子宮肌瘤診療規(guī)范

子宮肌瘤診療規(guī)范子宮肌瘤是女性生殖器中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲婦女。以宮體部肌瘤多見(jiàn)，少數(shù)為宮頸肌瘤。以肌壁間肌瘤為最常見(jiàn)，其次為漿膜下肌瘤和粘膜下肌瘤?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床表現(xiàn)1．癥狀出現(xiàn)與肌瘤生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性有關(guān)。2．多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅于婦科檢查或B超檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。3．陰道流血：為最常見(jiàn)癥狀，肌壁問(wèn)肌瘤表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或周期縮短，粘膜下肌瘤表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)過(guò)多，漿膜下肌瘤常無(wú)月經(jīng)改變。4．腹塊：下腹觸及實(shí)質(zhì)性腫塊，不規(guī)則，質(zhì)硬，特別是在清晨膀胱充盈時(shí)腹塊更為明顯。5．白帶增多：肌壁間肌瘤可有白帶增多，粘膜下肌瘤更為明顯，當(dāng)其感染壞死時(shí)，可產(chǎn)生多量膿血性排液，伴有臭味。6．壓迫癥狀：肌瘤增大時(shí)?？蓧浩戎?chē)徑鞴俣a(chǎn)生壓迫癥狀，尤多見(jiàn)于子宮體下段及宮頸部肌瘤。壓迫膀胱則產(chǎn)生尿頻、尿急，甚至尿潴留；壓迫直腸產(chǎn)生排便困難。7．腰酸、下腹墜脹、腹痛：一般患者無(wú)腹痛，常訴有下腹墜脹、腰背酸痛。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹痛。肌瘤紅色變性時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。8．其他癥狀：患者可伴不孕，繼發(fā)性貧血等。9．?huà)D科檢查子宮不規(guī)則增大，質(zhì)硬、表面呈多個(gè)球形或結(jié)節(jié)狀隆起。若為粘膜下肌瘤，有時(shí)可見(jiàn)宮頸口或頸管內(nèi)有球形實(shí)性塊物突出，表面暗紅色，有時(shí)有潰瘍、壞死。（二）輔助檢查1．超聲檢查：B型超聲顯像顯示子宮增大，失去正常形態(tài)，肌瘤區(qū)出現(xiàn)圓形低回聲區(qū)或近似旋渦狀結(jié)構(gòu)的不規(guī)則較強(qiáng)回聲。B超能較準(zhǔn)確地顯示肌瘤數(shù)目、大小及部位。2．探測(cè)宮腔大小、宮腔形態(tài)及不規(guī)則突起。3．宮腔鏡檢查：直接窺視宮腔形態(tài)，可見(jiàn)突出在官腔內(nèi)的肌瘤，明確診斷并指導(dǎo)治療方案。（三）鑒別診斷子宮肌瘤需與以下疾病鑒別。1．妊娠子宮：有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，質(zhì)軟，B超見(jiàn)胎囊、胎心或胎兒。2．卵巢腫瘤：多無(wú)月經(jīng)改變，婦科檢查與子宮可分開(kāi)，B超、腹腔鏡檢可鑒別。3．子宮腺肌癥和腺肌瘤：有繼發(fā)痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，子宮常為均勻增大，一般不超過(guò)妊2～3月大小。4．盆腔炎性腫物：有盆腔炎病史，婦科檢查腫物邊界不清，消炎治療后好轉(zhuǎn)。5．子宮畸形：無(wú)月經(jīng)改變，B超可協(xié)助診斷。【治療原則】子宮肌瘤的處理，根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無(wú)變性、生育要求及全身情況全面考慮。（一）隨訪觀察如肌瘤小于妊娠10周子宮大小，無(wú)明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3～6個(gè)月復(fù)查一次。（二）藥物治療凡肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀較輕、近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，可選擇下列藥物治療：1．雄激素：丙酸睪丸素25mg，肌注，5～7日一次，共4次，經(jīng)期每日注射一次，連用3日，每月總量不宜超過(guò)300mg?；蚣谆G丸素5～10mg，口服，每日2次，每月用藥10～15日。2．促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）：常用的國(guó)產(chǎn)藥物為L(zhǎng)HRH-a（丙胺瑞林）150μg，肌注，每日1次，自月經(jīng)第1日起，連續(xù)使用3～6個(gè)月。也可用亮丙瑞林（抑那通）3．75mg，每4周肌注一次，用3～6個(gè)月。用藥期間肌瘤明顯縮小，癥狀改善，但停藥后肌瘤又可逐漸增大。GnRH-a不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，以免雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。CnRH-a更適用于擬行肌瘤的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)時(shí)易于剝離肌瘤，并減少術(shù)中出血。3．米非司酮（息隱、Ru486）：米非司酮12.5～25mg，口服，每日1次，連續(xù)服3～6個(gè)月。不宜長(zhǎng)期大量服米非司酮，以防抗糖皮質(zhì)激素副作用。4．三烯高諾酮（R2323，內(nèi)美通）：三烯高諾酮2.5mg，口服，每周2次，連服3～6個(gè)月，用藥期間需隨訪肝功能。5．子宮收縮劑：主要用于減少月經(jīng)量，常用益母草沖劑口服，縮宮素10～20U肌注，或麥角新堿0.2mg，肌注等。（三）手術(shù)治療1．手術(shù)指征（1）肌瘤大于妊娠10周子宮。（2）月經(jīng)過(guò)多，繼發(fā)貧血。（3）有壓迫癥狀。（4）粘膜下肌瘤。（5）宮頸肌瘤。（6）肌瘤生長(zhǎng)迅速，可疑惡變。2．手術(shù)方式（1）肌瘤切除術(shù)年輕未婚或未生育，希望保留生育功能的患者，可經(jīng)腹作肌瘤切除。有條件者可在腹腔鏡下手術(shù)切除肌瘤。粘膜下肌瘤可在宮腔鏡下作肌瘤切除術(shù)，粘膜下肌瘤突出宮頸口或陰道內(nèi)者，可經(jīng)陰道切除肌瘤。（2）子宮切除術(shù)凡肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除或子宮全切術(shù)。若決定行次全子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查宮頸除外宮頸癌或癌前病變。月經(jīng)不規(guī)則者，術(shù)前應(yīng)行分段刮宮，病理學(xué)檢查，除外子宮內(nèi)膜病變。雙側(cè)卵巢正常者應(yīng)考慮保留。若患者已絕經(jīng)或年齡在50歲以上，征得患者同意可同時(shí)作雙側(cè)附件切除，如患者不愿切除，也可保留。子宮肌瘤術(shù)后仍需按常規(guī)定期隨訪。（四）妊娠合并子宮肌瘤的處理。1．孕期無(wú)癥狀者，定期產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察，不需特殊處理。2．妊娠36周后，