內(nèi)科學(xué)-病毒性心肌炎

病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或彌散性心肌炎性病變。大多數(shù)可以自愈，部分可遷延而遺留有各種心律失常，少數(shù)可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM），導(dǎo)致心力衰竭甚至心源性猝死。

【流行病學(xué)】VMC可發(fā)生在嬰幼兒到老年人各個(gè)年齡段，以兒童和40歲以下的成年人居多，35%的患者在10～30歲。男性略高于女性，多見于夏秋季。多為散發(fā)，少數(shù)有小范圍暴發(fā)流行。我國(guó)湖北、云南等地曾發(fā)生小范圍VMC暴發(fā)流行，其時(shí)發(fā)病率為26.8%～50%，病死率高達(dá)23.6%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，急性病毒感染者中VMC發(fā)病率為1%～5%，暴發(fā)時(shí)可達(dá)50%?！静≡瓕W(xué)】幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟，引起VMC，其中以柯薩奇B組病毒最常見；近年，腺病毒、細(xì)小病毒B19（parvovirusB19，PVB19）、丙型肝炎病毒和皰疹病毒6型等其他病毒也已成為心肌炎的重要病原體?！景l(fā)病機(jī)制】病毒損傷和病毒感染后自身免疫應(yīng)答是VMC發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制。病毒經(jīng)腸道或呼吸道感染后，可經(jīng)血液進(jìn)入心肌，急性期病毒大量在宿主心肌細(xì)胞中復(fù)制，直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、凋亡和壞死。（一）病毒的直接作用病毒感染形成抗病毒免疫在清除病毒的同時(shí)也損傷了心肌細(xì)胞，但畢竟清除了病毒，終止了病毒對(duì)心肌的損害，從而使絕大部分心肌組織得以保存，故大部分急性VMC具有自限性。然而，當(dāng)病毒與心肌組織存在共同的抗原或免疫介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損害，使一些自身抗原如心肌肌凝蛋白暴露或釋放時(shí)，通過激活自身反應(yīng)T細(xì)胞和誘導(dǎo)抗心肌自身抗體產(chǎn)生，致心肌組織慢性持續(xù)損傷形成慢性心肌炎，甚至演變成DCM。（二）病毒介導(dǎo)的免疫損傷作用【病理】病變較重者肉眼見心肌松弛，呈灰色或黃色，心腔擴(kuò)大。病變較輕者大體檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)，僅在顯微鏡下表現(xiàn)為心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中單核細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死。病變?nèi)缭谛陌聞t可合并心包炎，成為病毒性心包心肌炎。病變可涉及心肌與間質(zhì)，也可涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，是心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。病毒的毒力越強(qiáng)，病變范圍越廣?！九R床表現(xiàn)】取決于病變的廣泛程度與部位。輕者幾無(wú)癥狀，重者可致猝死。（一）癥狀多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀。常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈等。臨床上診斷的VMC90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生暈厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。（二）體征輕者心界不增大，也可暫時(shí)性心界增大，不久即恢復(fù)。心臟增大顯著者反映心肌炎癥范圍廣泛而病變嚴(yán)重。1.心臟增大心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為VMC的可疑征象。2.心率改變心尖區(qū)第一心音可減低或分裂。心音呈胎心樣。心包摩擦音反映有心包炎存在。3.心音改變心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左心室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過3級(jí)，病情好轉(zhuǎn)后消失。4.雜音各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性期前收縮最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯；此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。5.心律失常重癥彌漫性VMC患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時(shí)發(fā)生衰竭，引起心輸出量過低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。6.心力衰竭【輔助檢查】白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清心肌標(biāo)志物增高，反映心肌壞死。各種測(cè)定項(xiàng)目中以心肌肌鈣蛋白I或T（cTnI/cTnT）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）的定量測(cè)定增高最有診斷價(jià)值。（一）血液檢查1.ST-T變化T波低平或倒置常見，ST段可有輕度移位。2.心律失常除竇性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩?fù)?，異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見。房性、室性、房室交界性期前收縮均可出現(xiàn)，約2/3患者以室性期前收縮為主要表現(xiàn)。大多數(shù)期前收縮無(wú)固定的聯(lián)律間距，部分符合并行收縮，可能來(lái)自局灶性病變。（二）心電圖期前收縮可為單源性，也可為多源性。室上性或室性心動(dòng)過速比較少見，但室速的發(fā)生有可能引起暈厥。心房顫動(dòng)與撲動(dòng)也可見。心室顫動(dòng)較少見，為猝死的原因。一至三度竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，束支或分支傳導(dǎo)阻滯都可出現(xiàn)。上述各種心律失?？珊喜⒊霈F(xiàn)。心律失常多見于急性期，在恢復(fù)期消失，也可隨瘢痕形成而造成持久性的心律失常。左心室擴(kuò)張多不明顯，可有收縮或舒張功能異常、節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌回聲反射增強(qiáng)和不均勻、右心室擴(kuò)張及運(yùn)動(dòng)異常。三維超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量的射血分?jǐn)?shù)更準(zhǔn)確和客觀些。如果累及心包，可有不同程度心包積液。（三）超聲心動(dòng)圖局灶性VMC無(wú)異常變化。彌漫性VMC或合并心包炎的患者心影增大，嚴(yán)重者可見肺淤血或肺水腫。（四）X線檢查由于VMC病變心肌攝取核素的能力下降，99mTc-MIBI心肌灌注顯像可顯示心肌的血流灌注及心肌受損部位、程度。（五）核素心肌灌注顯像氟-18標(biāo)記的脫氧葡萄糖行正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomographyusingfluorine-18labeleddeoxyglucose，F(xiàn)DG-PET）成像已有報(bào)道，但相關(guān)資料較少。（六）PET掃描心臟磁共振T1加權(quán)像局部心肌組織早期強(qiáng)化提示充血及毛細(xì)血管滲出，T2加權(quán)像局部或整體心肌信號(hào)強(qiáng)度增加提示心肌組織水腫，而非缺血區(qū)域心肌組織釓劑延遲增強(qiáng)（LGE）提示壞死或瘢痕形成及心肌纖維化（圖12-16-1）。這3種檢查中任意2種的結(jié)果呈陽(yáng)性更有利于心肌炎的診斷。（七）磁共振成像（MRI）咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒，血清中檢測(cè)特異性病毒抗體滴度，心肌活檢標(biāo)本中找到特異抗原或在電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，以及用PCR技術(shù)從血清、心肌組織中檢測(cè)病毒RNA等可輔助診斷。（八）病毒學(xué)檢查【診斷】仍沿用1999年成人急性VMC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。（一）病史與體征A.T2加權(quán)像心肌信號(hào)強(qiáng)度增加（箭頭所示）；B.心肌組織釓劑延遲增強(qiáng)（LGE）（箭頭所示）圖12-16-1病毒性心肌炎的磁共振成像①竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、束支阻滯；②多源、成對(duì)室性期前收縮、自主性房性或交界性心動(dòng)過速、陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)；③兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波。（二）上述感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變病程中血清定量cTnI或cTnT、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左心室收縮或舒張功能減弱。（三）心肌損害的參考指標(biāo)①在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②病毒抗體第二份血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥1∶640者為陽(yáng)性，1∶320者為可疑陽(yáng)性（若以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以1∶≥256為陽(yáng)性，1∶128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）；③病毒特異性IgM以≥1∶320者為陽(yáng)性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。（四）病原學(xué)依據(jù)對(duì)同時(shí)具有上述（一）和（二）的①②③中任何一項(xiàng)、（三）中任何兩項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性VMC。如同時(shí)具有（四）中①項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性VMC；如僅具有（四）中②③項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急性VMC。如患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、持續(xù)性室速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥VMC。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)期前收縮或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性VMC。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。在考慮VMC診斷時(shí)，應(yīng)除外β受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾病，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病等。雖然EMB被認(rèn)為是心肌炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在一定的局限性，近年心臟磁共振的研究進(jìn)展，對(duì)心肌炎的診斷提供了不小的幫助?！静〕毯皖A(yù)后】大多數(shù)VMC患者可以自愈，少數(shù)可發(fā)生高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，需安裝永久心臟人工起搏器。少數(shù)VMC可急性暴發(fā)以致心力衰竭或猝死，也可有急性期后的持續(xù)心腔擴(kuò)大和（或）心力衰竭，類似DCM。部分VMC后遷延而遺留有各種心律失常（如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等）?！局委煛縑MC患者應(yīng)注意休息（重癥者應(yīng)臥床休息），進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。α干擾素（IFN-α）具有廣譜抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。用量為300IU/ml，每日1次，肌內(nèi)注射，一周為1個(gè)療程，必要時(shí)可再用1～2個(gè)療程。IFN-α副作用少，偶有倦怠、感冒樣癥狀，但反復(fù)使用后癥狀可消失。心力衰竭應(yīng)及時(shí)控制，應(yīng)用洋地黃類藥時(shí)須謹(jǐn)慎，宜從小劑量開始。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷藥（ARB）、擴(kuò)血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。期前收縮頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起暈厥或低血壓，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器度過急性期后得到恢復(fù)。關(guān)于激素的治療問題一直存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在發(fā)病10～14日內(nèi)不主張應(yīng)用激素，以免病灶擴(kuò)散。出現(xiàn)下述情況使用激素不必考慮感染時(shí)間：①嚴(yán)重毒血癥；②心源性休克；③嚴(yán)重心力衰竭；④高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯；⑤持續(xù)性室速及其他惡性室性心律失常。激素的應(yīng)用可抑制抗原抗體反應(yīng)，有利于局部炎癥和水腫的消失。此時(shí)激素雖可能延長(zhǎng)病程，卻能幫助患者度過危險(xiǎn)期，為搶救贏得時(shí)間。通常可大劑量氫化可的松200～300mg/d或地塞米松20～30mg/d沖擊治療