全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)常用工具

全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)常用工具

(首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系崔樹起路孝琴郭愛民)

2012-2

目錄：

一、美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會(huì)(ACGME)規(guī)定的住院醫(yī)師出口能力標(biāo)準(zhǔn)

二、美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架

三、英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院(RCGP)基于全科醫(yī)療的基層保健構(gòu)建模塊

四、W0NCA樹

五、英國(guó)卡爾加里-劍橋觀察指南

美國(guó)SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills

六、英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(MRCGP,2005)

七、假設(shè)-演繹診斷程序圖

八、VINDICATE鑒別診斷方法

九、澳洲病人就診問題的診斷模式(JohnMurtagh)

十、病人治療與管理的RAPRI0P技能

十一、臨床轉(zhuǎn)診決策圖

十二、加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)生記錄和報(bào)告病人狀況的基本要求

十三、培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表

十四、社區(qū)診斷工作流程圖

十五、醫(yī)學(xué)評(píng)估體系(Miller,1990)

一、美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會(huì)（ACGME）規(guī)定的住院

醫(yī)師出口能力標(biāo)準(zhǔn)（2002年啟用）：

1.病人照顧能力

在處理健康問題和做健康促進(jìn)工作時(shí)，住院醫(yī)師必須能夠?yàn)椴∪颂峁┵N心

的、適宜的、有效的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)做到：

（1）在和病人及其家屬相接觸的時(shí)候，其溝通必須是有效的并且能夠在其

中體現(xiàn)出對(duì)病人的照顧和尊敬的行為。

（2）能夠采集到重要和準(zhǔn)確的病人信息。

（3）基于病人的信息和選擇，最新的科學(xué)證據(jù)和臨床判斷，做出診斷和治

療干預(yù)決策。

（4）制訂并執(zhí)行病人管理計(jì)劃。

（5）對(duì)病人和其家庭提供咨詢服務(wù)和教育。

（6）運(yùn)用信息技術(shù)輔助對(duì)病人的醫(yī)療決策和教育。

（7）能勝任所有被認(rèn)為在執(zhí)業(yè)領(lǐng)域中是重要的基本醫(yī)療操作和侵入性操作。

（8）能夠提供旨在預(yù)防健康問題或維持健康的衛(wèi)生保健服務(wù)。

（9）與衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員（包括其他學(xué)科的人員）一起共同提供以病人為

中心的照顧。

2.應(yīng)掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)

住院醫(yī)師必須掌握生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科（例如，流行病學(xué)和社會(huì)

行為學(xué)）中已確立的和新進(jìn)展的知識(shí)，以及把這些知識(shí)應(yīng)用到為病人服務(wù)當(dāng)中。

學(xué)生應(yīng)該能夠做到：

（1）能夠用調(diào)查和分析的思維方法解決臨床問題。

（2）懂得并能夠應(yīng)用與自身學(xué)科相適宜的基礎(chǔ)性的和臨床性的科學(xué)知識(shí)。

3.以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與工作改進(jìn)能力

住院醫(yī)師必須能夠?qū)ψ陨淼牟∪朔?wù)工作進(jìn)行調(diào)研和評(píng)估，評(píng)價(jià)并吸納科學(xué)

證據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)病人服務(wù)質(zhì)量。學(xué)生應(yīng)該做到：

（1）使用系統(tǒng)的方法學(xué)理論分析實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并基于實(shí)踐實(shí)施不斷改進(jìn)自己工

作的活動(dòng)。

（2）針對(duì)病人的健康問題來圈定、評(píng)價(jià)和吸納相應(yīng)的科研證據(jù)。

（3）獲得和使用關(guān)于他們自己的病人人群以及外延至更大人群的信息。

（4）應(yīng)用研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)臨床研究及其他有關(guān)診斷

和治療效果的信息。

（5）運(yùn)用信息技術(shù)去管理信息，獲得在線醫(yī)學(xué)信息和支撐自身教育。

（6）促進(jìn)學(xué)生及其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的學(xué)習(xí)。

4.人際關(guān)系與交流技能

住院醫(yī)師必須能夠顯示人際交流技巧，能夠有效地與病人及其家庭和專業(yè)相

關(guān)人員進(jìn)行信息交流。學(xué)生應(yīng)該能夠：

（1）與病人建立并維持治療和倫理方面的良好關(guān)系。

（2）使用有效的傾聽技巧，使用有效的非語言的、釋義的、提問的和書面

的技巧去引出和提供信息。

（3）能與衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)或是其他專業(yè)合作小組的其他成員或領(lǐng)導(dǎo)一起有效

地展開工作。

5.專業(yè)化方面的能力

住院醫(yī)師必須能夠承擔(dān)與執(zhí)行職業(yè)責(zé)任，堅(jiān)持倫理原則，敏于善待不同的病

人。學(xué)生應(yīng)該做到：

（1）能夠尊重、同情和正直地對(duì)待病人；面對(duì)病人和社會(huì)的需求做出盡可

能滿足的反應(yīng)行動(dòng)，不考慮個(gè)人利益；對(duì)病人、社會(huì)和其專業(yè)負(fù)責(zé)任；追求卓越

目標(biāo)，致力于自己專業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

（2）在臨床服務(wù)中能夠遵照道德倫理原則去提供服務(wù)，要保密病人的信息,

做到病人知情同意，并體現(xiàn)出依照這些原則進(jìn)行營(yíng)銷。

（3）對(duì)病人的文化背景、年齡、性別和失能狀況要敏感，能夠相應(yīng)地做出

反應(yīng)恰當(dāng)行事。

6.以醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的執(zhí)業(yè)能力

住院醫(yī)師必須能夠?qū)υ摰匦l(wèi)生服務(wù)的大背景和衛(wèi)生服務(wù)體系有清晰的認(rèn)識(shí)

并對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)，有能力有效地利用該衛(wèi)生系統(tǒng)資源提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。學(xué)生應(yīng)該能

夠做到：

（1）了解他們對(duì)病人的服務(wù)以及其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)對(duì)其他衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)、

衛(wèi)生服務(wù)組織和較大的學(xué)會(huì)的影響，以及該地醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的這些組織機(jī)構(gòu)是

如何影響他們自己執(zhí)業(yè)的。

（2）懂得各種醫(yī)療執(zhí)業(yè)服務(wù)和服務(wù)提供系統(tǒng)之間是如何相互區(qū)別的，包括

控制衛(wèi)生保健成本和資源配置的方法。

（3）在實(shí)踐中要知道，實(shí)施成本-效果好的衛(wèi)生服務(wù)，在不影響服務(wù)質(zhì)量的

前提下進(jìn)行資源配置。

（4）倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)服務(wù)并幫助病人處理衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的復(fù)雜問題。

（5）懂得如何與衛(wèi)生服務(wù)管理人員以及衛(wèi)生服務(wù)的提供者合作，共同對(duì)衛(wèi)

生服務(wù)實(shí)施評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)與改進(jìn)工作，懂得這些活動(dòng)是如何影響衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的。

二、美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架

知識(shí)技能態(tài)度執(zhí)業(yè)特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)預(yù)防保?。徊僮骷寄?；欣賞多彩的客觀小組服務(wù)；

急癥照顧；疾病管理；事物；病人教育；

慢性病照顧；批判性推理；保持求知好奇病人公約；

生命終末期照嚴(yán)謹(jǐn)質(zhì)詢心；醫(yī)生和工作人員的

顧；終身學(xué)習(xí)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

母嬰保健樂于承受不確定

性；

直觀面對(duì)事物

病人心理學(xué)知識(shí)；咨詢；關(guān)懷；文化敏感的執(zhí)業(yè)；

社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)維護(hù)；移情；可及和可利用；

背景；訪談；響應(yīng)；與時(shí)俱進(jìn)；

信仰和價(jià)值觀系復(fù)雜問題的管非裁決性的；對(duì)病人需求的響應(yīng)

統(tǒng)；理；價(jià)值觀的多樣程度；

遺傳學(xué)背景；人際關(guān)系和溝通性；對(duì)病人求醫(yī)狀況的

家庭及其關(guān)系技巧；醫(yī)患關(guān)系為中評(píng)價(jià)

社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)心；

的多樣性；以病人為中心；

病人教育誠(chéng)信；

符合倫理要求

衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)；復(fù)雜問題的管價(jià)值觀素養(yǎng)；對(duì)研究的貢獻(xiàn)；

信息管理系統(tǒng)；理；務(wù)實(shí)；只要及時(shí)的信息；

質(zhì)量保證；循證醫(yī)學(xué)；問責(zé)；電子健康記錄（電

衛(wèi)生保健服務(wù)系數(shù)據(jù)庫技術(shù)；負(fù)責(zé)任；子病歷）;

統(tǒng)；協(xié)調(diào)性的團(tuán)隊(duì)服可及性服務(wù)系異步通信；

衛(wèi)生保健籌資；務(wù)；統(tǒng)；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；

公共衛(wèi)生建立伙伴關(guān)系和有文化敏感性；公布質(zhì)量測(cè)量結(jié)

協(xié)作;參與社區(qū)工作的果；

談判；態(tài)度3位以上醫(yī)生小組

跨系統(tǒng)服務(wù)整合行醫(yī)；

開放可及的；

貫穿服務(wù)全程的可

利用性；

服務(wù)場(chǎng)所間的服務(wù)

連續(xù)性；

醫(yī)生的骨干作用；

整合團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的

服務(wù)；

發(fā)展每個(gè)合作伙伴

各自感興趣的特殊

技能；

財(cái)政解決辦法；

聚焦社區(qū)和人群的

執(zhí)業(yè)

自我個(gè)人知識(shí)總量；組織領(lǐng)導(dǎo)能力；深思熟慮；可討論的利用性；

信念、價(jià)值觀、個(gè)人和專業(yè)的平自知之明；可討論的服務(wù)范圍

態(tài)度；衡發(fā)展；謙遜；

家庭和社會(huì)文化時(shí)間管理致力于追求卓越

遺產(chǎn)

社會(huì)與人群社區(qū)；維護(hù)；服務(wù)承諾；社區(qū)參與；

基于人群的健社會(huì)文化，經(jīng)濟(jì)致力于公平維系人口與服務(wù)實(shí)

康；水平踐數(shù)據(jù)庫

健康差距

(JohnR.Bucholtz,SamuelC.Matheny,PerryA.Pugnoetal.FutureofFamilyMedicine

TaskForceReport2.ReportoftheTaskForceonMedicalEducation.AnnFamMed

2004;2:S51-S64)

三、英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院(RCGP)基于全科醫(yī)療的基層

保健構(gòu)建模塊

RCGP提出的全科醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力MRCGP能力內(nèi)涵

臨床管理；

基層醫(yī)療保健管理與團(tuán)隊(duì)成員一道工作；

基層醫(yī)療保健管理及信息管理技術(shù)

以人為中心的照顧交流與應(yīng)診技能

資料收集與解讀；

臨床具體問題解決技能

臨床診斷能力/臨床決策能力

綜合性服務(wù)處理臨床復(fù)雜問題的能力

社區(qū)為導(dǎo)向社區(qū)為導(dǎo)向

整體服務(wù)方式全面執(zhí)業(yè)

職業(yè)背景特征社區(qū)為導(dǎo)向

始終堅(jiān)持倫理道德規(guī)范執(zhí)業(yè)；

態(tài)度特征

適應(yīng)執(zhí)業(yè)需要

科學(xué)特征維護(hù)績(jī)效表現(xiàn)，持續(xù)學(xué)習(xí)和教學(xué)

錯(cuò)誤!未指定書簽。

(RoyalCollegeofGeneralPractitioners.FutureDirectionofGeneral

Practice,2007)

四、WONCA樹（世界家庭醫(yī)生組織提出的6種全科醫(yī)療核心

能力的框架）

chronichealth

Vdecision-獷yq:\一

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1Prevait^ySpecificproblems^-------healthandJA

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ManagementofthepracticeEuropeanDefinitionof

FamilyMedicine:

CoreCompetenciesand

Charocterlstics

(Wonca2002/2011)

?2004/2011

attitudesciencecontextSwissCollegeofPrimaryCare

Medicine/U.Grueninger

www.kollegium.ch

THEWONCATREE-ASPRODUCEDBYTHESWISSCOLLEGEOFPRIMARYCARE

(Revised2011)

全科醫(yī)生6種核心能力與對(duì)應(yīng)體現(xiàn)的11種全科醫(yī)學(xué)特征對(duì)應(yīng)表（上圖）

全科醫(yī)生核心能力全科醫(yī)學(xué)基本特征

1.基層保健管理能力首診服務(wù)，開放可及，面對(duì)全部健康問題

協(xié)調(diào)性服務(wù)與病人維護(hù)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

2.以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務(wù)

推動(dòng)病人授權(quán)（empowerment）

以病人為中心的服務(wù)并關(guān)注就醫(yī)背景

密切的醫(yī)患關(guān)系

3.解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進(jìn)行臨床決策

早期未分化健康問題的處理

4.綜合性服務(wù)能力急性和慢性健康問題的處理

促進(jìn)與維護(hù)服務(wù)對(duì)象的健康

5.社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力對(duì)社區(qū)健康盡責(zé)

6.全面提供整體服務(wù)能力生物-心理-社會(huì)問題，文化和現(xiàn)存問題

（見《WONCA-E〃mpe家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)定義2011年版》）

五、英國(guó)卡爾加里-劍橋觀察指南

（Calgary-Cambridgeobservationguide）

I啟動(dòng)接診

（-）初步建立友善互信的關(guān)系

1.問候患者，并獲知患者的姓名。

2.自我介紹和說明自身工作職責(zé)。

3.顯示出接診的熱情和對(duì)患者的尊重：注意患者的身體是否舒適。

（二）查明患者的就診原因

4.使用開放式的提問方式：

識(shí)別患者要解決的問題，例如，“今天你想討論什么內(nèi)容？”

5.傾聽患者開始敘述問題，讓患者暢所欲言：

仔細(xì)傾聽。不要打斷患者或引導(dǎo)患者做出相應(yīng)的回應(yīng)。

6.篩檢：

檢查并請(qǐng)患者確認(rèn)就診問題的清單-例如“您的問題是頭痛和疲倦。您今天是否

還有其他想討論的問題嗎？”

7.商議下面的應(yīng)診議程：

照顧到患者和醫(yī)生的雙方需要，擬定議程。

n采集信息

（-）病人問題的發(fā)現(xiàn)與探究

8.患者的敘述：

鼓勵(lì)患者用自己的話告訴你病史，問題何時(shí)發(fā)生，直到目前情況怎樣（現(xiàn)在澄清

患者就診的原因）。

9.提問的問題類型：

采用開放式和封閉式的問題提問，從開放問題適時(shí)地過渡到封閉問題。

10.認(rèn)真傾聽：

允許患者完整闡述，不要打斷，在回答問題的時(shí)候，或是當(dāng)停頓的時(shí)候，要留給

患者時(shí)間來思考。

11.推動(dòng)患者回答問題：

例如使用鼓勵(lì)、靜候、重復(fù)、意譯、解釋等語言和非語言的方法，推動(dòng)患者積極

回答問題。

12.澄清：

檢出含糊不清或需要進(jìn)一步解釋的陳述予以澄清，例如“你能解釋一下你感覺頭

很輕的意思嗎？”

13.小結(jié)：

分段小結(jié)，以核實(shí)自己是否準(zhǔn)確理解了患者的意思。請(qǐng)患者糾正其解說或提供進(jìn)

一步的信息。

14.語言：

使用簡(jiǎn)明易懂的問題與評(píng)論，避免使用或適當(dāng)解釋術(shù)語飛

（二）了解患者的想法

15.理念和關(guān)注點(diǎn):

就每個(gè)問題確定并認(rèn)可患者的想法（信念原由）和關(guān)注點(diǎn)（憂慮）。

16.影響：

確定每個(gè)健康問題如何影響患者的生活

17.期望：

確定患者的就醫(yī)目標(biāo)，就每個(gè)問題而言幫助患者實(shí)現(xiàn)的期望是什么。

18.感受和想法:

鼓勵(lì)患者表達(dá)感受和想法。

19.線索：

利用患者口頭和非語言的提示線索（身體語言、言語、面部表情、掩飾動(dòng)作）了

解患者的想法；適時(shí)檢核并予以認(rèn)可。

（三）應(yīng)診架構(gòu)調(diào)控措施

20.小結(jié):

在一系列具體詢問后做一小結(jié)，確認(rèn)所需要了解的內(nèi)容，然后再進(jìn)入下一段的應(yīng)

診過程。

21.示意“路標(biāo)”：

在從一部分轉(zhuǎn)入另一部分話題時(shí)要使用過渡語句。

22.序化：

按邏輯順序進(jìn)行結(jié)構(gòu)式的問診

23.時(shí)間控制：

注意控制時(shí)間進(jìn)度，與病人交流過程不要偏離主題。

m建立關(guān)系

（-）發(fā)展友善互信的關(guān)系

24.非言語舉止：

表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)姆钦Z言舉止，例如眼神接觸、姿態(tài)和體位、動(dòng)姿、面部表情、語音

的使用。

25.使用筆記：

如果使用筆記本或使用電腦記錄，不能干擾談話或破壞融洽的氣氛

26.接受:

認(rèn)可患者的意見和感受；接受合理、合法的觀點(diǎn)。不作評(píng)判。

27.移情并支持患者：

表示關(guān)切、理解、相助的意愿；認(rèn)可患者對(duì)抗疾病的努力和適當(dāng)?shù)淖晕艺疹櫋?/p>

28.敏感的問題：

機(jī)敏地處理令人尷尬、不安的話題和身體上的疼痛，包括體格檢查遇到的有關(guān)問

題。

（二）患者參與

29.共同思考：

鼓勵(lì)患者參與其自身問題的解決，與其共同思考、交流對(duì)有關(guān)問題的認(rèn)識(shí)，例如:

我現(xiàn)在想的是…。

30.提供合理的解釋：

理性地解釋看似不合理的問題或體格檢查的結(jié)果。

31.檢查：

在進(jìn)行體格檢查期間，解釋其操作過程，在征得患者同意后進(jìn)行。

IV解釋和計(jì)劃

（-）提供適當(dāng)數(shù)量和類型的信息

目標(biāo)：提供全面和適當(dāng)?shù)男畔?；評(píng)估每個(gè)患者的信息需求；既不限制也不過多提

供信息。

32.分段和考量

醫(yī)療信息要分段解釋以便吸收，再考量病人當(dāng)時(shí)的反應(yīng)來更改解釋的方法，以保

證病人能明白信息的內(nèi)容。

33.評(píng)估患者的起點(diǎn)：

在給患者提供信息之前，先知道他到底對(duì)這個(gè)問題已經(jīng)了解到什么程度了。

34.詢問患者:

還需要哪些有幫助的信息，例如病原學(xué)方面的，預(yù)后方面的。

35.在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予解釋：

避免過早地給予有關(guān)建議、信息或進(jìn)行安慰。

（二）幫助患者準(zhǔn)確記憶和理解

目標(biāo)：使信息更容易讓患者記憶和理解。

36.組織說明：

分成若干部分，按一定的邏輯順序排列。

37.使用清晰的分類方法或標(biāo)識(shí)

例如：“我想談一談三件重要的事情，第一…?，F(xiàn)在，我們可以轉(zhuǎn)移到…“。

38.使用重復(fù)和總結(jié)：

用以強(qiáng)化信息。

39.語言：

使用簡(jiǎn)潔、易于理解的表述，避免用術(shù)語，否則對(duì)術(shù)語給予解釋。

40.利用視覺方式傳遞信息：

圖表、模型、書面資料和指示標(biāo)志。

41.檢查患者對(duì)信息的理解程度：

例如：通過詢問患者，讓他們用自己的話復(fù)述一遍，必要時(shí)加以澄清。

（三）取得共識(shí)：結(jié)合患者的看法

目標(biāo)：提供解釋和計(jì)劃，涉及到患者的角度看問題；發(fā)現(xiàn)患者的想法和感受，以

此來提供信息；鼓勵(lì)相互之間的交流，而不是單向地傳輸信息。

42.針對(duì)患者的病情進(jìn)行解釋：

需先引出患者的想法、考慮和期望。

43.提供機(jī)會(huì)并鼓勵(lì)患者參與：

發(fā)問，力求澄清或表示懷疑；做出適當(dāng)響應(yīng)。

44.使用言語和非語言的線索：

例如：借助有關(guān)信息或提問、憂傷表現(xiàn)來獲知患者的需要。

45.明確患者的信仰、反應(yīng)和感受：

再次給出信息，使用術(shù)語；在必要時(shí)給予認(rèn)可及處理。

（四）臨床計(jì)劃：共同決策

目標(biāo)：讓患者了解臨床決策過程并參與其中；要達(dá)到這樣的水平，促使患者充分

認(rèn)同其診療計(jì)劃、臨床決策。

46.分享自己的想法：

觀念、思維步驟和兩難的選擇。

47.患者參與：

利用建議而不是指令使患者參與其中。

48.鼓勵(lì)患者參與：

得知他們的想法、觀念、建議和偏好。

49.協(xié)商：

商定一個(gè)雙方均可接受的臨床計(jì)劃。

50.提供選擇：

鼓勵(lì)患者作出他們希望的選擇和決定。

51.與患者核實(shí):

是否接受該計(jì)劃，關(guān)注的問題是否得到解決。

V結(jié)束應(yīng)診

52.總結(jié)：

簡(jiǎn)要小結(jié)本部分內(nèi)容并闡明診療計(jì)劃。

53.達(dá)成協(xié)議:

醫(yī)生和患者共同商定下一步診療計(jì)劃。

54.安全問題：

討論可能的意外后果，如果計(jì)劃沒有得到實(shí)現(xiàn)該如何應(yīng)對(duì)，何時(shí)及如何尋求幫助。

55.最終審核：

核實(shí)患者是否同意并滿意該診療計(jì)劃，詢問是否需要哪些修改、疑問或其他需要

討論的條款。

注：本工具由英國(guó)S.Kurtz教授等人研制?？赏ㄟ^本表所列的觀察指標(biāo)訓(xùn)練、

評(píng)價(jià)學(xué)生接診和與病人交流的技能。譯者：首都醫(yī)科大學(xué)黃亞芳。

Figure1.Domainsofcommunicationintheprovider-patientrelationship.

各國(guó)通用的五個(gè)主要的醫(yī)患交流評(píng)價(jià)方法(工具)：

1.BayerInstituteforHealthCareCommunicationE4Model

2.ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist

3.TheCalgary-CambridgeObservationGuide

4.Patient-centeredclinicalmethod

5.SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills

TheSEGUEFrameworkPatientStudent

SettheStageYesNo

1.Greetpt.appropriately

2.Establishreason(s)forvisit:

3.Outlineagendaforvisit(e.g.,"anythingelse",issues,sequence)

4.Makeapersonalconnectionduringvisit(e.g.,gobeyondmedicalissuesat

hand)

5.Maintainpfsprivacy(e.g.,closedoor)

日icitInformationn/aYesNo

6.Elicitpfsviewofhealthproblemand/orprogress

7.Explorephysical/physiologicalfactors

8.Explorepsychosocial/emotionalfactors(e.g.,livingsituation,family

relations,stress)

9.Discussantecedenttreatments(e.g.,self-care,lastvisit,other

medicalcare)

10.Discusshowhealthproblemaffectspfslife(e.g.,quality-of-life)

11.Discusslifestyleissues/preventionstrategies(e.g.,healthrisks)

12.Avoiddirective/leadingquestions

13.Giveptopportunity/timetotalk(e.g.,don'tinterrupt)

14.Listen.Giveptundividedattention(e.g.,facept,verbalacknowledgement,

nvfeedback)

15.Check/clarifyinformation(e.g.,recap,askuhowmuchisthat?”)

GiveInformationn/aYes

16.Explainrationalefordiagnosticprocedures(e.g.,exam,tests)

17.Teachptabouthis/herownbody&situation(e.g.,provide

feedbackfromexam/tests,explainanatomy/diagnosis)

18.Encouragepttoaskquestions

19.Adapttopfslevelofunderstanding(e.g.,avoid/explainjargon)

UnderstandthePatienfsPerspectiven/aYes

20.Acknowledgept'saccomplishments/progress/challenges

21.Acknowledgewaitingtime

22.Expresscaring,concern,empathy

23.Maintainarespectfultone

EndtheEncounterYes

24.Askifthereisanythingelseptwouldliketodiscuss

25.Reviewnextstepswithpt

Comments:

VisitDate://ReviewDate://Reviewer

?1993/1999GregoryThomasMakoul-AllRightsReserved

Note:PrintedwithpermissionfromGregoryMakoul,NorthwesternUniversityMedicalSchool

六、英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(MRCGP,2005)

(一)發(fā)現(xiàn)病人求診原因

1.引導(dǎo)癥狀陳述

(P)PC1：在錄像資料內(nèi)見到醫(yī)生在應(yīng)診中的適當(dāng)時(shí)機(jī)鼓勵(lì)病人訴說癥狀。

(M)PC2：看到醫(yī)生針對(duì)有關(guān)線索做出反應(yīng)，對(duì)病人的問題獲得了更深入的了

解。

2.獲取相應(yīng)的社會(huì)和職業(yè)背景情況的條目

(P)PC3：醫(yī)生使用適當(dāng)?shù)男睦砗蜕鐣?huì)信息認(rèn)定病人主訴與其背景的關(guān)系。

3.查詢病人對(duì)自身健康的了解程度

(P)PC4：醫(yī)生查詢病人對(duì)健康的認(rèn)識(shí)。

(二)界定臨床問題

1.獲得更多的有關(guān)癥狀及詳細(xì)的其他病史信息

(P)PC5：醫(yī)生獲得足夠的信息以確認(rèn)或排除可能的相應(yīng)的重要病癥。

2.通過適當(dāng)?shù)捏w格檢查和神智檢查評(píng)估病人

(P)PC6：所選用的體格/精神檢查方法有可能會(huì)確認(rèn)或否定診斷假設(shè)，這些診

斷假設(shè)是合理地形成的或旨在應(yīng)對(duì)病人的關(guān)注。

3.做出一■項(xiàng)工作診斷(workingdiagnosis)

(P)PC7：醫(yī)生似乎作出適當(dāng)?shù)某醪脚R床診斷。

(三)向病人解釋該問題

1.共享病人的調(diào)查結(jié)果

(P)PC8：醫(yī)生以適當(dāng)?shù)恼Z言解釋該問題或診斷。

(M)PC9：醫(yī)生的解釋使病人的在一定程度上充實(shí)了或建立了全新的健康信念。

2.確保病人對(duì)該項(xiàng)解釋已經(jīng)理解并接受

(M)PC10：醫(yī)生采取具體措施確認(rèn)病人對(duì)診斷意見已經(jīng)理解。

(四)處理病人的問題

1.選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?/p>

(P)PC11：對(duì)照初步診斷，處理計(jì)劃(包括處方)是適當(dāng)?shù)?，反映了醫(yī)生對(duì)公

認(rèn)的現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐有很好的了解。

2.病人參與處理計(jì)劃

(P)PC12：病人有機(jī)會(huì)參與重要的臨床管理決策。

(五)應(yīng)診的有效利用

1.有效利用醫(yī)療資源

(M)PC13：開處方時(shí)，醫(yī)生分步驟采取措施與病人取得共識(shí)，通過探詢和解

答使病人理解臨床處理方案。

(P)PC14：醫(yī)生具體說明需要隨訪或復(fù)診的病情和間隔時(shí)間。

七、假設(shè)-演繹診斷程序圖

錯(cuò)誤!未指定書簽。

八、

一對(duì)于一些危險(xiǎn)問題的識(shí)別來說“如果你想不到它，你就絕不會(huì)診斷它。”在鑒別

診斷時(shí)如何避免丟掉重要的、有可能耳脅病人生命的問題呢？一種簡(jiǎn)便易行的方法是

4mVINDICATE鑒別鏟■油——目口工昭疝理當(dāng)?shù)墓椒▽⑷考膊》譃?組,進(jìn)

不支持通過補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所發(fā)不清的疾病一頭霧水地一個(gè)

獲得的信息予以驗(yàn)證

/行考慮是行不;、刀丟掉一大類型的整組疾病。

VINDICATE就是按下列這9組疾病目的英文字頭拼寫而成的:

、循環(huán)、Y

沒有進(jìn)展解釋現(xiàn)有的信息：

1

K炎癥‘（力修改或重新排序可能的診斷列表

A、/新生物、、

「j

4.這位病人是否患有易混淆的疾病？Couldthispatienthaveoneofthe

tmasquerades,inmedicalpractice?（masquerades,偽裝，故意的或非故意的）

5.該病人就診是否還有另外一層原因？Isthispatienttryingtotellmesomething

else?

(澳大利亞Monash大學(xué)《JohnMurtagh'sGeneralPracticed,2007)

示例：打嗝癥狀鑒別診斷

(1)按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是：

食物與酒精飲品過量；

心理作用/功能的；

術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激。

(2)不可漏掉的嚴(yán)重疾?。?/p>

腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的；

膈下膿腫；

心肌梗死/心包炎；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外；

慢性腎功能衰竭。

(3)易漏診的疾病(pitfail)：

酗酒；

吸煙；

吞氣癥；

胃腸道疾?。菏彻苎?、消化性潰瘍、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大;

罕見：突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常。

(4)有否能偽裝其他病情的疾病？(masqueradescheck)

利用常見的7種masquerade問題核查清單檢查結(jié)果

序號(hào)問題有或無

1.抑郁癥-

2.糖尿病-

3.藥物引起的問題+

4.貧血-

5.甲狀腺疾病-

6.脊柱問題土

7.泌尿道感染-

(5)還需考慮的其他問題

病人有情感因素的影響。

十、病人治療與管理的RAPRIOP技能

全科醫(yī)療的病人管理需要安慰、告誡、處方、轉(zhuǎn)診、實(shí)驗(yàn)診斷、觀察和預(yù)防

等多方面的基本技能做支撐，需要不斷加強(qiáng)訓(xùn)練。這7個(gè)方面的英文字頭是

RAPRIOPo

1.安慰與解釋(reassuranceandexplanation)

病人就診時(shí)往往有不同程度的焦慮、擔(dān)心、對(duì)自己的疾病診斷及預(yù)后的想法

各式各樣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先站在病人的立場(chǎng)上，換位(移情)理解病人的處境、

心情，表現(xiàn)出對(duì)病人的同情，從醫(yī)學(xué)和心理學(xué)角度給予醫(yī)學(xué)信息支持，通過安慰、

解釋來消除病人的疑慮與擔(dān)心，糾正病人不利于健康的態(tài)度、信念與認(rèn)識(shí)。面臨

嚴(yán)重疾病時(shí)，做好此項(xiàng)工作更為重要，要讓病人有信心同醫(yī)生一道去戰(zhàn)勝疾病。

醫(yī)生的解釋和心理支持用語應(yīng)是清晰的、審慎的、有科學(xué)依據(jù)的，針對(duì)病人的醫(yī)

學(xué)知識(shí)了解程度和文化水平不同采用相應(yīng)深度的內(nèi)容和適宜的方式及用語。做好

此項(xiàng)工作則有賴于醫(yī)生具有良好的醫(yī)患交流能力，努力獲取病人對(duì)醫(yī)生的信任和

對(duì)診療方案的理解與同意。研究證據(jù)表明，做好此項(xiàng)工作可以密切醫(yī)患關(guān)系，取

得病人合作，提高患者對(duì)服務(wù)的滿意度以致醫(yī)療效果。

2.告誡或建議(advice)

醫(yī)護(hù)人員可以就有關(guān)病人健康的生物、心理、社會(huì)各方面的問題對(duì)病人進(jìn)行

教育，提供經(jīng)常性的咨詢服務(wù)，進(jìn)行必要的健康行為干預(yù)。應(yīng)向病人開出有關(guān)預(yù)

防、干預(yù)、治療及合理用藥注意事項(xiàng)等醫(yī)囑。工作中要注意針對(duì)病人的具體情況

提出切實(shí)可行的有效建議，要與時(shí)俱進(jìn)依據(jù)最新的臨床指南的建議，不可泛泛而

談。告知病人與其疾病有關(guān)的注意事項(xiàng)，什么是必須做或不能做的事情，但說話

要留有余地。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)苦練與病人協(xié)商解決問題的技巧。

3.處方(prescription)

開藥物處方是醫(yī)生最基本的工作。全科醫(yī)生開處方時(shí)要遵循國(guó)家的有關(guān)處方

管理規(guī)定合理用藥。20世紀(jì)90年代以來，國(guó)際藥學(xué)界給合理用藥的定義是：以

當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?/p>

適當(dāng)用藥的含義是：根據(jù)病人的實(shí)際情況選用的藥物和相應(yīng)的劑量、時(shí)間、途徑、

療程等正確可靠。我國(guó)全科醫(yī)生可首選《國(guó)家基本藥物目錄》的藥物，并參考

2009年2月衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)》合理用

藥。

鑒于任何藥物都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)，故必須遵循以下

用藥原則：少而精和個(gè)體化；明確用藥目的，可用可不用的藥物盡量不用；如需

用藥，能外用解決問題的不要口服，能口服不注射，能注射不輸液。要高度注意

特殊人群如老年人、小兒、妊娠期和哺乳期婦女等用藥特點(diǎn)。對(duì)于具體疾病的合

理用藥可參考有關(guān)疾病的臨床指南及藥物說明書。還應(yīng)注意藥物治療對(duì)疾病的進(jìn)

一步檢查和診斷有正面肯定和負(fù)面干擾的影響。

用藥時(shí)注意明確下述問題：①臨床用藥的目的是什么？是預(yù)防性的、對(duì)因治

愈病人的藥物治療還是對(duì)癥治療？②有否充足證據(jù)證明該藥確有療效？③開藥

時(shí)注意比較使用該藥物的利弊，副作用可否耐受，費(fèi)用可否承擔(dān)；有否藥物過敏

問題；數(shù)種藥物并用的相互作用問題；有否重復(fù)給藥問題？

醫(yī)生有責(zé)任就用藥問題對(duì)病人進(jìn)行耐心細(xì)致的教育和解釋，如為什么開此藥

物，藥物的種類、費(fèi)用如何？服藥的劑量、次數(shù)與時(shí)間、用藥療程及途經(jīng)、藥物

的預(yù)期效果如何？藥物的禁忌證，可能的毒副作用及其臨床表現(xiàn)是什么以及發(fā)生

時(shí)怎么辦？如何防止重復(fù)用藥、過量用藥？多種藥物同步使用時(shí)的注意事項(xiàng)是什

么？此外還應(yīng)對(duì)何時(shí)需要更換處方等問題進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)重要的告知內(nèi)容要確認(rèn)病

人已經(jīng)清楚并記錄在案，要求病人遇到嚴(yán)重的用藥問題要立即停藥并及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生進(jìn)行鑒別與處理。

應(yīng)關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測(cè)病人使用藥物的依從性和毒副作用如何，應(yīng)用多種方法努

力提高病人的依從性是保證療效的關(guān)鍵。注意病人用同一種藥物的療程與總劑

量，一則防止中毒，二則效果不明顯或毒副作用不能耐受時(shí)及時(shí)換用其他藥物。

4.轉(zhuǎn)診(referral)

轉(zhuǎn)診與會(huì)真是全科醫(yī)生為了病人的健康協(xié)調(diào)利用?？漆t(yī)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)

的重要工作內(nèi)容，要建立正規(guī)的轉(zhuǎn)診渠道并進(jìn)行規(guī)范管理，逐步完善轉(zhuǎn)診指征和

標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診能力的培養(yǎng)。轉(zhuǎn)診過程中應(yīng)保持病人信息的完整

記錄和連續(xù)管理。轉(zhuǎn)診過程中對(duì)病人照顧的責(zé)任從全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移給專科醫(yī)師，要

按照雙向轉(zhuǎn)診的要求保持服務(wù)的連續(xù)性，不能中斷照顧。有關(guān)更多的內(nèi)容詳見下

一節(jié)。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查和其它輔助檢查(investigation)

實(shí)驗(yàn)室檢查或其它輔助檢查的目的主要包括：①篩檢疾?。虎趯?duì)醫(yī)生的臨床

診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，是在病史、物理檢查和臨床思維的基礎(chǔ)上有針對(duì)性進(jìn)行的疾

病實(shí)驗(yàn)診斷；③對(duì)疾病進(jìn)行確認(rèn)或排除；④通過這類檢查對(duì)病人的臨床療效進(jìn)行

評(píng)價(jià)；⑤臨床準(zhǔn)備或其他臨床目的；⑥科學(xué)研究等。要防止沒有明確方向的不適

當(dāng)?shù)倪^度使用輔助檢查。全科醫(yī)生一般使用的是基本的適宜在基層操作的檢查項(xiàng)

目，較復(fù)雜或高科技檢查項(xiàng)目需轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院檢查。全科醫(yī)師應(yīng)能夠判讀并解釋

基本的檢查項(xiàng)目，要注意任何檢查項(xiàng)目都會(huì)有假陽性或假陰性的結(jié)果；要選用費(fèi)

用相對(duì)低且靈敏度和特異度高的檢查方法；有些檢查對(duì)病人是有損傷的要加以防

范。

6.觀察(observation)或隨訪(followup)

隨訪是由醫(yī)生預(yù)約、病人認(rèn)可的持續(xù)性觀察，可在診室或家中進(jìn)行。隨訪需

要追蹤的健康問題有自限性問題、急重性問題、慢性健康問題和傳染病地方病隨

訪等。隨訪的目的包括：①通過時(shí)間觀察以明確診斷的需要；②回顧治療是否得

當(dāng)、有效，病人是否痊愈；③檢查病人遵從醫(yī)囑情況；④慢性病管理中盡早識(shí)別

是否發(fā)生了合并癥；⑤評(píng)價(jià)病人的生理、心理、社會(huì)功能狀況并予以支持；⑥根

據(jù)傳染病防控、重點(diǎn)人群保健規(guī)范管理實(shí)施的有關(guān)隨訪；⑦根據(jù)病人具體情況制

定的隨訪；⑧出于職業(yè)興趣或研究的需要等。

7.預(yù)防(preventionandHealthPromotion)

按照三級(jí)預(yù)防的要求實(shí)施人群社區(qū)預(yù)防和臨床個(gè)體預(yù)防工作，要體現(xiàn)防治結(jié)

合，預(yù)防為主的工作方針。臨床預(yù)防的工作內(nèi)容包括臨床咨詢、病人教育、疾病

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、疾病篩檢(特別是機(jī)會(huì)性篩檢、周期性健康檢查)、免疫、化學(xué)預(yù)防

(重點(diǎn)是藥物預(yù)防)等。全科醫(yī)師必須掌握臨床預(yù)防的各項(xiàng)常用方法。

十一、臨床轉(zhuǎn)診決策圖

錯(cuò)誤!未指定書簽。

轉(zhuǎn)診決策模型（摘自Wilkin&Smith,ExplainingvariationinGPreferralstohospital.FamilyPractice,1987;4：

160-169）

十二、McMaster大學(xué)醫(yī)生記錄和報(bào)告病人狀況的基本要求

1.病人的姓名、年齡、性別。

2.就診日期。

3.主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：

（1）在身體的哪個(gè)部位？

（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）

（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？

（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？

（5）什么情況下發(fā)生/誘因？有否前驅(qū)癥狀？

（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？

（7）伴隨癥狀？

4.以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：

（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？

（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？

（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？

5.對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的

其他疾病既往史。

6.那些疾病是如何治療的？

7.家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）

8.社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）

9.病人的：

（1）想法；（認(rèn)為自己患了何??？）

（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）

（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）

10.就診時(shí)的情況：

（1）急性和/或慢性疾??？

（2）主訴的嚴(yán)重程度？

（3）需要何種幫助？

11.有關(guān)的體格檢查結(jié)果。

12.有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、

真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）

13.用一句話簡(jiǎn)練地概括問題是什么？

14.你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？

15.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）

16.你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？

17.你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？

18.你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)

重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）

19.你將如何監(jiān)控治療？

20.若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？

21.為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背

景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)

防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過

篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病？）

一般要求醫(yī)生在3分鐘內(nèi)按照上述要求有條理地簡(jiǎn)明扼要地報(bào)告清楚病人

的基本情況。（見SharonE.Straus等著詹思延譯的《循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)》，北

京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）

十三、培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表

方法優(yōu)點(diǎn)局限性

講課1.能夠利用最少的資源對(duì)一大群1.可能沒法改變臨床行為

人進(jìn)行教學(xué)

2.容易忘記教材內(nèi)容

2.運(yùn)用大量素材的有效途徑

3.學(xué)習(xí)者不能集中注意力耐

3.有利于介紹新的教學(xué)主題受長(zhǎng)時(shí)間的講課

4.內(nèi)容復(fù)習(xí)可以提高筆試成績(jī)

小組教學(xué)1.學(xué)習(xí)者可以通過與伙伴進(jìn)行討論1.教師經(jīng)常談?wù)摰锰?/p>

來練習(xí)使用學(xué)到的知識(shí)