臨床血透患者突發(fā)抽搐疾病原因、相關(guān)因素、藥物因素及治療手段

臨床血透患者突發(fā)抽搐疾病原因、相關(guān)因素、藥物因素及治療手段患者，女，76歲，因間斷抽搐1天，加重2h入院。1天前規(guī)律血液透析后，體位變化時(shí)突然出現(xiàn)昏迷，意識(shí)不清，持續(xù)約15分鐘，無(wú)抽搐，無(wú)惡心、嘔吐，給予補(bǔ)液治療后，上述癥狀緩解，意識(shí)轉(zhuǎn)清。后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，夜間活動(dòng)后出現(xiàn)不自主抽搐，無(wú)意識(shí)喪失，休息后好轉(zhuǎn)。2h前活動(dòng)后再次出現(xiàn)抽搐，伴一過(guò)性左側(cè)肢體強(qiáng)直，口角左側(cè)歪斜，無(wú)舌咬傷，無(wú)二便失禁，持續(xù)約20分鐘后緩解。這位患者發(fā)生抽搐的原因可能是？血液透析能夠?yàn)槁阅I臟?。–KD）患者起到有效的腎臟替代治療作用，但在治療過(guò)程中易發(fā)生高血壓、低血壓、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、低血糖、凝血功能障礙、腦病、透析失衡綜合征等多種急性并發(fā)癥。抽搐是一塊或一組肌肉發(fā)作性短促而快速的抽動(dòng)，可伴有意識(shí)障礙及其他表現(xiàn)。導(dǎo)致CKD患者在透析中或透析間期出現(xiàn)抽搐的原因眾多，可大致分為疾病本身因素、透析相關(guān)因素和藥物因素三大類，認(rèn)識(shí)上述誘因有助于臨床上正確識(shí)別并開(kāi)展針對(duì)性預(yù)防。疾病本身因素尿毒癥腦病尿毒癥患者神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率可達(dá)65%以上。尿毒癥患者（不論是否接受血液透析）出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害稱為尿毒癥性腦?。ㄒ卜Q腎性腦?。?。血液透析患者多處于腎病終末期，體內(nèi)毒素（如尿素氮、肌酐、二甲胺、β2羥丁酸、胍類、酚酸、膽胺等）堆積、慢性貧血、缺氧、酸中毒以及血漿滲透壓改變等多種因素致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。輕癥患者可表現(xiàn)為疲勞、乏力、頭痛、頭暈、意識(shí)障礙等，重癥患者可出現(xiàn)譫妄、抽搐、癲癇等癥狀。低血糖危象糖尿病腎病是引起終末期腎臟病的最常見(jiàn)病因之一。低血糖癥狀主要由于神經(jīng)組織缺糖引起：血糖下降迅速時(shí)交感神經(jīng)興奮癥狀突出，表現(xiàn)為出汗、神經(jīng)質(zhì)、顫抖、無(wú)力、心悸、饑餓感；血糖下降慢時(shí)則交感神經(jīng)癥狀不典型或迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)，包括意識(shí)混亂、行為異常、視力障礙、抽搐、木僵和昏迷?；颊哂绕涫呛喜⑻悄虿』颊咄肝鲋谐霈F(xiàn)抽搐時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖。為預(yù)防透析中低血糖，透析前了解患者的進(jìn)食情況，可在透析結(jié)束前60min輸注500g/L葡萄糖注射液40～60mL而不引起透析后血糖升高。腦血管意外終末期尿毒癥患者有潛在的血小板功能異常和凝血機(jī)制紊亂，加之血液透析患者有脂質(zhì)代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期透析可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、透析應(yīng)用肝素抗凝，均增加了透析患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。透析中血壓突然升高或降低，可觸發(fā)腦血管痙攣，會(huì)誘發(fā)腦梗死，臨床可表現(xiàn)為抽搐。透析相關(guān)因素透析中低血壓血液透析中低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降>30mmHg或收縮壓降至<90mmHg，是透析治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常使透析中斷或提前結(jié)束透析，導(dǎo)致透析充分性降低。干體重設(shè)置不正確、超濾速度過(guò)快、植物神經(jīng)功能紊亂、心房鈉尿肽潴留、醋酸鹽不耐受、透析前服用降壓藥物有關(guān)均可引起透析中低血壓。透析早期低血壓（上機(jī)數(shù)分鐘至1h）癥狀主要為頭暈、煩躁不安、視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、盜汗，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難、一時(shí)性昏厥，二便失禁等，多見(jiàn)于年老體弱、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差的透析誘導(dǎo)期患者，維持性透析的患者較少出現(xiàn)。透析中后期低血壓（上機(jī)1h以后）除早期所表現(xiàn)的癥狀外，可引起陣發(fā)性劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力及四肢肌肉抽筋和非自主活動(dòng)，其中肌肉抽搐多見(jiàn)于上機(jī)后3～4h。一旦發(fā)生透析中低血壓，應(yīng)減緩?fù)肝鲅髁?，減少透析超濾值，甚至停止超濾。透析失衡綜合征失衡綜合征也稱急性透析性腦病，是指在透析過(guò)程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的神經(jīng)、精神系統(tǒng)為主的癥候群，尤多見(jiàn)于血尿素氮和肌酐水平很高的初次透析/透析誘導(dǎo)期和透析間隔≥5d的不規(guī)律透析患者。發(fā)生機(jī)制主要為尿素氮等代謝產(chǎn)物清除以及酸中毒糾正過(guò)快，但因受血腦屏障限制，形成血液與腦組織間滲透壓梯度差，使水分進(jìn)入腦組織以及顱內(nèi)酸中毒，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓升高和腦細(xì)酸中毒。失衡綜合征癥狀常持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h后逐漸消失。輕度失衡時(shí)，患者僅有頭痛、焦慮不安或惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙癲癇樣抽搐、昏迷甚至死亡。電解質(zhì)紊亂血液透析患者在抽搐時(shí)急查電解質(zhì)血Ca2+、Mg2+明顯降低，無(wú)機(jī)磷P3+明顯增高，說(shuō)明與電解質(zhì)紊亂有關(guān)。高磷低鈣血癥為尿毒癥電解質(zhì)紊亂的主要并發(fā)癥之一，腎功能障礙時(shí)，尿磷排出減少導(dǎo)致血磷升高，磷從腸道代償排出而與鈣結(jié)合，限制了鈣吸收，加上厭食和腎病時(shí)的低蛋白血癥以及1,25-(OH)2D3

生成障礙等都使血鈣減少，在酸中毒情況下，血漿中鈣的離子化比例較高，游離鈣濃度還可以接近正常水平，故一般不會(huì)發(fā)生低鈣抽搐。糾正酸中毒的補(bǔ)堿過(guò)程中，由于游離鈣轉(zhuǎn)化為結(jié)合鈣，則抽搐發(fā)生。尿毒癥患者在接受碳酸氫鹽透析時(shí)同樣是糾正酸中毒過(guò)程，所以在臨床上會(huì)發(fā)生未補(bǔ)鈣而先輸注碳酸氫鈉時(shí)發(fā)生癲癇大發(fā)作樣抽搐?？沙Ｒ?guī)補(bǔ)鈣預(yù)防和減少抽搐的發(fā)生。慢性透析性腦病與尿毒癥性腦病和失衡綜合征不同，慢性透析性腦病是指發(fā)生在長(zhǎng)期血液透析病人中的一種進(jìn)展性致死性疾病，也稱為透析性癡呆或進(jìn)展性透析性腦病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為透析性腦病由透析液中的鋁及鋁復(fù)合物、磷酸鹽藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性所致。透析性腦病的臨床癥狀可分成四類：交流障礙、認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、運(yùn)動(dòng)障礙。臨床常見(jiàn)血液透析性腦病的癥狀為口吃性構(gòu)音障礙，吞咽困難，言語(yǔ)失用，面部及全身肌陣攣，記憶障礙及人格、精神行為異常。抽搐和癲癇屬于運(yùn)動(dòng)損傷的重要表現(xiàn)。藥物因素抗生素腦病血透患者多數(shù)伴隨免疫力下降，易誘發(fā)感染。頭孢菌素類和喹諾酮類是臨床應(yīng)用極為廣泛的抗生素。尿毒癥患者各種毒性物質(zhì)影響微血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝，造成微循環(huán)障礙，使血腦屏障通透性增加，腦脊液藥物濃度增加。此外，尿毒癥患者多合并低蛋白血癥，使游離藥物濃度增高易在腦內(nèi)蓄積，干擾抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的活性或減少其生成，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，出現(xiàn)神志恍惚（興奮、多語(yǔ)或語(yǔ)無(wú)倫次）、肢體不自主震顫和全身肌肉不自主抽搐等抗生素腦病表現(xiàn)。部分尿毒癥患者的抗生素腦病發(fā)生于維持性血液透析期間，可能與血液透析主要通過(guò)彌散作用清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素有關(guān)，而對(duì)相對(duì)分子量>500的中大分子物質(zhì)清除率較低。相比之下，行高通量血液透析濾過(guò)（HDF）及血液灌流則通過(guò)彌散、對(duì)流和吸附方式對(duì)中大分子的藥物有較高的清除率。發(fā)生抽搐后的治療手段藥物治療將40～100mL50%葡萄糖溶液+100～150mL生理鹽水+10～20mL

10%葡萄糖酸鈣溶液混合后靜脈滴注以緩解痙攣。若患者突發(fā)癲癇樣發(fā)作，則須遵醫(yī)囑給予地西泮5mg+生理鹽水20mL緩慢靜脈注射。因地西泮對(duì)呼吸中樞有輕度抑制作用，用藥過(guò)程中觀察呼吸、心率、血壓變化，發(fā)現(xiàn)血壓下降、呼吸淺表、心率減慢，立即停止用藥。保持呼吸道通暢抽搐時(shí)安置患者平臥、頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，松開(kāi)衣領(lǐng)，解開(kāi)褲帶；舌后墜者用舌鉗拉出后墜舌體，必要時(shí)放置口咽通氣管，防止窒息；氧氣吸入；準(zhǔn)備吸引物品、氣管插管用物以備急用。透析管路的保護(hù)抽搐時(shí)要及時(shí)妥善固定好動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺穿刺針，防止穿刺針穿透血管或滑脫而引起血腫等意外發(fā)生；松開(kāi)固定透析管路的血管夾，將動(dòng)靜脈管路從患者手指邊移開(kāi)，以免抽搐時(shí)牽拉管路帶出穿刺針；若是留置深靜脈導(dǎo)管透析的患者防止因抽搐導(dǎo)致導(dǎo)管脫管。減慢透析時(shí)的血流量，確保透析血液管路的通暢，以防凝血；對(duì)于發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)的患者立即回血，暫停透析。病人抽搐時(shí)勿用力按壓抽搐肢體，防止骨折、脫臼或損傷。針灸干預(yù)肌肉痙攣者：定位患者的曲泉、肝俞、復(fù)溜、期門、關(guān)元及腎俞，進(jìn)行局部消毒處理后,將3