附帶民事訴訟狀范本

word版本——可修改、可編輯第1頁(yè)，共2頁(yè)附帶民事訴訟狀范本（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地附帶民事訴訟狀范本

原告人：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

第一被告人：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

第二被告人：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

訴訟請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求依法追究被告人_____________、_____________犯故意傷害罪的刑事責(zé)任，并要求對(duì)其從重處罰。

2、請(qǐng)求依法判令被告人________________、________________賠償我受傷的醫(yī)療費(fèi)________________元，誤工費(fèi)_______________元、護(hù)理費(fèi)________________元、伙食補(bǔ)助費(fèi)________________元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_____________元、交通費(fèi)_______________元、法醫(yī)鑒定費(fèi)________________元以及傷殘補(bǔ)助費(fèi)(待傷殘鑒定后確定)，共計(jì)_____________元。事實(shí)和理由：______________年___________月___________日_______________時(shí)許，我在我家門口圪蹴著，被告人________________、_______________開車過(guò)來(lái)，我沒防備他倆突然下車，被告人______________________把我抱住，被告人_____________用鐵器在我頭部打了數(shù)下，________________又拿水泥塊在我下頜部砸了幾下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，被我妻子發(fā)現(xiàn)叫人把我送至________________醫(yī)院搶救治療，診斷為_____________，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷害。我在_____________醫(yī)院住院治療_______________天，已花去醫(yī)療費(fèi)_____________元，我住院期間，開始__________天由我兩個(gè)親屬在醫(yī)院進(jìn)行陪侍護(hù)理，之后由一個(gè)親屬護(hù)理。出院后在家休息治療_______________天，經(jīng)過(guò)治療終結(jié)，我頭部仍然昏昏沉沉，記憶力下降，牙齒松動(dòng)。由于被告人_______________、________________故意傷害犯罪行為，使我受傷住院花去巨額的醫(yī)療費(fèi)用，使我遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟(jì)損失。被傷害住院期間導(dǎo)致不能上班，為此損失慘重?；谏鲜鍪聦?shí)，被告人________________、_____________無(wú)視國(guó)家法律，膽大妄為，光天化日之下，無(wú)故行兇傷人，故意傷害我的身體健康，情節(jié)惡劣，危害嚴(yán)重，其行為已構(gòu)成故意傷害罪，依法應(yīng)當(dāng)受到法律的嚴(yán)懲。由于被告人________________、_____________故意傷害犯罪行為給我造成的經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為此，具狀起訴，請(qǐng)求依法公正判決，維護(hù)原告人的訴訟請(qǐng)求及合法權(quán)益。

此致

_____________人民法院

起訴人：____________