臨床CRRT治療要點(diǎn)、影響因素及抗菌藥物劑量調(diào)整方案

臨床CRRT治療要點(diǎn)、影響因素及抗菌藥物劑量調(diào)整方案CRRTCRRT是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能，連續(xù)、緩慢、等滲清除水分和溶質(zhì)。由于需要清除的溶質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量存在差異，CRRT主要依靠彌散、對(duì)流和吸附三種方式來凈化血液：彌散：主要可清除相對(duì)分子質(zhì)量在500以下的溶質(zhì)和電解質(zhì)對(duì)流：主要清除相對(duì)分子質(zhì)量在5000以下的溶質(zhì)吸附：可清除5000～50000的大分子溶質(zhì)目前常用的治療模式包括連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。CRRT過程中影響藥物清除的三大因素：機(jī)體因素、藥物因素、CRRT因素（濾膜、治療劑量），其中藥物的清除途徑、分布容積、蛋白結(jié)合率和藥物分子量都會(huì)影響其在CRRT中的清除：1）主要通過腎臟清除的藥物，CRRT時(shí)需要調(diào)整藥物劑量；主要由腎外途徑清除的藥物，一般無需調(diào)整劑量。2）Vd高（＞2L/kg，親脂性），表示藥物組織結(jié)合率高，CRRT時(shí)清除率低；Vd低（＜0.6L/kg，親水性）則相反。3）藥物的PB越高，游離狀態(tài)的藥物越少，CRRT對(duì)藥物清除的影響越??；相反，則CRRT對(duì)藥物的清除率越大。4）藥物分子質(zhì)量小，CRRT時(shí)易被清除；相反，則不易被清除。大多數(shù)藥物的分子量小于500，大于1500的藥物常規(guī)透析難以清除。下表列出了臨床常用抗菌藥物：抗菌藥物清除途徑CRRT時(shí)藥物劑量調(diào)整利奈唑胺30%腎臟排泄不需調(diào)整替加環(huán)素22%腎臟排泄

不需調(diào)整替考拉寧80%腎臟排泄需調(diào)整萬古霉素80-90%腎臟排泄需調(diào)整美羅培南70%腎臟排泄需調(diào)整亞胺培南西司他丁75%腎臟排泄需調(diào)整頭孢他啶80-90%腎臟排泄需調(diào)整頭孢呋辛89%腎臟排泄需調(diào)整氟康唑80%腎臟排泄需調(diào)整伏立康唑＜2%腎臟排泄不需調(diào)整但CCr＜50ml/min時(shí)，因β-環(huán)糊精蓄積，改口服或停藥卡泊芬凈1.4%腎臟排泄不需調(diào)整萬古霉素◆《萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí)》：負(fù)荷劑量為15~20mg/kg，CVVH維持劑量為500mgq24h~1500mgq48h（根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整方案）?！簟稛岵。?0版）》：未區(qū)分不同的CRRT模式，萬古霉素500mgq24~48h?！鬋haijamorn等研究發(fā)現(xiàn)，接受CVVH的重癥患者，萬古霉素負(fù)荷劑量1000mg，維持劑量500~750mg，q12h即可維持有效谷濃度15~20mg/L。美羅培南◆《熱?。?0版）》：CRRT時(shí)，推薦劑量1g/q12h?！簟犊咕幬锼幋鷦?dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)》：負(fù)荷劑量為1g，CVVH維持劑量為0.5~1g/q12h?！簟犊咕幬镌谶B續(xù)性腎臟替代治療患者中的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與劑量調(diào)整》：CRRT時(shí)，建議1g/q8h。氟康唑80%的氟康唑以原形經(jīng)腎臟排泄，CRRT時(shí)需要調(diào)整劑量。◆《熱?。?0版）》推薦：氟康唑200~400mgq24h?！簟犊咕幬锼幋鷦?dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)》：CVVH模式下，負(fù)荷劑量400~800mg，維持劑量200~400mg/q24h。伏立康唑伏立康唑腎臟排泄＜2%，CRRT時(shí)靜脈使用伏立康唑不需調(diào)整劑量。但因其靜脈制劑中含β-環(huán)糊精，β-環(huán)糊精經(jīng)腎臟清除，在腎功能不全時(shí)容易引起蓄積，故在患者Ccr＜50mL/min時(shí)，不建議靜脈使用，建議選擇口服劑型，CRRT時(shí)口服不需減量。臨床常用抗菌藥物劑量調(diào)整方案抗菌藥物腎功能正常腎功能不全（腎小球?yàn)V過率

＜50ml/min）CRRT利奈唑胺0.6g/q12h無需調(diào)整替加環(huán)素100mg負(fù)荷50mg/q12h維持無需調(diào)整萬古霉素1-2g/q12h15mg/kg

q24h

TDM1g

負(fù)荷0.5g/q12h美羅培南0.5-2g/q8h0.5g

q12-24h0.5-1g

負(fù)荷0.5g/q6h亞胺培南西司他丁0.5-1g/q6-8h0.5g/q8-12h0.5g/q6h頭孢他啶1-3g/q8h0.5-1.5g/q24h2g/q8h頭孢呋辛1.5-3g/q8h0.75-1.5g/q8h0.75g/q12h抗菌藥物腎功能正常腎功能不全CRRT哌拉西林/他唑巴坦4.5g/q8h4.5g/q8-12h4.5g/q8h頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮1-2g/q12h舒巴坦限定日劑量4g頭孢哌酮不需調(diào)整劑量舒巴坦0.5g/q12h頭孢哌酮不需調(diào)整劑量舒巴坦1g/q12h氟康唑400mg/q24hCCr＜50m