血液透析護(hù)理查房課件兩篇

血液透析的血管通路XXX“人工腎”-----替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。血液透析可替代腎臟的部分功能排泄對(duì)機(jī)體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積血管通路腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。通過血管通路，經(jīng)過透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。血管通路隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達(dá)到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問題成為長(zhǎng)期血液透析的最主要問題之一。血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)血流量充分：透析血流量200~300ml/min，自然流量500~800ml/min安全：術(shù)中及術(shù)后安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路不浪費(fèi)血管：動(dòng)靜脈外瘺被淘汰，減少動(dòng)靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)5.長(zhǎng)期通暢率高:尤指永久性血液通路6.盡量不影響病人活動(dòng)7.皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)期性血管通路血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長(zhǎng)久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路中心靜脈置管部位橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖腹膜透析示意圖血液凈化通路的分類2血液凈化通路的分類3前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)期性血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)

1.血腫

2.血流量不足

3.血管破壞

4.疼痛優(yōu)點(diǎn)

1.迅速

2.簡(jiǎn)單適應(yīng)癥

1.急性中毒

2.急性心衰

3.急性高血鉀中心靜脈置管臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡6.腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析7.其他原因需臨時(shí)血液凈化治療器材及藥物穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點(diǎn)頸部易于清潔，不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少并發(fā)癥少且容易處理缺點(diǎn)穿刺時(shí)對(duì)體位要求較不夠美觀、影響頭部活動(dòng)經(jīng)皮股靜脈置管優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人缺點(diǎn)鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短易誤穿入股動(dòng)脈易誤穿入股動(dòng)脈肢體活動(dòng)相對(duì)受限經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好血流量較高缺點(diǎn)并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)期性血管通路中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長(zhǎng)時(shí)間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者不能配合，不能平臥患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)的血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求1、血流量≧200ml/min2、血管口徑足夠大，以便穿刺3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥5、有盡可能長(zhǎng)的使用壽命6、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開始使用不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者腎移植失功，需行血液透析治療者禁忌癥Allen試驗(yàn)陽性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理：患者入院后認(rèn)真做好入院宣教及評(píng)估，同時(shí)做好動(dòng)靜脈瘺的相關(guān)知識(shí)宣教，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：慢性腎衰竭病人病程長(zhǎng)，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心理護(hù)理非常重要。必要時(shí)可請(qǐng)已進(jìn)行血液透析病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，以消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。內(nèi)瘺肢體的護(hù)理：持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前2周內(nèi)停止對(duì)要行造瘺手術(shù)的肢體測(cè)量血壓及血管穿刺，以保護(hù)血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成功。血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈：靜脈直徑>2.5mm用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動(dòng)脈：雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差<2.66kpa動(dòng)脈直徑>2.0mm掌動(dòng)脈弓血流通暢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)血管震顫、血管雜音，有異常及時(shí)處理。7、術(shù)后約10－14天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)避免各種縮血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。出汗：避免脫水過多、低血糖等。低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓藥。疼痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。壓迫：衣服寬松，睡姿正確?！敖’洸佟迸嘤?xùn)方法術(shù)后2小時(shí)：傷口無滲血、無感染，輕抬前臂做上舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60度上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟。成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因健康因素：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)：血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞穿刺后長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷過早使用內(nèi)瘺的并發(fā)癥穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞出血感染假性動(dòng)脈瘤發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動(dòng)脈血流沖擊音摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫，或皮下水腫的程度。請(qǐng)您堅(jiān)持做

堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔堅(jiān)持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無搏動(dòng)、震顫，傾聽瘺管雜音堅(jiān)持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑，定時(shí)服藥，維持良好的血壓。堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無滲血。堅(jiān)持配合護(hù)士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位請(qǐng)您不要做在皮膚消毒后或透析治療過程中不要用手接觸無菌區(qū)域在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)不要佩戴手表、首飾，避免衣袖過緊在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體不要攜帶重物睡覺時(shí)不壓迫內(nèi)瘺或置管不要在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體進(jìn)行靜脈注射藥物、抽血及測(cè)血壓血管通路透析病人賴于生存的“生命線”讓我們共同努力守護(hù)透析患者的生命線！血液透析的血管通路XXX慢性腎功能衰竭的護(hù)理演講人：XXX病例介紹護(hù)理問題/措施疾病介紹病史介紹現(xiàn)病史：患者于20XX年X月X日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時(shí)尿量<400ml”為主訴入院?；颊哂?0XX年X月X日行腹膜透析置管術(shù)，20XX年X月X日起行規(guī)律腹膜透析。透析期間反復(fù)發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常規(guī)白細(xì)胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，伴雙下肢水腫，否認(rèn)腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等不適，無頭暈、頭痛等不適，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故今日進(jìn)一步診治就診于我院門診，門診以“2型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常，小便量少，近期體重增加3公斤。查體：體溫：36.4℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：146/70mmHg.體重：69kg,貧血貌，神志清,精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫，腹部平坦，對(duì)稱，腹部可見長(zhǎng)約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口處無分泌物，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后的確診診斷:1.慢性腎臟疾病V期(CKDV期)2.腎性貧血

查體既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（諾和靈30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖對(duì)癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個(gè)月，最高血壓200/120mmHg，現(xiàn)口服（美托洛爾片25mg/Qdpo）降壓對(duì)癥，平日血壓控制尚可，有3個(gè)月的“糖尿病足病”病史；有4個(gè)月的“冠心病”病史，平日口服（單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qdpo）擴(kuò)血管對(duì)癥；于20XX-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結(jié)核”，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，于20XX年行“白內(nèi)障”手術(shù)（具體不詳），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治療20XX-11-19日行腹膜透析置管術(shù)。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳,20XX年1月在本院請(qǐng)自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學(xué)專家行動(dòng)靜脈吻合瘺術(shù)。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血鉀2.10mmol/LD-二聚體1.170氧分壓：69mmHg二氧化碳分壓：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.92*10^12/L血紅蛋白：80g/L腹水常規(guī)：顏色半透明、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常規(guī)：顏色半透明輔助檢查結(jié)果微信診療經(jīng)過入院以后給予Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白飲食，保護(hù)左上肢（左上肢有動(dòng)靜脈瘺），給予重組人紅細(xì)胞生成素１萬單位皮下注射ＱＷ。入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。因患者反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎，暫時(shí)改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀，保護(hù)胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解?；颊邎?jiān)持做腹膜透析治療。于6月19日感染控制，再次培訓(xùn)居家腹膜透析物品準(zhǔn)備，腹膜透析換液操作，感染的預(yù)防，飲食的注意事項(xiàng)等，考核通過后再予以報(bào)出院。1、感染與機(jī)體免疫力低下、腹膜透析操作有關(guān)目標(biāo)：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮護(hù)理措施：①觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無腹痛、置管處有無紅腫或分泌物，腹透液的顏色和量。②避免誘因，加強(qiáng)患者對(duì)操作的培訓(xùn)，再次強(qiáng)調(diào)居家腹膜透析時(shí)紫外線消毒燈的重要性③增強(qiáng)免疫力④合理使用抗生素

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關(guān)目標(biāo)：病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施：①飲食護(hù)理：補(bǔ)充足夠的能量，進(jìn)食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充維生素②增進(jìn)食欲③合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬單位皮下注射，QW，遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)④充分透析，將毒素排出體外，增進(jìn)食欲護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施3、體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間水腫消退護(hù)理措施：①病情觀察嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度②飲食指導(dǎo)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量:1）每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤(rùn)唇膏。?？勺詣?dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。對(duì)維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。③定期透析④皮膚護(hù)理保持皮膚的完整性護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施4、活動(dòng)無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者注意休息，讓家屬陪護(hù)②協(xié)助患者生活護(hù)理③必要時(shí)吸氧④給予患者安全的指導(dǎo)，患者上下床或活動(dòng)時(shí)要有人陪護(hù)⑤根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施5、自我形象紊亂：與疾病本身（與貧血，腹膜透析管，左上肢的動(dòng)靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒）有關(guān)護(hù)理措施：幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾??；指導(dǎo)患者保護(hù)身上的導(dǎo)管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會(huì)支持６、潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：護(hù)士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問題積極解決護(hù)理措施：①做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個(gè)人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時(shí)囑患者不抓，用溫毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施７、潛在并發(fā)癥2：心力衰竭與體液過多，心臟負(fù)荷過重有關(guān)目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，定期透析８、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)目標(biāo)：在住院期間焦慮減輕或消失護(hù)理措施：做好心理護(hù)理、健康宣教，使患者充分的認(rèn)識(shí)疾病和透析的利與弊護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施腹膜透析前準(zhǔn)備1.知識(shí)：宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識(shí)；培訓(xùn)腹膜透析的基本知識(shí)，分發(fā)《腹透居家指導(dǎo)手冊(cè)》和《腹透居家日記》。2.備皮：術(shù)前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染可能。3.腸道及膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便，無便者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術(shù)室前排空膀胱。4.皮試：術(shù)前一日做好抗生素皮試（指需做過敏試驗(yàn)的抗生素）。術(shù)后返病房管理1.妥善安排病人，測(cè)血壓一次。2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。3.檢查敷料是否干燥，有無滲血、滲濕。術(shù)后返病房管理5.術(shù)后三天以臥床為主，除解大、小便和進(jìn)食時(shí)取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視體力鼓勵(lì)下床做適度活動(dòng)，以免漂管。6.術(shù)后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥。7.術(shù)后12-14天創(chuàng)口拆線。8.飲食：一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg.d），一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱；腹透液中白細(xì)胞增高>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。腹膜炎定義：感染途徑及原因1.腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時(shí)污染—觸摸接頭—透析液及加藥口污染—接頭脫落—未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染

2.導(dǎo)管相關(guān)因素—導(dǎo)管出口處/隧道感染—導(dǎo)管破裂—導(dǎo)管生物膜形成3.腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降婦科疾患4.全身因素免疫能力低下營(yíng)養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結(jié)絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的加強(qiáng)病人的無菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關(guān)鍵。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候后果尤為嚴(yán)重出口處感染(ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長(zhǎng)出口處感染預(yù)防改善營(yíng)養(yǎng)對(duì)糖尿病患者控制好血糖堅(jiān)持出口處換藥6個(gè)月妥善固定導(dǎo)管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染總結(jié)腹透是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附等是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程稱為血液透析。血液透析的概念血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國(guó)多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時(shí)機(jī)時(shí)同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達(dá)到150~300ml/min以保證有效透析。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡(jiǎn)便。對(duì)患者心臟負(fù)擔(dān)輕。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。AVF術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術(shù)后24h內(nèi)密切