腦卒中的主要功能障礙、康復(fù)護理

學(xué)習(xí)目標掌握：腦卒中的主要功能障礙、康復(fù)護理熟悉：腦卒中的相關(guān)概念概述腦卒中又稱腦血管意外，是指由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間超過24h或引起死亡的神經(jīng)功能缺損綜合征。腦卒中按發(fā)病原因可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發(fā)病率高于后者。腦卒中在我國是常見病，其發(fā)病率、致死率和致殘率都相當高。據(jù)調(diào)查，我國每年新發(fā)病例約200萬，死者近100萬，大約3/4的存活者不同程度地喪失勞動能力，嚴重影響患者的日常生活，并給家庭和社會帶來沉重負擔。為改善患者的功能障礙，提高其生活自理能力，減輕社會及家庭負擔，腦卒中的康復(fù)治療及護理顯得尤為重要。概述1．缺血性腦卒中

（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間不超過24h表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)肢體無力、感覺麻木、一時性黑蒙及失語等大腦半球供血不足的表現(xiàn)，或以眩暈、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及猝倒為特征的椎-基底動脈供血不足表現(xiàn)。癥狀可反復(fù)發(fā)作，自行緩解。臨床表現(xiàn)（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）發(fā)病似TIA，但神經(jīng)功能障礙的持續(xù)時間超過24h，可達數(shù)天，也可完全恢復(fù)臨床表現(xiàn)（3）完全性腦卒中（CS）癥狀較上述二類型嚴重，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)。臨床表現(xiàn)2．出血性腦卒中突然出現(xiàn)意識障礙、偏癱；重癥者可出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去皮質(zhì)強直、生命體征紊亂。臨床表現(xiàn)主要功能障礙1．感覺功能障礙

偏癱側(cè)感覺常受損但很少缺失多表現(xiàn)為深淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺）減退或喪失也可出現(xiàn)感覺過敏或異常感覺有時可出現(xiàn)劇烈疼痛。主要功能障礙2．運動功能障礙由錐體系受損引起，是最常見的障礙之一多表現(xiàn)為一側(cè)肢體不同程度的癱瘓或無力，即偏癱。腦卒中偏癱患者運動功能的恢復(fù)一般經(jīng)過3個時期，即弛緩期、痙攣期和恢復(fù)期。3．共濟障礙

是指四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙。共濟障礙由錐體外系受損引起，表現(xiàn)為各種不隨意運動、肌張力異常、四肢協(xié)調(diào)運動功能低下和平衡功能障礙。主要功能障礙4．言語障礙包括失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥是指正常獲得語言能力后，由于大腦半球（多見于優(yōu)勢半球）言語區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙。構(gòu)音障礙是由于大腦損害引起構(gòu)音器官的運動麻痹或協(xié)調(diào)運動障礙所致，表現(xiàn)為發(fā)音不清、音量小等。主要功能障礙5．認知障礙（1）意識障礙是指大腦皮質(zhì)的意識功能處于抑制狀態(tài)，認知活動的完整性降低。（2）智力障礙智力是個體正確地進行理解、判斷和推理的能力。腦卒中可引起記憶力、定向力、計算力等思維能力的減退，智力低下。主要功能障礙（3）記憶力障礙①短期記憶障礙，表現(xiàn)為對新近發(fā)生的事情剛才還記得，一會兒就忘了，能保持短暫的記憶，而對過去的舊事都記憶猶新。②長期記憶障礙，表現(xiàn)為回憶過程障礙，新近事記憶受累，逐漸遠事記憶也受影響，可呈進行性加重。主要功能障礙（4）失認癥是指對視覺、聽覺、觸覺等感覺途徑獲得的信息缺乏正確的分析和識別能力，而造成對感知對象的認識和鑒別障礙。病變部位多位于頂葉、枕葉、顳葉的交界區(qū)。主要功能障礙（5）失用癥是指患者在無運動和感覺障礙時，不能完成有意識的活動，但可以做某些無意識的活動。例如，患者不能執(zhí)行運動的口頭指令，也不能模仿他人的動作（屈伸手指、吹口哨等）；不能按照正常程序完成吸煙動作；不知如何穿衣服等。腦卒中常見的類型有意念性失用、運動性失用、結(jié)構(gòu)性失用和步行失用。主要功能障礙6．日常生活活動能力障礙腦卒中患者由于運動功能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存，導(dǎo)致了日常生活活動能力障礙的存在。主要功能障礙7．心理障礙表現(xiàn)為易怒、頑固、挑剔、不耐心、沖動、任性、淡漠或過于依賴他人等。主要功能障礙8．其他障礙包括膀胱與直腸功能障礙、肩部功能障礙、關(guān)節(jié)活動障礙、面神經(jīng)功能障礙、廢用綜合征、誤用綜合征等主要功能障礙康復(fù)評定1．運動功能評定

主要是對肌力、肌張力（運動模式）、肌肉協(xié)調(diào)與平衡能力進行評估。Brunnstrom偏癱運動功能六階段評估法是腦卒中偏癱的運動功能評估中最常用的評定運動模式的一種方法。Brunnstrom分期2．感覺功能評定

包括患者的痛溫覺、觸覺、關(guān)節(jié)覺、振動覺、皮膚定位覺、實體覺、體表圖形覺、兩點辨別覺是否異常或消失。認知評估則包括患者對事物的注意、識別、記憶、理解及思維有無障礙?？祻?fù)評定3．言語功能評定評估患者的發(fā)音情況及各種語言形式的表達能力，包括聽、說、讀、寫和手勢表達。腦卒中患者常伴有言語-交流功能障礙，因此還要進行言語障礙的評定?？祻?fù)評定4．認知功能評定

主要評估患者對事物的注意、識別、記憶能力以及患者的理解和思維有無出現(xiàn)障礙?？祻?fù)評定5．攝食及吞咽功能評定（1）癥狀評估：評估發(fā)生持續(xù)時間、頻率、過程、誘發(fā)因素、伴隨癥狀等（2）實驗室評定：視頻熒光造影檢查，即吞鋇試驗，可精確顯示吞咽速度和誤吸是否存在；咽部敏感試驗則主要反映咽部黏膜的敏感程度，從而間接確定感覺障礙的閾值和程度。腦卒中患者咽部感覺障礙程度與誤咽有關(guān)康復(fù)評定6．日常生活活動和生存質(zhì)量評估

由于腦卒中疾病本身的影響使患者出現(xiàn)認知、感覺、運動、言語等多種功能障礙并存，常常削弱其衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常生活活動能力，使其基本動作和技巧能力下降或喪失?？祻?fù)評定7．情緒障礙的康復(fù)評定評價時可根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)做出判斷，更客觀的評定是采用相應(yīng)的心理評定量表。常用抑郁評定量表有Beck抑郁問卷（BDI）、自評抑郁量表（SDS）、抑郁狀態(tài)問卷（DSI）、漢密爾頓抑郁量表（HRSD）；常用焦慮評定量表有焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）?？祻?fù)評定8．平衡功能評定三級平衡檢測法在臨床中應(yīng)用較多。Ⅰ級平衡是指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ級平衡是指在支撐面不動（坐位或站立位），身體某個或幾個部位運動時可以保持平衡；Ⅲ級平衡是指患者在外力作用或外來干擾下仍可以保持坐位或站立平衡康復(fù)評定1.預(yù)防和處理并發(fā)癥冠心病、高血壓、低血壓、心肌梗死等臨床治療和心電監(jiān)護康復(fù)治療與護理（一）急性期的康復(fù)治療與護理（一）急性期的康復(fù)治療與護理2.良姿位擺放（1）健側(cè)臥位（2）患側(cè)臥位（3）仰臥位康復(fù)治療與護理3.被動活動健側(cè)→患側(cè)，近端→遠端，輕柔緩慢。重點為肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻?？祻?fù)治療與護理4.按摩肌張力高的肌群：推摩肌張力低的肌群：按摩和揉捏5.理療電療、光療、磁療、傳導(dǎo)熱療等（一）急性期的康復(fù)治療與護理1.體位變換（1）被動翻身訓(xùn)練：

1）向健側(cè)翻身2）向患側(cè)翻身（2）主動翻身訓(xùn)練（二）康復(fù)期的康復(fù)治療與護理2.上肢訓(xùn)練自助被動運動分離運動及控制能力訓(xùn)練（二）康復(fù)期的康復(fù)治療與護理改善手功能訓(xùn)練（1）作業(yè)性手功能訓(xùn)練（2）手的精細動作訓(xùn)練(圖15)（3）日常生活活動能力ADL訓(xùn)練(圖16)3.下肢訓(xùn)練橋式運動屈曲動作訓(xùn)練伸膝分離運動夾腿運動踝背屈訓(xùn)練（二）康復(fù)期的康復(fù)治療與護理4.平衡訓(xùn)練臥位到從床邊坐起訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練（二）康復(fù)期的康復(fù)治療與護理4.平衡訓(xùn)練坐位到站起平衡訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練（二）康復(fù)期的康復(fù)治療與護理5.步行訓(xùn)練步行前準備扶持步行改善步態(tài)訓(xùn)練復(fù)雜步態(tài)訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練（二）康復(fù)期的康復(fù)治療與護理上下樓梯訓(xùn)練原則為健足先上、患足先下上樓時，健足先放在上級臺階，伸直健腿，把患腿提到同一臺階；下樓時，患