病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施病區(qū)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)性引用文件管理要求布局與設(shè)施醫(yī)院感染監(jiān)測與報告職業(yè)防護醫(yī)院感染的預(yù)防與控制一、背景背景病區(qū)是醫(yī)院的根本單位；病區(qū)是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的根底；2006年公布?醫(yī)院感染管理方法?2000年公布的?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)〔實行〕?被廢止我國沒有專門關(guān)于病區(qū)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)，如何進行病房的醫(yī)院感染管理成為空白背景現(xiàn)狀：醫(yī)院感染管理專職人員及臨床醫(yī)務(wù)人員在日常工作中存在很多誤區(qū)，如普通病房環(huán)境及物體外表的清潔與消毒方法、頻率以及清潔物品的處理等，導(dǎo)致醫(yī)院感染防控措施過度或缺乏，存在發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。為此，為標(biāo)化醫(yī)院最根本單元的醫(yī)院感染管理要求，國家衛(wèi)計委組織專家編寫了該標(biāo)準(zhǔn)。二、制定依據(jù)制定依據(jù)三、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容病區(qū)〔Wardarea〕由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室〔房〕組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室〔房〕、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。病區(qū)病室護士站值班室醫(yī)生辦公室治療室處置室污物間治療準(zhǔn)備室病區(qū)病室〔房〕inpatientroom病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。治療準(zhǔn)備室Treatmentpreparationroom功能：醫(yī)務(wù)人員為患者實施治療前的準(zhǔn)備工作、配置藥液、存放無菌物品、清潔物品、藥品。設(shè)施配置:操作臺、物〔藥〕品柜、冰箱、治療車、搶救車、銳器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施。如果配置化療藥物應(yīng)配置生物平安柜，沒有與室外直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置紫外線燈等消毒設(shè)備。特定要求：僅允許本崗位醫(yī)務(wù)人員佩戴口罩進入，空氣和物體外表應(yīng)符合GB15982的規(guī)定。治療室Treatmentroom功能：為患者實施治療操作，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、骨穿、腰穿、胸穿、換藥等存放無菌物品、清潔物品〔如消毒后藥杯及管路等〕.設(shè)施配置：操作臺、治療床、物品柜、治療車、銳器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施。沒有直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置紫外線燈等消毒設(shè)施。特定要求：門診清潔性和污染性治療應(yīng)分室進行，病區(qū)可將Ι類和ΙΙ類治療室設(shè)置為同一室，清潔性治療優(yōu)先，與感染性治療分時段進行；空氣和物體外表消毒符合GB15982的規(guī)定。床單元〔bedunit〕病室〔房〕內(nèi)為每位住院患者配備的根本效勞設(shè)施、一般包括病房及床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。二、管理要求包括對組織、人員和培訓(xùn)的要求組織管理

強調(diào)病區(qū)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作；強調(diào)病區(qū)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人；強調(diào)感染防控為本職工作，并接受監(jiān)督檢查與指導(dǎo)。職責(zé)1〕醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。2〕根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實。3〕配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應(yīng)記錄。感染管理小組名單及職責(zé)泌3病區(qū)3例泌尿道感染調(diào)查總結(jié)人員要求強調(diào)應(yīng)接受醫(yī)院感然管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)強調(diào)完成管理小組的職責(zé)，包括：應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，落實具體措施，應(yīng)遵循手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌工作的要求。應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度及流程。應(yīng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測及其相關(guān)工作，包括監(jiān)測、報告、預(yù)防與控制〔抗菌藥物合理應(yīng)用、無菌操作、手衛(wèi)生等〕。二、管理要求教育與培訓(xùn)：強調(diào)對醫(yī)務(wù)人員尤其是保潔員、患者和進入醫(yī)療機構(gòu)的其他人員的培訓(xùn)

應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并考核掌握及執(zhí)行情況。應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)工作。應(yīng)對患者、陪護及其他相關(guān)人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣教及培訓(xùn)注：不同人員培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重點不同，如：醫(yī)生---抗菌藥物合理使用及多重耐藥菌監(jiān)測，護士---消毒隔離，保潔員---環(huán)境清潔與消毒，人人必須掌握的如手衛(wèi)生。

二、管理要求一對一帶教科室討論分析培訓(xùn)方式多樣化每人一本小冊三、布局與設(shè)施四、感染報告與監(jiān)測消毒因子與效果監(jiān)測根據(jù)病區(qū)使用消毒方法的要求，開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時，應(yīng)每次配置后進行濃度監(jiān)測，符合要求前方可使用。采用紫外線燈進行物體外表及空氣消毒時，應(yīng)每半年對紫外線燈輻射強度進行監(jiān)測。疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與空氣、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)進行相應(yīng)監(jiān)測，并進行目標(biāo)微生物的監(jiān)測。注：監(jiān)測不是目的，它是感控的根底，又是感控的手段，監(jiān)測后要進行分析，不要只是為了監(jiān)測而監(jiān)測，而是當(dāng)做提升我們醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效勞的工具。五、醫(yī)院感染防控-1病區(qū)是住院患者停留的主要環(huán)境；病區(qū)是實施診療的主要場所；病區(qū)是病源儲存所，患者可能發(fā)生各類醫(yī)院感染；病區(qū)是實施醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的關(guān)鍵部門醫(yī)院感染防控措施主要包括：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生清潔與消毒隔離VAP、CLABSI、SSI等侵入性操作相關(guān)感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定抗菌藥物的使用管理一次性使用無菌物品的管理醫(yī)療廢物的管理五、醫(yī)院感染防控-2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應(yīng)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手/手消毒。在診療、護理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好相應(yīng)的防護。在進行侵襲性診療、護理操作過程中，應(yīng)保證光線充足。使用后的針頭不應(yīng)回套針帽，預(yù)防銳器傷。注：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心理念：1.將所有病人均視為感染性病人〔窗口期〕2.雙向防護，它是我們自身和患者的“保護神〞五、醫(yī)院感染防控-3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防接觸患者黏膜護破損皮膚時應(yīng)戴手套應(yīng)密閉運送被血液、體液等污染的被服、衣物有呼吸道病癥的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀相關(guān)感染控制措施在置入導(dǎo)管、景椎管穿刺等感染風(fēng)險操作時應(yīng)佩戴外科口罩五、醫(yī)院感染防控-4手衛(wèi)生應(yīng)配備手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、洗手液、干手設(shè)施〔如干手紙巾〕、速干手消毒劑，設(shè)施應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員和患者使用；有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖和洗手圖示等。速干手消毒劑宜為一次性包裝應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進

〔患者比醫(yī)務(wù)人員更危險〕注：病房及走廊速干手消毒劑要充分利用，不是為了迎接上級檢查而擺設(shè)，如何加強患者手衛(wèi)生，我們將手衛(wèi)生知識納入入院健康宣教中。

五、醫(yī)院感染防控-5實驗說明：高接觸物表進行日常消毒，可以有效降低醫(yī)護人員手部在接觸這些物表時獲得細菌，并降低醫(yī)護人員在接觸患者時手部被細菌污染。研究說明，手衛(wèi)生的依從性在接觸患者后為80%，而接觸患者周圍外表只有50%〔p=0.01〕，這說明接觸患者污染外表很少實施手衛(wèi)生。環(huán)境外表=患者皮膚手觸摸污染的環(huán)境外表所帶來的危害與接觸陽性患者皮膚的污染程度，無論是定性，還是定量研究結(jié)果幾乎是一致的。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生！診療用品的清潔與消毒應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。抽搐的藥液和配好的靜脈輸液用無菌液體，放置時間≤2小時；啟封抽吸的各種溶媒≤24小時。無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)翻開，使用時間≤24小時。濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定點累消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開啟日期或失效期，開啟后使用期限≤7天，不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時，配置后使用時間≤24小時。五、醫(yī)院感染防控-6清潔與消毒應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)清潔、枯燥，衛(wèi)生無死角醫(yī)療器械、器具消毒的根本要求:進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌接觸完整皮膚、完整黏膜的應(yīng)達消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。五、醫(yī)院感染防控-7患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒

患者生活衛(wèi)生用品如面盆、便器、餐具等，應(yīng)保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或者死亡進行終末消毒。有條件的醫(yī)院可以配置便器清洗消毒器對隔離傳染病患者及用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。注:隔離傳染病患者是指：甲類、按甲類管理的乙類傳染病以及不明原因病原體感染患者五、醫(yī)院感染防控-8需重復(fù)使用的如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循消毒供給中心的規(guī)定，進行清洗、消毒或滅菌；其他接觸完整皮膚如聽診器、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，遇污染及時清潔與消毒。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后的物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。五、醫(yī)院感染防控-9物體外表、地面的清潔與消毒物體外表包括監(jiān)護儀、設(shè)備等，每天濕式清潔，保持清潔、枯燥；遇污染時及時清潔與消毒〔如：新生兒暖箱〕。擦拭物體外表的布巾，不同患者之間和不同區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，枯燥保存。五、醫(yī)院感染防控-10以床單元為單位清潔區(qū)、污染區(qū)患者床單元的清潔與消毒直接接觸患者的床上用品如床單、被套等，一人一換；住院時間長時，每周更換；遇污染及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗消毒。消毒方法合法、有效。間接接觸患者的被芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時更換、清洗消毒。甲類及甲管的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等，應(yīng)進行終末消毒，消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與本卷須知等遵循產(chǎn)品的使用說明，或按醫(yī)療廢物處理。五、醫(yī)院感染防控-11五、醫(yī)院感染防控-12五、醫(yī)院感染防控-13一次性使用無菌物品的管理應(yīng)一次性使用應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用使用前檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用使用過程中密切觀察，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，按要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。用后的處理，?yīng)遵循?醫(yī)療廢物管理條例?及其配套文件的要求五、醫(yī)院感染防控-14醫(yī)療廢物的管理

應(yīng)做好醫(yī)療廢物與生活垃圾的分類

正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)容器應(yīng)符合要求，不遺漏；標(biāo)識明顯，標(biāo)志正確，盛放和封口應(yīng)符合要求

隔離患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物，并及時密封放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物等不應(yīng)取出應(yīng)有緊急處理措施做好交接登記并雙簽字，記錄保存3年

五、醫(yī)院感染防控-15醫(yī)療廢物的管理

應(yīng)做好醫(yī)療廢物與生活垃圾的分類