百草枯中毒救治專家共識

附臨床病例報告百草枯中毒救治專家共識百草枯又名對草快，是死亡率很高的除草劑化學(xué)名1,1‘-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離子鹽，為農(nóng)作物除草劑。

可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收口服中毒是中毒的主要途徑?？诜章蕿?%-15%，吸收后2小時達(dá)到血漿濃度峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等，其中肺含量較高，存留時間較久。百草枯（paraquat）致死量:20%水溶液5～15ml或40mg／kg左右正常成年男性1口量約30ml，女性一口量約20ml，百草枯的理化性質(zhì)百草枯為蘭色的液體，原藥無味，能與水和乙醇混溶。分子式C12H14N2C12

分子量257.2(2Cl)PH-值：2.6百草枯離子在酸性和中性溶液中穩(wěn)定，遇堿和在有紫外線的條件下分解。遇土鈍化，百草枯與粘土及有機(jī)物能迅速結(jié)合失去生物活性。百草枯中毒的發(fā)病率隨著農(nóng)林業(yè)對百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升.現(xiàn)已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后發(fā)病率第二位的農(nóng)藥中毒.按現(xiàn)有的發(fā)展趨勢,很快就可能成為第一位農(nóng)藥中毒.但死亡率始終居于首位。百草枯的毒性毒理學(xué)分類為中等毒性。但是對人毒性極大，臨床上應(yīng)列為劇毒類。人經(jīng)口中毒致死量約為20%百草枯溶液5-15ml或純品2-6g。人類中毒的突出表現(xiàn)是以急性化學(xué)性肺間質(zhì)病變及迅速發(fā)展的肺間質(zhì)纖維化為主的多臟器損害或衰竭。嚴(yán)重中毒死亡率高達(dá)60%-80%。吸收與排泄百草枯可經(jīng)完整皮膚、呼吸道和消化道吸收，但吸收后隨血液分布至全身各組織器官，但肺中含量甚高，常大于血中含量的10-90倍。在體內(nèi)很少降解，常以完整的原形物隨糞、尿排出，少量可經(jīng)乳汁排出，經(jīng)口染毒約30％隨糞排出。毒代動力學(xué)—吸收Nagaoetal.,1993,BaseltandCravey,1989;Houzeetal.,1990,1995,MeredithandVale,1987;Bismuthetal.,1988PQabsorption百草枯的主要吸收部位在小腸。毒代動力學(xué)—分布肺組織level在血漿內(nèi)變化不大時呈進(jìn)行性升高早期減少胃腸道對百草枯的吸收很重要。

BrMedJ.1974December7;4(5944):569–571.

百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制與病理百草枯對皮膚粘膜有刺激和腐蝕作用；全身中毒可引起多系統(tǒng)損害，尤以肺損害較嚴(yán)重;此外尚可致肝、腎、心、胰腺和胃腸道損害并累及循環(huán)、神經(jīng)、血液、和膀胱等系統(tǒng)和器官。百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制與病理百草枯中毒的毒理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主

要是脂質(zhì)過氧化損傷，其中對于肺損傷主要機(jī)制多認(rèn)為是氧化一還原反應(yīng)。病理

人攝入百草枯24小時后，肺臟充血、水腫、出血、重量增加，胸膜面、隔面有肉眼可見的暗紅色淤斑為本病所特有。組織學(xué)變化為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損害,以中性白細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，肺泡壁水腫，形成廣泛的肺泡炎病變；肺泡上皮變性脫落、壞死；肺泡腔內(nèi)出血，繼而纖維素滲出，同時肺泡透明膜生成。6天后，肺泡腔內(nèi)滲出液開始機(jī)化，纖維細(xì)胞肥大，分泌纖細(xì)的膠原纖維，形成較稀疏的纖維組織，可見肺泡內(nèi)纖維化圖像。肝臟淤血，呈檳榔肝改變，肝細(xì)胞濁腫，有空泡變性和灶性壞死。心肌細(xì)胞濁腫，各部位有散在肌溶性壞死灶。腎近曲小管濁腫，有灶性壞死和再生?？傮w而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。臨床表現(xiàn)及分型輕型：百草枯攝入量<20mg／kg，患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)；中一重型：百草枯攝入量20～40mg／kg，患者除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天一2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2—3周死于呼吸衰竭；暴發(fā)型：百草枯攝入量>40mg／kg，有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，l～4d死于多器官功能衰竭，極少存活。消化系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)－消化系統(tǒng)癥狀首發(fā)和突出癥狀為消化道癥狀嘔血、便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍，點(diǎn)擊添加文本五點(diǎn)擊添加文本六惡心嘔吐肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭。臨床表現(xiàn)－泌尿系統(tǒng)癥狀血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。少尿無尿臨床表現(xiàn)－呼吸系統(tǒng)癥狀急性肺損傷、ARDS肺纖維化、呼吸衰竭呼吸困難無癥狀咳嗽、氣短、發(fā)紺兩下肺見大片狀陰影白肺正常肺片與病變肺片比較女19歲全肺部密度增高影伴左肺氣胸縱隔氣腫(頸部氣體)左肺攣縮，氣管受牽向左偏移左肺攣縮與實(shí)變的CT改變無癥狀彌散功能第5日百草枯中毒存活患者影像學(xué)第13日百草枯中毒存活患者影像學(xué)

爆發(fā)型百草枯中毒患者影像學(xué)改變

-肺纖維化

-縱膈氣腫第1日第21日第7日第3日存活者GGO多小于20%死亡者GGO多大于40%

治療原則診斷明確，均需治療；所有治療的機(jī)會窗均較短；越早、越好。百草枯中毒的治療方法沒有規(guī)范；沒有特效解毒劑。

臨床救治：阻止百草枯吸收胃腸道凈化：要求“早、快、徹底”；凡發(fā)病24小時內(nèi)入院者仍有必要洗胃；在洗胃時加入2-5%的碳酸氫鈉效果更好；可給予15%漂白土混懸液（或活性炭）洗胃；可給予15%漂白土混懸液300ml加20%甘露醇250ml（或20%硫酸鎂100ml）頓服導(dǎo)瀉,3-6h一次，也可交替進(jìn)行,直至糞便中無藍(lán)色百草枯為止，爭取數(shù)小時內(nèi)完成。因口咽部疼痛不能進(jìn)食者，謹(jǐn)慎插胃管鼻飼導(dǎo)瀉。人口服百草枯自然腸道排泄率深中淺時間糞便染色程度胃腸道凈化后排泄率中深淺時間糞便染色程度凈化作用與效果成正比，使用的吸附劑起重要作用早期補(bǔ)液和利尿，保持尿量在1-2ml/kg/h

支持治療維持呼吸道通暢減少氧供鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜禁食禁水減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)抗炎：激素免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺抗氧化劑：維生素C、還原型谷光甘肽AmJRespirCritCareMedVol159.pp357–360,1999糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑最近的一些臨床研究及薈萃分析顯示，早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建議對非暴發(fā)型中重度百草枯中毒患者進(jìn)行早期治療，甲潑尼龍15mg／(kg·d)或等效劑量的氫化考的松，環(huán)磷酰胺10～15mg／(kg·d)?；谔瞧べ|(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療目前尚無成熟方案(前者大量長期應(yīng)用出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用大增，后者大量應(yīng)用則可引起嚴(yán)重肝壞死)，又缺乏臨床大樣本隨機(jī)對照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進(jìn)一步探討。血液凈化血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170mL／min)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。血液灌流(HP)的使用不管病人輕重與否，入院后爭分奪秒運(yùn)用3支血液灌流器進(jìn)行持續(xù)血液灌流，隨后以每4小時行1次血液灌流（治療當(dāng)天總量以不超過5支為宜），直至患者病情緩解。病情緩解后進(jìn)行常規(guī)血液灌流每天1次，連續(xù)3天。連續(xù)性靜脈血液濾過(CRRT)的使用因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜脈血液濾過(CRRT)具有對流、吸附和彌散功能，無論從毒物清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上CRRT效果明確，但尚需更多的臨床資料加以驗證。

氧療急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧?；谀壳皩Π俨菘葜卸径纠頇C(jī)制的認(rèn)識，建議將Pa02<40mmHg或Sa02<70%作為氧療指征。尚無機(jī)械通氣增加存活率的證據(jù)。

其它治療其他藥物蛋白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報道，其療效在探索階段。

討論由于肺泡細(xì)胞對百草枯的主動攝取和蓄積特性，故肺損傷最為突出，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、ARDS、低氧血癥和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的損傷。治療經(jīng)驗在中毒早期，血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換達(dá)到平衡。中毒5小時后百草枯的清除能力明顯下降?！虼嗽缙诩皶r多頻次的血液凈化可以最大限度清除體內(nèi)百草枯，從而減輕百草枯對肺組織的損傷。百草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，減輕組織的炎性反應(yīng)是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。通過臨床救治，我體會到百草枯中毒的救治應(yīng)分秒必爭，趕在百草枯離子向組織細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)尚未達(dá)到致死濃度前，采取胃腸道凈化、血液凈化及藥物治療等綜合措施十分重要。胃腸道凈化是阻止百草枯繼續(xù)吸收的關(guān)鍵，這些措施包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和灌腸，而且越快、越早、越徹底越好。治療經(jīng)驗血液灌流的應(yīng)用在早期可以加速血液中毒物的清除。血液濾過在中后期的使用可清除內(nèi)毒素及各種炎癥介質(zhì)，通過平衡和弱化炎癥反應(yīng)，從而預(yù)防和治療MOF。MOF是本病致死的主要原因，一般呼吸衰竭最為突出，肝、腎次之。肝、腎功能衰竭，應(yīng)用人工肝或人工腎,部分病人肝、腎功能是可以恢復(fù)的，但肺部損害一旦達(dá)到嚴(yán)重呼吸衰竭（胸片或CT肺部病變陰影達(dá)60%以上時）死亡將難以避免。因此，減輕肺損傷，消除急性化學(xué)性間質(zhì)性肺炎，抑制急進(jìn)性肺間質(zhì)纖維化是降低死亡率的關(guān)鍵。所以，治療宜合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺，并用烏司他丁、益賽普、阿沙吉爾有一定的抑制炎性反應(yīng)的作用。自由基清除劑、抗氧化劑有一定輔助治療作用，應(yīng)積極應(yīng)用。另外，對癥處理，支持營養(yǎng)，保持恢復(fù)重要臟器的功能，亦相當(dāng)重要。呼吸機(jī)輔助呼吸確能延長患者的生存時間，但降低不了死亡率?？傊?，百草枯中毒的救治應(yīng)