XXXX心電圖診斷學

心電圖診斷學1心電圖產(chǎn)生原理ECG(electrocardiogram)：從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。2心電圖產(chǎn)生原理3心電圖產(chǎn)生原理電偶dipole4心電圖產(chǎn)生原理5心電圖產(chǎn)生原理6各波段組成和命名7各波段組成和命名8各波段組成和命名

9各波段的意義

P心房肌除極P-R心房開始除極到心室開始除極的時間QRS心室除極ST心室緩慢復極T心室快速復極QT心室肌除極和復極全過程10心電圖導聯(lián)體系11心電圖的測量心電圖的測量12心電圖的測量心率振幅各波段時間PQRSPRQT平均QRS電軸心室除極時全部瞬間向量的綜合，示除極總時間內(nèi)平均電勢方向和強度。正常：-30°至＋90°-30°至-90°：電軸左偏

＋90°至＋180°：電軸右偏13心電圖的電軸14心電圖的電軸15心電圖的電軸右偏左偏16心電圖的波形特點和正常值正常心電圖17心電圖的波形特點和正常值18心電圖的波形特點和正常值19心電圖的波形特點和正常值20心電圖的波形特點和正常值21心房肥大右房肥大：肺型P波ⅡⅢavFV1P波直立時，振幅≥0.15mV左房肥大：二尖瓣型P波ⅠⅡavLPR段縮短，P波時間與PR段時間之比＞1.6V1P波先正后負，PtfV1≥0.04mm.s22心房肥大雙心房肥大P波增寬≥0.12s，振幅≥0.25mv；V1導聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍23心室肥大左心室肥大：面向左室的導聯(lián)R波振幅增加（Ⅰ、aVL、V5、V6），面向右室的導聯(lián)出現(xiàn)較深的S波（V1、V2）。QRS波群電壓增高電軸左偏QRS時限延長到0.10-0.11s，但小于0.12s繼發(fā)性ST-T改變24左心室肥大25心室肥大右心室肥大：與左室肥大相反1.V1R/S≥1，V5R/S≤1或S波加深2.Rv1+Sv5＞1.05mV(重＞1.2mV)，RavR＞0.5mV3.電軸右偏4.繼發(fā)性ST-T改變(右胸導聯(lián)V1、V2)

26右心室肥大27雙心室肥大大致正常心電圖單側(cè)心室肥大心電圖雙側(cè)心室肥大心電圖28心肌缺血與ST-T改變29心肌缺血與ST-T改變?nèi)毖虴CG：心內(nèi)膜下缺血，復極時間更加延遲，與心外膜復極向量抗衡的向量減少或消失，出現(xiàn)高大T波30心肌缺血與ST-T改變?nèi)毖虴CG：心外膜下缺血，動作電位時程明顯延長，導致心肌復極順序逆轉(zhuǎn)31心肌缺血與ST-T改變損傷型ECG：ST向量從正常指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷，ST壓低；心外膜下心肌損傷，ST抬高。32損傷型

ECG33心肌缺血與ST-T改變臨床意義

冠狀T波的概念T波倒置的鑒別：心肌缺血、壞死腦血管意外寬而深的倒置T波，常伴有顯著的QT間期延長心尖部肥厚型心肌病34心肌梗死35心肌梗死36心肌梗死ECG特點損傷部位ST段抬高對應導聯(lián)ST段壓低病理性Q波形成R波振幅下降T波倒置37心肌梗死最早的變化是“缺血型”T波改變，通常最早發(fā)生在心內(nèi)膜下肌層；缺血時間進一步延長，出現(xiàn)“損傷型”改變；“壞死型”改變異常Q波QS3839心肌梗死的圖形演變及分期超急性期數(shù)分鐘后急性期數(shù)小時或數(shù)日近期（亞急性期）數(shù)周至數(shù)月陳舊期（愈合期）3-6月或更久4041心肌梗死的定位診斷42前間壁心肌梗死43廣泛前壁心肌梗死44下壁心肌梗死45心肌梗死的分類和鑒別診斷ST段抬高和非ST段抬高鑒別：急性心包炎變異性心絞痛早期復極綜合癥異常Q波不一定提示心肌梗死46心律失常心臟激動起源異?；颍ê停﹤鲗М惓?，稱為心律失常起源異常：竇性心律失常異位心律傳導異常：生理傳導障礙病理性傳導阻滯傳導途徑異常47竇性心律及竇性心律失常竇性心律的特點P波規(guī)律出現(xiàn)，在I、II、aVF，V4-V6直立，在aVR倒置P-R間期>0.12s正常竇性心律的頻率為60～100次/min同一導聯(lián)中P-P間期差值應小于0.16s48竇性心動過速生理：吸煙、飲茶/咖啡、飲酒、體力活動、情緒激動病理：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰、藥物49竇性心動過緩及竇性心律不齊臨床意義：健康青年人、運動員、睡眠顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸、下壁心梗，藥物50竇性停搏竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動癥狀：暈眩、黑曚、阿-斯臨床意義：迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、AMI、腦血管意外、藥物51病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sss）竇房結(jié)病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)病因：淀粉樣變性、甲減、感染、纖維化與脂肪浸潤、硬化、退行性變；周圍神經(jīng)、心房肌病變、缺血；迷走N張力增高，藥物臨床表現(xiàn)：發(fā)作性暈眩、黑曚、乏力，暈厥，心悸，心絞痛52病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見的心電圖表現(xiàn)有：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（心率<50次/分）；竇性停搏與竇房傳導阻滯；竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存；慢-快綜合癥，房撲、房顫、房速；房顫心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和（或）Ⅰ度AVB;房室交界區(qū)性逸搏心律53病態(tài)竇房結(jié)綜合征54期前收縮術(shù)語聯(lián)律間期代償前歇間位性期間收縮單源性期前收縮多源性期前收縮頻發(fā)性期前收縮55室性期前收縮病因：正常人；心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)，洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂ECG：無P波，或相關(guān)P波提前發(fā)生寬大畸形的QRS波（＞0.12s），ST-T完全性代償間歇5657房性期前收縮病因：正常：60％；器質(zhì)性心臟病ECG：提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異代償間歇一般不完全58房室交界區(qū)早搏起源于房室交界區(qū)，可作前向和逆向傳導，逆行P波可出現(xiàn)在QRS之前、后、中59異位性心動過速異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律房性、交界性、室性60陣發(fā)性室上性心動過速病因：通常無器質(zhì)性心臟病機制：大部分為折返機制最長見為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，心悸、暈眩、暈厥、心絞痛、心衰、休克61房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）

ECG:①心率160～250bpm，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時限一般正常；③P波逆行性，ⅡⅢaVF倒置，位于QRS內(nèi)或者終末端；④起始突然，通常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R顯著延長，之后引起心動過速62AVNRT電生理檢查：房室結(jié)雙徑路β（快）路徑傳導快，不應期長；?。┞窂絺鲗?，不應期短；正常時，竇性沖動循快路下傳；AVRT時通過慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)鳌?3AVNRT64AVNRT65陣發(fā)性室上性心動過速66自律性房性心動過速心房率150～200bmp；P波形態(tài)與竇性不同，ⅡⅢaVF直立；常出現(xiàn)Ⅱ度AVB，2：1；P波之間等電位線存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重傳導阻滯；發(fā)作時心率逐漸加快67自律性房性心動過速68室性心動過速病因：各種器質(zhì)性心臟病。最長見為冠心病，心肌病、心衰、二尖瓣脫垂、瓣膜病；代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長。ECG：①3個或以上的室早；②QRS形態(tài)畸形；③140～200bpm；④房室分離；⑤發(fā)作突然；⑥心室奪獲與室性融合波。69室性心動過速70室性心動過速71扭轉(zhuǎn)型室性心動過速Torsadedepointes,TDP病因：長QT綜合征、嚴重房室傳導阻滯、低鉀低鎂、藥物所致。3~10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)主波方向，極易轉(zhuǎn)為室顫72扭轉(zhuǎn)型室性心動過速73非陣發(fā)性心動過速加速的房性、交界性、室性自主心律頻率＞逸搏，＜陣發(fā)性心動過速，交界：70~130bmp，室性60~100bmp易發(fā)生干擾性脫節(jié)，出現(xiàn)融合波和奪獲74心房撲動病因：陣發(fā)性可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病；風心病、冠心病、高心病、心肌病；肺栓塞、CHF、瓣膜病;甲亢、酒精中毒、心包炎75心房撲動ECG:①P波消失，鋸齒狀撲動波，等電位線消失，心房率240～350；②心室率規(guī)則或不規(guī)則，2：1，4：1；③QRS波群一般正常76心房顫動病因：陣發(fā)性可見于正常人，情緒激動、手術(shù)后、運動或急性酒精中毒。孤立性房顫心肺疾患：風心病、冠心病、高心病、心肌病、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎；COPD、CHF、瓣膜病;甲亢77心房顫動ECG:①P波消失，f波，350～600bpm；②心室率極不規(guī)則；③QRS形態(tài)一般正常。78心房顫動79心室撲動與心室顫動病因：常見于缺血性心臟病。抗心律失常藥物、嚴重的缺氧、缺血、極快的心室率、電擊傷致命性心律失常，立即搶救頻率：室撲200-250,室顫200-5008081傳導異常傳導阻滯干擾性脫節(jié)預激綜合征82竇房傳導阻滯病因：迷走N張力增高、頸動脈竇過敏、下壁AMI、心肌病、洋地黃中毒、高血鉀特點：Ⅰ度阻滯難以診斷，Ⅲ度與竇性停搏鑒別困難Ⅱ度Ⅰ型（文氏）：PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，長PP間期短于基本PP間期的兩倍；Ⅱ型：長PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍83Ⅱ度竇房傳導阻滯84竇房傳導阻滯85房內(nèi)阻滯P波增寬≥0.12s出現(xiàn)雙峰，切跡間距≥0.04s86房室傳導阻滯病因：正常人、運動員（Ⅰ型）；AMI、冠脈痙攣、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風濕熱、主狹、心臟腫瘤、先心、高血壓病、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、Lyme病、Chagas病、粘液性水腫。Lev病、Lenegre病87Ⅰ度房室傳導阻滯PR間期＞0.20s（老年人＞0.22s）PR間期延長0.04s88Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯文氏阻滯P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，RR間期逐漸縮短，直至P波后QRS脫漏89Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯

PR間期恒定（正?；蜓娱L）部分P波后無QRS2個或2個以上QRS脫漏稱高度房室傳導阻滯90Ⅲ度房室傳導阻滯房室分離，房率＞室率出現(xiàn)逸搏心律91束支與分支阻滯92完全性RBBBQRS≥0.12s；V1、V2呈rsR或M形；Ⅰ、V5、V6S波增寬而有切跡，時限≥0.04saVR呈QR型，R波寬而有切跡V1R峰時間＞0.05sV1、V2ST段輕度壓低，T波倒置93完全性LBBBQRS≥0.12s；V1、V2呈rS或?qū)挾頠S，Ⅰ、V5、V6R波增寬，頂峰粗頓或有切跡；Ⅰ、V5、V6q波一般消失；V5、V6R峰時間＞0.06sST-T方向與主波方向相反94左前分支傳導阻滯電軸左偏Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ；Ⅰ、aVL呈qR，RaVL＞RⅠ

QRS輕度延長，但＜0.12s95左前分支傳導阻滯96左后分支傳導阻滯電軸右偏；Ⅰ、aVL呈rS，Ⅲ、aVF呈qR型，q波時限＜0.025s，RⅢ＞RⅡ；

QRS＜0.12s97左后分支傳導阻滯98干擾與脫節(jié)干擾的概念干擾性房室脫節(jié)最常見的部位：房室交界區(qū)99預激綜合征心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體。WPW綜合征LGL綜合征（短PR綜合征）Mahaim型預激綜合征100WPW綜合征101WPW綜合