病房和圍手術(shù)管理評(píng)估細(xì)則（手術(shù)科室）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)分表

病房和圍手術(shù)管理評(píng)估細(xì)則（手術(shù)科室）：醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以8%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制.

2.科室資料齊備(科室概況、人員配備、工作計(jì)劃和總結(jié)、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施、醫(yī)療質(zhì)量控制管理）.

3.有各核心制度落實(shí)登記本(醫(yī)療差錯(cuò)事故、死亡病例討論、疑難病例討論、危重患者搶救、交接班本等）.

4.獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格.

5.在班醫(yī)師掛牌上崗(工作牌、病房掛管床醫(yī)生牌).10到科室聽匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、了解科主任負(fù)責(zé)制情況，查科室人員資質(zhì)證,查在班醫(yī)師掛牌上崗情況.1.未落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制扣0.5分.

2.缺一項(xiàng)資料扣0.5分.

3.缺一項(xiàng)制度落實(shí)登記本或記錄不全扣0.5分.

4.有人員資質(zhì)不符合要求扣3分.

5.一人無掛牌上崗扣0.5分.核心制度落實(shí)情況1.①普通患者完成檢診和實(shí)施診療措施時(shí)間均＜2小時(shí)，②危重患者立即檢診和實(shí)施治療措施;③普通患者由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，④危重?fù)尵然颊弑仨氂猩霞?jí)醫(yī)師參加診療.21.抽查運(yùn)行病歷記錄1.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.2.按時(shí)完成住院病歷和各項(xiàng)記錄：①主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,②24小時(shí)內(nèi)完成患者的入院記錄、手術(shù)記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄,③12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，④8小時(shí)內(nèi)完成患者的首次病程記錄，⑤有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，立即完成術(shù)后首次病程記錄、危急重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄.82.抽查運(yùn)行病歷2.未按時(shí)完成記錄每項(xiàng)扣0.5分.3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度:①住院醫(yī)師查房2次/日,②主治醫(yī)師1次/日,③副主任醫(yī)師及以上1次/周,④每位患者至少1次副主任醫(yī)師以上查房(入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外),⑤按規(guī)范實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房.83.詢問住院患者或陪護(hù)家屬，了解查房制度落實(shí)情況;查運(yùn)行病歷;現(xiàn)場(chǎng)查看三級(jí)醫(yī)師查房過程.3.不落實(shí)每項(xiàng)扣1分.現(xiàn)場(chǎng)看查房按三級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)扣分.4.落實(shí)會(huì)診制度:常規(guī)會(huì)診24小時(shí)完成;急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng);③參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)取得主治醫(yī)師及以上資格(緊急情況除外).34.查看運(yùn)行病歷及現(xiàn)場(chǎng)檢查會(huì)診醫(yī)生到位情況和會(huì)診流程.4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.5.落實(shí)值班和交接班制度:①科室醫(yī)生熟悉掌握科室危重患者和手術(shù)患者病情動(dòng)態(tài),并進(jìn)行床旁交接班②一、二線班實(shí)行坐班制,③三線班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方案,④值班醫(yī)師將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上,并簽名,⑤夜班有處置需記錄.35.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動(dòng)態(tài)情況,查交接班記錄本,查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況.5.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.6.落實(shí)轉(zhuǎn)診制度:①出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批,②轉(zhuǎn)院患者需科主任或醫(yī)務(wù)科審批.26.抽查轉(zhuǎn)、出院患者的出院證明和出院、轉(zhuǎn)院記錄.6.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.診斷規(guī)范1.①診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn),②一般病例由主治醫(yī)師確診,③疑難病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診,④重大疾病或特殊患者須會(huì)診討論確診,⑤死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因(1周內(nèi)完成討論，特殊情況除外),⑥非本科疾病診斷不明時(shí)，須由?？漆t(yī)師會(huì)診確定,⑦特殊或有創(chuàng)檢查須副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn),⑧診斷性治療由科主任審批.31.抽查運(yùn)行病歷，并檢查科室死亡病例討論記錄本.1.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例三日內(nèi)確診,②疑難病例原則上7日內(nèi)確診,7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論,③參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，④討論記錄規(guī)范.22.抽查運(yùn)行病歷,并檢查疑難病例討論記錄本.2.未達(dá)到要求每例次扣0.5分.3.①必須做的常規(guī)檢查須入院后三天內(nèi)完成,②必須的特檢五天內(nèi)完成,③危急重患者的必要檢查急診完成.23.抽查運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.診斷質(zhì)量:①入出院診斷符合率(三級(jí)醫(yī)院≥95%、二級(jí)醫(yī)院≥90%、一級(jí)醫(yī)院≥85%）,②臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%,③手術(shù)前后診斷符合率≥95%.14.抽查科室相關(guān)資料4.未達(dá)標(biāo)不得分.治療規(guī)范1.①一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定,②疑難危重病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師制定,③非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由?？漆t(yī)師會(huì)診確定治療方案,④重大疾病和特殊患者治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定,⑤治療方案和主要治療措施有明確記錄.31.抽查運(yùn)行病歷1.一例不符合要求扣0.5分2.①新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)職能部門審批準(zhǔn)入,②造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批.32.抽查相關(guān)資料(科室或醫(yī)務(wù)科)2.不符合要求不得分.3.①修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示,②因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師,③主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施.23.抽查運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.①合理用藥,②合理檢查.24.抽查運(yùn)行病歷(參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》)4.一處不符合要求扣0.5分.5.治療質(zhì)量:治愈好轉(zhuǎn)率(三級(jí)醫(yī)院≥90%、二級(jí)醫(yī)院≥85%、一級(jí)醫(yī)院≥85%).25.檢查相關(guān)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.搶救規(guī)范1.①各科室有危重患者搶救制度,②有本科室常見危重病搶救常規(guī)或流程,③搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備，設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài),設(shè)備藥品完好率100%.21.到科室現(xiàn)場(chǎng)查看1.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.2.①有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,②二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),③重大搶救由科主任直接指導(dǎo),④需要會(huì)診討論1小時(shí)內(nèi)實(shí)施,⑤搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加.32.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)模擬危重患者搶救2.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.3.①維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施,②對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施,③急診檢驗(yàn)標(biāo)本立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果,④搶救用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位,⑤搶救手術(shù)在手術(shù)方案確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施.33.抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查3.不符合要求每項(xiàng)扣0.5分.4.搶救急危患者未能及時(shí)書寫搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.14.抽查運(yùn)行病歷4.搶救記錄未按時(shí)限完成不得分.5.搶救質(zhì)量:急危重癥搶救成功率（三級(jí)醫(yī)院≥80%、二級(jí)醫(yī)院≥80%、一級(jí)醫(yī)院≥80%）.15.檢查相關(guān)資料5.未達(dá)標(biāo)不得分.手術(shù)規(guī)范1.落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)準(zhǔn)入制度:①手術(shù)者符合分級(jí)管理要求,②擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見,③手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見,④重大疑難、高危、特殊、致殘及新開展的手術(shù)由科室討論并記錄，新開展的手術(shù)在科主任填寫《手術(shù)審批單》簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或?qū)徟?⑤記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求.31.抽查不同級(jí)別的醫(yī)師對(duì)本專業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入、分級(jí)管理及重大手術(shù)制度的知曉度,查手術(shù)醫(yī)師資格,查擇期手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房情況及手術(shù)方案審批意見,查四級(jí)以上或該科室開展的頂級(jí)手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)符合規(guī)定的各種記錄和術(shù)前討論情況.1.1人不知曉扣0.5分,手術(shù)醫(yī)師資格1人不符合要求扣0.5分，術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房或?qū)徟坷?.5分,四級(jí)以上或科室開展的頂級(jí)手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)的各種記錄不符合規(guī)定每例次扣0.5分,術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求扣0.5分.2.落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《手術(shù)安全核查記錄》的通知.22.抽查有手術(shù)的運(yùn)行病歷2.無手術(shù)安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前討論,②術(shù)前診斷,③手術(shù)適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,④麻醉與輸血選擇,⑤術(shù)前小結(jié),⑥術(shù)者術(shù)前查看患者.23.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷3.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.4.嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度：①當(dāng)日術(shù)前術(shù)后交接患者應(yīng)有書面交班,②手術(shù)同意書有患者或其受權(quán)人簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)生簽名.24.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.5.落實(shí)麻醉管理制度:①麻醉師手術(shù)前一日訪視患者(評(píng)估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術(shù)病人的術(shù)前討論),②簽訂麻醉知情同意書,③麻醉術(shù)后訪視患者(術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑),④麻醉記錄及訪視記錄準(zhǔn)確、規(guī)范、清楚，⑤有麻醉意外的應(yīng)急處理方案,⑥有規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察,⑦麻醉死亡率≤0.02%.35.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)麻醉過程，查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料.5.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6.①術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況,應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定,并通報(bào)患者家屬簽字認(rèn)可,②搶救傳染病患者手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施,③禁止擅自實(shí)施非本科室手術(shù).26.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)抽查6.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。7.①三級(jí)以上手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù),②手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者,必須在手術(shù)室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房.27.抽查手術(shù)運(yùn)行病歷或現(xiàn)場(chǎng)查看7.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。8.①擇期手術(shù)住院5日內(nèi)實(shí)施(特殊病例除外),②急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施,③按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄.28.抽查運(yùn)行病歷8.不符合要求每例扣0.5分9.術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范,按圍手術(shù)期合理用藥要求.29.抽查運(yùn)行病歷9.不符合《抗菌藥物應(yīng)用原則》一例扣0.5分圍手術(shù)期管理規(guī)范1.術(shù)前完成的檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、專科特殊檢查等.31.抽查運(yùn)行病歷1.缺必要的檢查、化驗(yàn)每項(xiàng)扣0.5分.2.①手術(shù)方案合理,②麻醉合理滿意,③術(shù)中正確處理意外情況,④術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測(cè).32.抽查術(shù)后運(yùn)行病歷2.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.3.①術(shù)