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文檔簡介

臨床常用護(hù)理評估工具應(yīng)用護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估1跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估23主要內(nèi)容4疼痛評估護(hù)理分級評定

5深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估

7管道滑脫危險(xiǎn)因素評估Glasgow昏迷評分6護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合Page

3一、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂,由美國健康保健政策機(jī)構(gòu)(AHCPR)歐洲壓瘡專家組(EPUAP)推薦使用的一種預(yù)測壓瘡(PU)危險(xiǎn)的工具,已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言,廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表(PURAS)。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合Page

4國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進(jìn)行臨床護(hù)理研究,也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法,其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評估,均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合Page

5Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表

評價(jià)內(nèi)容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題

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61、感知能力:對壓力所致不適的反應(yīng)能力完全受限:由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)大部分受限:對疼痛刺激有反應(yīng),但不能用語言表達(dá),只能用呻吟、煩躁不安表示,或有感覺障礙,身體一半以上痛覺或感受不適能力受損輕度受限:對指導(dǎo)令性語言有反應(yīng),但不能經(jīng)常用語言表達(dá)不適:或有1-2個(gè)肢體感受疼痛能力或不適能力受損無損害:對指令性語言有反應(yīng),無感覺受損

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72、潮濕程度:皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕:每次移動或翻動患者時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕常常潮濕:皮膚頻繁受潮,床單至少每班更換1次偶爾潮濕:皮膚偶爾潮濕,床單需每天額外更換1次罕見潮濕:皮膚通常是干的,床單按常規(guī)時(shí)間更換

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83、活動能力:身體活動的程度臥床:被限制在床上坐椅子:不能步行活動,不能耐受自身的體重和(或)必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行:白天偶爾步行但距離非常短,大部分時(shí)間臥床或坐椅子經(jīng)常步行:室外步行每日至少2次,室內(nèi)步行至少每2h一次(在白天清醒期間)

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94、移動能力:改變和控制體位的能力完全不能移動:在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置非常受限:偶爾能輕微改變身體或四肢位置,但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位輕微受限:能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體的移動不受限:不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變

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105、營養(yǎng)攝取能力非常差:a、從未吃過完整一餐,很少能超過所提供食物的1/3;

b、每日吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物;

c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補(bǔ)充食譜

d、禁食和(或)一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液>5天可能不足:a、罕見吃完一餐,一般僅能吃完所提供食物的1/2;

b、蛋白質(zhì)攝入僅為日常量(約150g左右);

c、偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或管飼飲食

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115、營養(yǎng)攝取能力充足:a、大多數(shù)時(shí)間能吃完>1/2所供食物;

b、每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)200g左右;

c、偶爾少吃一餐,但常常會加餐;

d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求良好:a、每餐均能吃完或基本吃完;

b、從不少吃一餐;

c、每天通常吃≥200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如肉、魚、蛋等);

d、不要求加餐

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126、摩擦力和剪切力存在問題:a、需要協(xié)助才能移動患者;

b、移動患者時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起;

c、患者坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動;

d、肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動不安時(shí)會產(chǎn)生持續(xù)存在的按摩力

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136、摩擦力和剪切力潛在問題:a、很費(fèi)力地移動患者;

b、在移動患者期間,皮膚可能有某種程度上滑動去抵抗床單、椅子、約束帶的阻力;

c、在床上或椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體位,偶爾有向下滑動不存在問題:a、在床上或椅子上能夠獨(dú)立移動;

b、移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體;

c、在床上或椅子上所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位

Braden量表應(yīng)用指南護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合

Braden量表原文翻譯表護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合最高23分,最低6分輕度危險(xiǎn):15-18分;中度危險(xiǎn):13-14分;高度危險(xiǎn):10-12分;極度危險(xiǎn):≤9分。

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16Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者,手術(shù)患者4、病重、病?;颊?、意識不清患者

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17測評頻率1、首次評估:入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。2、再次評估:1)、輕度危險(xiǎn)15-18分:每周評估。2)、中度危險(xiǎn)13-14分:每日評估。3)、高度危險(xiǎn)10-12分、極度危險(xiǎn):≤9分:每班評估。

4)、病情變化時(shí)隨時(shí)評估。

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18評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r

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19評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)

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20評估方法—查溫度痛覺潮濕度

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21評估方法—論

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22評估方法—斷1、Braden量表分值越低,說明病情越重,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。2、評分<18分時(shí),應(yīng)擺放“防止壓瘡”標(biāo)識,并采取預(yù)防措施,觀察皮膚情況,做好護(hù)理記錄。

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23注意事項(xiàng)1、統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者,護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、如果無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定,可以終止評分,出院時(shí)評定結(jié)果:有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房,當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果,修正措施。

Braden量表應(yīng)用指南護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合舉例1.感知:淺昏迷,疼痛有反應(yīng),只能呻吟,煩躁—3分2.潮濕:留置導(dǎo)尿管,但有時(shí)出汗—3分3.活動能力:活動受限:臥床—1分4.移動能力:淺昏迷,不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入:胃腸減壓,禁食,營養(yǎng)攝入很差—1分6.摩擦力和剪切力:幫助患者改變體位時(shí)會增加摩擦力,剪切力,有潛在摩擦力和剪切力—2分

Braden量表應(yīng)用指南護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合美國國家壓瘡協(xié)會(NPUAP)2007年壓瘡分期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡可疑深部組織損傷難以分期的壓瘡

護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合皮膚完整、發(fā)紅,與周圍皮膚界限清楚,壓之不褪色,伴有疼痛、皮溫的變化,常局限于骨隆突處(指壓不變白的紅腫)。I期壓瘡護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合表皮和真皮缺失,傷口的底部是粉紅色的,在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合

全層傷口,失去全層皮膚組織,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可見皮下脂肪組織,有壞死組織脫落,但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

III期壓瘡護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合全層傷口,失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂,通常有潛行和竇道。IV期壓瘡護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害,局部皮膚完整,但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色,或充血水泡,與周圍組織比較,受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合難以分期的壓瘡

全層傷口,失去全層皮膚組織,潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合危險(xiǎn)因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動障礙、肢體偏癱是否頭暈、眩暈、體位性低血壓是否體能虛弱(生活部分能自理,白天過半小時(shí)要臥床或座椅)是否服用影響意識或活動的藥物:散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等是否最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷是否評定結(jié)果:總分≥1分者提示屬于跌倒高?;颊叨?、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估跌倒發(fā)生危險(xiǎn)評分表

護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合墜床發(fā)生危險(xiǎn)評分表

危險(xiǎn)因子分值1分0分年齡>75歲或<14歲是否意識、認(rèn)知異常是否感覺、視力、聽力異常是否精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識或活動的藥物:散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否評定結(jié)果:總分≥1分者提示屬于墜床高?;颊咦o(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合跌倒/墜床高危人群年齡大于65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩(wěn)定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者步態(tài)不穩(wěn)者視力、聽力較差,缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合跌倒/墜床評估要點(diǎn)掌握病人的基本病情:神志、自理能力、步態(tài)等。了解病人病理狀況:用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環(huán)境因素:地面、各種標(biāo)識、病房設(shè)施、燈光照明、病人衣著等。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合Page

36測評頻率1、首次評估:入院、轉(zhuǎn)科后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。2、再次評估:高?;颊撸ㄔu分>1分)每周評估一次。3、隨時(shí)評估:

1)、病情變化時(shí),如意識狀態(tài)改變。

2)、開始使用易導(dǎo)致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的藥物時(shí)。如:利尿劑、降壓、降糖藥、血管擴(kuò)張藥物、抗過敏藥物、抗憂郁藥物等護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合跌倒/墜床傷害程度分類

嚴(yán)重度1級:不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度。如:擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。嚴(yán)重度2級:需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察之傷害程度。如:扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。嚴(yán)重度3級:需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度。如:骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合常見管道的分類(作用)供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液

源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí),這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

三、管道滑脫危險(xiǎn)因素評估護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站,不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能,在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼;

2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管,吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體,減輕病人的腹脹、腹痛等不適;

3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。常見管道的分類(作用)護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合導(dǎo)管分類(風(fēng)險(xiǎn)程度)-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類(風(fēng)險(xiǎn)程度)-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合導(dǎo)管分類(風(fēng)險(xiǎn)程度)-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)4321意識正常/深昏迷昏睡/淺昏迷嗜睡意識模糊疾病史無腦血管疾病肺、肝性腦病精神疾病/老年癡呆年齡<60歲60-69歲70-79歲80歲以上用藥無精神類藥品鎮(zhèn)靜/痛藥引起精神癥狀藥品約束無一側(cè)肢體雙上肢四肢管路數(shù)量123≥4合作程度完全合作基本合作偶爾合作完全不合作心理狀況積極樂觀悲觀失望焦慮/緊張恐懼/憤怒置管前教育做了且完全理解做了部分理解做了不理解未做癥狀:1.惡心/嘔吐2.咽痛3.口渴4.腹脹5.滲血/液6.縫線脫落7.疼痛8.排尿不盡9.瘙癢10.呼吸困難11.咳嗽1-2個(gè)3-4個(gè)5-6個(gè)≥7個(gè)預(yù)防非計(jì)劃拔管評估表

護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合評分方法

1、每項(xiàng)最低1分,最高4分,總分40分。2、<25分為高危人群,應(yīng)擺放“防管道滑脫”標(biāo)識,并采取預(yù)防措施,觀察各管路通暢情況,做好護(hù)理記錄。3、高危患者每日評估一次。4、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)進(jìn)行評估。5、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合

由衛(wèi)計(jì)委2013年11月14日發(fā)布,自2014年5月1日起實(shí)施。四、護(hù)理分級評定護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理分級——定義

患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定,而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別。自理能力:在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

2.根據(jù)患者Barthel(巴塞爾)指數(shù)總分,確定自理能力的等級。

3.根據(jù)病情等級和(或)自理能力等級,確定患者護(hù)理分級。

4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量,個(gè)體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量,總分范圍在0~100。護(hù)理分級——分級方法護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合自理能力分級

分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進(jìn)行評定,根據(jù)Barthel指數(shù)總分,確定自理能力等級。

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的最基本的具有共性的活動護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合附錄A

Barthel(巴塞爾)指數(shù)評定量表序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分:注:根據(jù)患者的實(shí)際情況,在每個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)的得分上“√”返回護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送入口中,包括用筷子(勺子、叉子)取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程0=依賴別人或留置胃管

5=需部分幫助(夾菜、盛飯)

10=自理自理是指能使用任何必要的裝置,在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)獨(dú)立地完成包括夾菜、盛飯?jiān)趦?nèi)的進(jìn)食過程。幫助是指能吃任何正常食物,但在夾菜、盛飯時(shí)需要幫助。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合洗澡0=依賴

5=自理自理是指無需指導(dǎo)和他人幫助能安全進(jìn)出浴池,并完成洗澡全過程。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合修飾修飾:指的是個(gè)人衛(wèi)生,包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。0=需幫助5=獨(dú)立洗臉、刷牙、梳頭、剃須護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合穿衣0=依賴

5=需一半幫助

10=自理(扣、解鈕扣,開關(guān)拉鏈和系鞋帶)

自理:是指在無人指導(dǎo)的情況下能穿好全部適合身體的衣服,包括系鞋帶、扣扣子、開關(guān)拉鏈、穿脫支具等。

需要幫助:是指在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)至少做完一半的工作。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制大便失禁或盡管無大便失禁,但有昏迷者,積分應(yīng)為0;偶爾失禁:每周少于1次。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合小便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制盡管無小便失禁,但有昏迷者,積分應(yīng)為0;偶爾失禁:每24小時(shí)少于1次;每周多于1次。導(dǎo)尿患者劃為尿失禁;如無需幫助,自行導(dǎo)尿,視為能控制。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合如廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理自理是指能獨(dú)立地使用廁所或便盆,并能穿脫衣褲、擦凈會陰和沖洗排泄物。幫助是指僅在穿脫衣褲或擦凈會陰時(shí)需要幫助。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合床椅轉(zhuǎn)移0=完全依賴別人,不能坐5=需大幫助,能坐10=需小幫助或指導(dǎo)15=自理自理:是指能獨(dú)立地從床上轉(zhuǎn)移到椅子上并返回。完全依賴:不能坐起,需兩人以上幫助,或用提升機(jī)。大幫助:需兩個(gè)人或一個(gè)強(qiáng)壯且動作嫻熟的人幫助。小幫助:為保安全,需一人攙扶或語言指導(dǎo)。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合平地行走0=不能動5=在輪椅上獨(dú)立行動10=需1人幫助步行(體力或語言指導(dǎo))15=獨(dú)自步行(可用輔助器)獨(dú)立:是指能在家中或病房周圍獨(dú)自行走45米以上,可以用輔助裝置,但不包括帶輪的助行器。幫助:是指在一人幫助下行走45米以上,幫助可以是語言指導(dǎo)或是體力上的。坐輪椅,必須是無需幫助,能使用輪椅行走45米以上,并能拐彎。任何幫助都應(yīng)由未經(jīng)特殊訓(xùn)練者提供。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合上樓梯0=不能5=需幫助(體力或語言指導(dǎo))10=自理(包括使用輔助器)自理是指能獨(dú)立地上樓梯,包括使用輔助用具。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合自理能力分級分級評定對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定,將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分,將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(見表1)。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴總分≤40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分41~60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61~99分少部分需他照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理分級——分級依據(jù)(特級護(hù)理)

符合以下情況之一,可確定為特級護(hù)理:

1.維持生命,實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者;

2.病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理分級——分級依據(jù)(一級護(hù)理)符合以下情況之一,可確定為一級護(hù)理:

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者;

3.手術(shù)后或者治療時(shí)期需要嚴(yán)格臥床的病人;

4.自理能力重度依賴的患者明確指出自理能力重度依賴護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理分級——分級依據(jù)(二級護(hù)理)

符合以下情況之一,可確定為二級護(hù)理:

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前,仍需觀察,且自理能力輕度依賴的患者;

2.病情穩(wěn)定,仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者;

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力中度依賴的患者。明確指出自理能力中度、輕度依賴護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理分級——分級依據(jù)(三級護(hù)理)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級護(hù)理明確指出自理能力輕度、無需依賴護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合五、疼痛評估

疼痛評估工具1、語言評分法(VRS)2、數(shù)字評分法(NRS)3、文字描述評分法(VDS)4、視覺模擬評分法(VAS)5、面部表情疼痛量表(FPS-R)6、Prince-Henry評分法7、FLACC量表8、兒童疼痛觀察評分標(biāo)準(zhǔn)(POCIS)

護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合數(shù)字評分法(NRS)從0-10共11個(gè)點(diǎn),表示從無痛到最痛

0

1

2345678910

無痛

最痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為:0:無痛

1-3:輕度疼痛

4-6:中度疼痛

7-10:重度疼痛適用于年齡大于7歲、意識清醒、能有效溝通并能完整表述的患者護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合面部表情疼痛量表(FPS-R)無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合POCIS(兒童疼痛觀察評分)每項(xiàng)評分為0分或1分,7項(xiàng)指標(biāo)之和即為最終評分,評分越高疼痛程度越嚴(yán)重。

主要指標(biāo)0分1分表情

哭泣

呼吸情況

身體緊張程度

手臂和手指緊張程度

腿和腳趾緊張程度

覺醒程度

護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合POCIS(兒童疼痛觀察評分)程度分級標(biāo)準(zhǔn)為:0:無痛

1-2:輕度疼痛

3-4:中度疼痛

5-7:重度疼痛應(yīng)用于1歲~4歲兒童,意識清醒、不能有效溝通,無法完整表達(dá)疼痛的患者。對于短暫或長期疼痛者均可采用。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合疼痛評估方法第一步:讓患者詳細(xì)描述其疼痛情況,詳細(xì)詢問疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位,有無放射,加重或緩解因素;詢問是否接受過止痛治療及其療效等。第二步:疼痛程度評估盡可能用簡單有效的方法。第三步:了解疼痛對患者內(nèi)心和生活質(zhì)量和影響。護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合評估頻率患者入院時(shí)疼痛評估疼痛評分≥4分,班班評估病情變化時(shí)隨時(shí)評估使用止痛藥后30分鐘手術(shù)/分娩病人回室后評估術(shù)后三日內(nèi)班班評估護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合六、Glasgow昏迷評分格拉斯哥昏迷指數(shù)(簡寫成GCS)三個(gè)方面評估:睜眼反應(yīng)(E)語言反應(yīng)(V)運(yùn)動反應(yīng)(M)護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合睜眼反應(yīng)得分自動睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合語言反應(yīng)得分正常對答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語言 1氣管插管T護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合運(yùn)動反應(yīng)得分遵囑運(yùn)動 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合意識障礙程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估。最低3分,最高15分輕度障礙:13分到14分中度障礙:9分到12分重度障礙:3分到8分。正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分,昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。8分以下為昏迷。記錄方式為:E___V___M___,字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11護(hù)理評估工具與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合睜不開眼病人,如眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測,用C代替評分。如ECV5M6。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語障礙病人言語反應(yīng)無法測,用D代替評分。

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