepsychosocial/emotionalfactors(e.g.,livingsituation,family

relations,stress)

9.Discussantecedenttreatments(e.g.,self-care,lastvisit,other

medicalcare)

10.Discusshowhealthproblemaffectspfslife(e.g.,quality-of-life)

11.Discusslifestyleissues/preventionstrategies(e.g.,healthrisks)

12.Avoiddirective/leadingquestions

13.Giveptopportunity/timetotalk(e.g.,don'tinterrupt)

14.Listen.Giveptundividedattention(e.g.,facept,verbalacknowledgement,

nvfeedback)

15.Check/clarifyinformation(e.g.,recap,askuhowmuchisthat?”)

GiveInformationn/aYes

16.Explainrationalefordiagnosticprocedures(e.g.,exam,tests)

17.Teachptabouthis/herownbody&situation(e.g.,provide

feedbackfromexam/tests,explainanatomy/diagnosis)

18.Encouragepttoaskquestions

19.Adapttopfslevelofunderstanding(e.g.,avoid/explainjargon)

UnderstandthePatienfsPerspectiven/aYes

20.Acknowledgept'saccomplishments/progress/challenges

21.Acknowledgewaitingtime

22.Expresscaring,concern,empathy

23.Maintainarespectfultone

EndtheEncounterYes

24.Askifthereisanythingelseptwouldliketodiscuss

25.Reviewnextstepswithpt

Comments:

VisitDate://ReviewDate://Reviewer

?1993/1999GregoryThomasMakoul-AllRightsReserved

Note:PrintedwithpermissionfromGregoryMakoul,NorthwesternUniversityMedicalSchool

六、英國皇家全科醫(yī)師學院應診錄像評審標準(MRCGP,2005)

(一)發(fā)現(xiàn)病人求診原因

1.引導癥狀陳述

(P)PC1：在錄像資料內(nèi)見到醫(yī)生在應診中的適當時機鼓勵病人訴說癥狀。

(M)PC2：看到醫(yī)生針對有關線索做出反應，對病人的問題獲得了更深入的了

解。

2.獲取相應的社會和職業(yè)背景情況的條目

(P)PC3：醫(yī)生使用適當?shù)男睦砗蜕鐣畔⒄J定病人主訴與其背景的關系。

3.查詢病人對自身健康的了解程度

(P)PC4：醫(yī)生查詢病人對健康的認識。

(二)界定臨床問題

1.獲得更多的有關癥狀及詳細的其他病史信息

(P)PC5：醫(yī)生獲得足夠的信息以確認或排除可能的相應的重要病癥。

2.通過適當?shù)捏w格檢查和神智檢查評估病人

(P)PC6：所選用的體格/精神檢查方法有可能會確認或否定診斷假設，這些診

斷假設是合理地形成的或旨在應對病人的關注。

3.做出一■項工作診斷(workingdiagnosis)

(P)PC7：醫(yī)生似乎作出適當?shù)某醪脚R床診斷。

(三)向病人解釋該問題

1.共享病人的調(diào)查結果

(P)PC8：醫(yī)生以適當?shù)恼Z言解釋該問題或診斷。

(M)PC9：醫(yī)生的解釋使病人的在一定程度上充實了或建立了全新的健康信念。

2.確保病人對該項解釋已經(jīng)理解并接受

(M)PC10：醫(yī)生采取具體措施確認病人對診斷意見已經(jīng)理解。

(四)處理病人的問題

1.選擇一個適當?shù)奶幚矸桨?/p>

(P)PC11：對照初步診斷，處理計劃(包括處方)是適當?shù)模从沉酸t(yī)生對公

認的現(xiàn)代醫(yī)療實踐有很好的了解。

2.病人參與處理計劃

(P)PC12：病人有機會參與重要的臨床管理決策。

(五)應診的有效利用

1.有效利用醫(yī)療資源

(M)PC13：開處方時，醫(yī)生分步驟采取措施與病人取得共識，通過探詢和解

答使病人理解臨床處理方案。

(P)PC14：醫(yī)生具體說明需要隨訪或復診的病情和間隔時間。

七、假設-演繹診斷程序圖

錯誤!未指定書簽。

八、

一對于一些危險問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它?！痹阼b別

診斷時如何避免丟掉重要的、有可能耳脅病人生命的問題呢？一種簡便易行的方法是

4mVINDICATE鑒別鏟■油——目口工昭疝理當?shù)墓椒▽⑷考膊》譃?組,進

不支持通過補充采集相應病史所發(fā)不清的疾病一頭霧水地一個

獲得的信息予以驗證

/行考慮是行不;、刀丟掉一大類型的整組疾病。

VINDICATE就是按下列這9組疾病目的英文字頭拼寫而成的:

、循環(huán)、Y

沒有進展解釋現(xiàn)有的信息：

1

K炎癥‘（力修改或重新排序可能的診斷列表

A、/新生物、、

「j

4.這位病人是否患有易混淆的疾?。緾ouldthispatienthaveoneofthe

tmasquerades,inmedicalpractice?（masquerades,偽裝，故意的或非故意的）

5.該病人就診是否還有另外一層原因？Isthispatienttryingtotellmesomething

else?

(澳大利亞Monash大學《JohnMurtagh'sGeneralPracticed,2007)

示例：打嗝癥狀鑒別診斷

(1)按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是：

食物與酒精飲品過量；

心理作用/功能的；

術后反應：胃擴張、膈神經(jīng)受刺激。

(2)不可漏掉的嚴重疾?。?/p>

腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的；

膈下膿腫；

心肌梗死/心包炎；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外；

慢性腎功能衰竭。

(3)易漏診的疾病(pitfail)：

酗酒；

吸煙；

吞氣癥；

胃腸道疾?。菏彻苎住⑾詽?、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大;

罕見：突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常。

(4)有否能偽裝其他病情的疾病？(masqueradescheck)

利用常見的7種masquerade問題核查清單檢查結果

序號問題有或無

1.抑郁癥-

2.糖尿病-

3.藥物引起的問題+

4.貧血-

5.甲狀腺疾病-

6.脊柱問題土

7.泌尿道感染-

(5)還需考慮的其他問題

病人有情感因素的影響。

十、病人治療與管理的RAPRIOP技能

全科醫(yī)療的病人管理需要安慰、告誡、處方、轉診、實驗診斷、觀察和預防

等多方面的基本技能做支撐，需要不斷加強訓練。這7個方面的英文字頭是

RAPRIOPo

1.安慰與解釋(reassuranceandexplanation)

病人就診時往往有不同程度的焦慮、擔心、對自己的疾病診斷及預后的想法

各式各樣。醫(yī)護人員應首先站在病人的立場上，換位(移情)理解病人的處境、

心情，表現(xiàn)出對病人的同情，從醫(yī)學和心理學角度給予醫(yī)學信息支持，通過安慰、

解釋來消除病人的疑慮與擔心，糾正病人不利于健康的態(tài)度、信念與認識。面臨

嚴重疾病時，做好此項工作更為重要，要讓病人有信心同醫(yī)生一道去戰(zhàn)勝疾病。

醫(yī)生的解釋和心理支持用語應是清晰的、審慎的、有科學依據(jù)的，針對病人的醫(yī)

學知識了解程度和文化水平不同采用相應深度的內(nèi)容和適宜的方式及用語。做好

此項工作則有賴于醫(yī)生具有良好的醫(yī)患交流能力，努力獲取病人對醫(yī)生的信任和

對診療方案的理解與同意。研究證據(jù)表明，做好此項工作可以密切醫(yī)患關系，取

得病人合作，提高患者對服務的滿意度以致醫(yī)療效果。

2.告誡或建議(advice)

醫(yī)護人員可以就有關病人健康的生物、心理、社會各方面的問題對病人進行

教育，提供經(jīng)常性的咨詢服務，進行必要的健康行為干預。應向病人開出有關預

防、干預、治療及合理用藥注意事項等醫(yī)囑。工作中要注意針對病人的具體情況

提出切實可行的有效建議，要與時俱進依據(jù)最新的臨床指南的建議，不可泛泛而

談。告知病人與其疾病有關的注意事項，什么是必須做或不能做的事情，但說話

要留有余地。醫(yī)護人員應苦練與病人協(xié)商解決問題的技巧。

3.處方(prescription)

開藥物處方是醫(yī)生最基本的工作。全科醫(yī)生開處方時要遵循國家的有關處方

管理規(guī)定合理用藥。20世紀90年代以來，國際藥學界給合理用藥的定義是：以

當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬铩?/p>

適當用藥的含義是：根據(jù)病人的實際情況選用的藥物和相應的劑量、時間、途徑、

療程等正確可靠。我國全科醫(yī)生可首選《國家基本藥物目錄》的藥物，并參考

2009年2月衛(wèi)生部發(fā)布的《中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)》合理用

藥。

鑒于任何藥物都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應，故必須遵循以下

用藥原則：少而精和個體化；明確用藥目的，可用可不用的藥物盡量不用；如需

用藥，能外用解決問題的不要口服，能口服不注射，能注射不輸液。要高度注意

特殊人群如老年人、小兒、妊娠期和哺乳期婦女等用藥特點。對于具體疾病的合

理用藥可參考有關疾病的臨床指南及藥物說明書。還應注意藥物治療對疾病的進

一步檢查和診斷有正面肯定和負面干擾的影響。

用藥時注意明確下述問題：①臨床用藥的目的是什么？是預防性的、對因治

愈病人的藥物治療還是對癥治療？②有否充足證據(jù)證明該藥確有療效？③開藥

時注意比較使用該藥物的利弊，副作用可否耐受，費用可否承擔；有否藥物過敏

問題；數(shù)種藥物并用的相互作用問題；有否重復給藥問題？

醫(yī)生有責任就用藥問題對病人進行耐心細致的教育和解釋，如為什么開此藥

物，藥物的種類、費用如何？服藥的劑量、次數(shù)與時間、用藥療程及途經(jīng)、藥物

的預期效果如何？藥物的禁忌證，可能的毒副作用及其臨床表現(xiàn)是什么以及發(fā)生

時怎么辦？如何防止重復用藥、過量用藥？多種藥物同步使用時的注意事項是什

么？此外還應對何時需要更換處方等問題進行指導。對重要的告知內(nèi)容要確認病

人已經(jīng)清楚并記錄在案，要求病人遇到嚴重的用藥問題要立即停藥并及時報告醫(yī)

生進行鑒別與處理。

應關注并經(jīng)常監(jiān)測病人使用藥物的依從性和毒副作用如何，應用多種方法努

力提高病人的依從性是保證療效的關鍵。注意病人用同一種藥物的療程與總劑

量，一則防止中毒，二則效果不明顯或毒副作用不能耐受時及時換用其他藥物。

4.轉診(referral)

轉診與會真是全科醫(yī)生為了病人的健康協(xié)調(diào)利用?？漆t(yī)生服務和醫(yī)院服務

的重要工作內(nèi)容，要建立正規(guī)的轉診渠道并進行規(guī)范管理，逐步完善轉診指征和

標準的建設，加強全科醫(yī)生轉診能力的培養(yǎng)。轉診過程中應保持病人信息的完整

記錄和連續(xù)管理。轉診過程中對病人照顧的責任從全科醫(yī)師轉移給專科醫(yī)師，要

按照雙向轉診的要求保持服務的連續(xù)性，不能中斷照顧。有關更多的內(nèi)容詳見下

一節(jié)。

5.實驗室檢查和其它輔助檢查(investigation)

實驗室檢查或其它輔助檢查的目的主要包括：①篩檢疾?。虎趯︶t(yī)生的臨床

診斷假設進行驗證，是在病史、物理檢查和臨床思維的基礎上有針對性進行的疾

病實驗診斷；③對疾病進行確認或排除；④通過這類檢查對病人的臨床療效進行

評價；⑤臨床準備或其他臨床目的；⑥科學研究等。要防止沒有明確方向的不適

當?shù)倪^度使用輔助檢查。全科醫(yī)生一般使用的是基本的適宜在基層操作的檢查項

目，較復雜或高科技檢查項目需轉診到大醫(yī)院檢查。全科醫(yī)師應能夠判讀并解釋

基本的檢查項目，要注意任何檢查項目都會有假陽性或假陰性的結果；要選用費

用相對低且靈敏度和特異度高的檢查方法；有些檢查對病人是有損傷的要加以防

范。

6.觀察(observation)或隨訪(followup)

隨訪是由醫(yī)生預約、病人認可的持續(xù)性觀察，可在診室或家中進行。隨訪需

要追蹤的健康問題有自限性問題、急重性問題、慢性健康問題和傳染病地方病隨

訪等。隨訪的目的包括：①通過時間觀察以明確診斷的需要；②回顧治療是否得

當、有效，病人是否痊愈；③檢查病人遵從醫(yī)囑情況；④慢性病管理中盡早識別

是否發(fā)生了合并癥；⑤評價病人的生理、心理、社會功能狀況并予以支持；⑥根

據(jù)傳染病防控、重點人群保健規(guī)范管理實施的有關隨訪；⑦根據(jù)病人具體情況制

定的隨訪；⑧出于職業(yè)興趣或研究的需要等。

7.預防(preventionandHealthPromotion)

按照三級預防的要求實施人群社區(qū)預防和臨床個體預防工作，要體現(xiàn)防治結

合，預防為主的工作方針。臨床預防的工作內(nèi)容包括臨床咨詢、病人教育、疾病

風險評價、疾病篩檢(特別是機會性篩檢、周期性健康檢查)、免疫、化學預防

(重點是藥物預防)等。全科醫(yī)師必須掌握臨床預防的各項常用方法。

十一、臨床轉診決策圖

錯誤!未指定書簽。

轉診決策模型（摘自Wilkin&Smith,ExplainingvariationinGPreferralstohospital.FamilyPractice,1987;4：

160-169）

十二、McMaster大學醫(yī)生記錄和報告病人狀況的基本要求

1.病人的姓名、年齡、性別。

2.就診日期。

3.主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：

（1）在身體的哪個部位？

（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）

（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？

（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進行性的？

（5）什么情況下發(fā)生/誘因？有否前驅癥狀？

（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？

（7）伴隨癥狀？

4.以前是否有類似的主訴，如有請回答：

（1）當時做過哪些檢查？

（2）當時告知病人是什么原因？

（3）當時是如何治療的？

5.對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的

其他疾病既往史。

6.那些疾病是如何治療的？

7.家族史。（與主訴或疾病治療有關的）

8.社會史。（與主訴或疾病治療有關的）

9.病人的：

（1）想法；（認為自己患了何?。浚?/p>

（2）關心；（擔心什么？）

（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）

10.就診時的情況：

（1）急性和/或慢性疾??？

（2）主訴的嚴重程度？

（3）需要何種幫助？

11.有關的體格檢查結果。

12.有關的診斷試驗的結果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、

真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）

13.用一句話簡練地概括問題是什么？

14.你認為最可能的診斷（最主要的假設）是什么？

15.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）

16.你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？

17.你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）？

18.你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴

重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）

19.你將如何監(jiān)控治療？

20.若治療方案無效果，你還有何應急的計劃？

21.為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背

景情況？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預

防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過

篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）

一般要求醫(yī)生在3分鐘內(nèi)按照上述要求有條理地簡明扼要地報告清楚病人

的基本情況。（見SharonE.Straus等著詹思延譯的《循證醫(yī)學實踐和教學》，北

京大學醫(yī)學出版社）

十三、培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表

方法優(yōu)點局限性

講課1.能夠利用最少的資源對一大群1.可能沒法改變臨床行為

人進行教學

2.容易忘記教材內(nèi)容

2.運用大量素材的有效途徑

3.學習者不能集中注意力耐

3.有利于介紹新的教學主題受長時間的講課

4.內(nèi)容復習可以提高筆試成績

小組教學1.學習者可以通過與伙伴進行討論1.教師經(jīng)常談論得太多

來練習使用學到的知識