護(hù)理不良事件警示教育課件

護(hù)理不良事件202x是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)匯報人：xxx匯報時間：202x定義分類|不良事件|相關(guān)原因|人員特點人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGOCONTENT目錄01.護(hù)理不良事件的定義和分類02.護(hù)理不良事件的分級03.護(hù)理不良事件的分享04.護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點05.護(hù)理不良事件發(fā)生的影響和防范措施06.護(hù)理不良事件報告制度及流程護(hù)理不良事件PART01是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO的定義和分類護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理不良事件（分類）護(hù)理不良事件：不可預(yù)防不良事件和可預(yù)防不良事件不可預(yù)防的不良事件是指正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷。如：不可預(yù)防的不良事件--難免性壓瘡可預(yù)防的不良事件是指護(hù)理過程中由于未能防范差錯或設(shè)備故障造成的損傷常見護(hù)理不良事件的分類跌倒/墜床輸液相關(guān)事件管路滑脫燙傷患者自殺護(hù)理投訴抽取血標(biāo)本錯誤給藥錯誤識別錯誤壓瘡針刺傷其他等常見護(hù)理不良事件的分類相關(guān)調(diào)查表明：在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%。藥師占11%、護(hù)士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護(hù)士。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在護(hù)理不良事件中：用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護(hù)理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;護(hù)理不良PART02是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。護(hù)理不良事件分級1口服藥錯發(fā)但及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。2靜脈注射或輸液，藥液滲漏面積大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成藥液浪費但及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。4留取標(biāo)本時間延誤但沒有影響檢驗結(jié)果。5病人發(fā)生Ⅱ度壓瘡。6執(zhí)行醫(yī)囑沒有及時執(zhí)行但是及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。護(hù)理不良事件分級下列情況屬于護(hù)理不良事件么？護(hù)理不良PART03是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO事件的分享護(hù)理不良事件的分享有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護(hù)士以為5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到8毫升時，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等癥狀。護(hù)士此時仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。案例1：藥名查對錯誤護(hù)理不良事件的分享一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護(hù)士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了。案例2：藥物劑量查對失誤護(hù)理不良事件的分享案例3：

病人姓名、床號查對失誤

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強直性收縮，使胎兒窒息死亡。案例3：

病人姓名、床號查對失誤

2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。護(hù)理不良事件的分享上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。案例4：發(fā)生在實習(xí)生身上的事護(hù)理不良事件發(fā)生的PART04是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO相關(guān)原因和人員特點護(hù)理不良事件發(fā)生的發(fā)生的原因1、責(zé)任心不強，對病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：護(hù)理不良事件發(fā)生特點分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習(xí)生考核不夠?qū)嵙?xí)生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查九對制度大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查九對制度1、責(zé)任心不強2、不遵守規(guī)章制度3、技術(shù)水平低4、違反操作規(guī)程引發(fā)護(hù)理不良事件的四個基本要素護(hù)理不良事件發(fā)生的PART05是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO影響和防范措施發(fā)生護(hù)理不良事件的影響增加病人痛苦延長病人住院天數(shù)影響護(hù)理隊伍形象增加病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象護(hù)理不良事件PART06是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO報告制度及流程1）在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。護(hù)理不良事件報告制度7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報告單》。護(hù)理不良事件報告制度8）對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。護(hù)理不良事件報告制度防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理差錯登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后不良事件的管理流程問題：發(fā)生了什么事？根本問題分析法01原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。02措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?03護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!護(hù)理不良事件報告制度及流程強化法律意識護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)內(nèi)容，清楚了解護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)患之間的法律責(zé)任、護(hù)患糾紛的處理程序強化法律意識應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律強化法律意識應(yīng)積極主動地運用法律手段去維護(hù)護(hù)患雙方的合法利益和依法維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利。《護(hù)士條例》第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急強化法律意識法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告加強“三基”訓(xùn)練，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。規(guī)范護(hù)理技能操作，積極學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，使每位護(hù)士達(dá)到理論知識扎實，護(hù)理操作過硬，搶救技術(shù)熟練，高質(zhì)量地完成護(hù)理工作任務(wù)，確保病人安全。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對努力提高技術(shù)水平按照等級護(hù)理的要求定時巡視病房，密切觀察病情變化，及時處理各種潛在的隱患設(shè)置護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控部門，加強護(hù)理安全管理加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

規(guī)范護(hù)理行為護(hù)理不良事件報告制度及流程做好每一件小事是護(hù)理工作；的標(biāo)準(zhǔn)。一句話、一個眼神、一個舉止的規(guī)范意義重大。樹立“以病人為中心”的思想。服務(wù);工作要主動超前，要善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié);護(hù)理工作中存在的問題及解決問題的對策1、關(guān)注細(xì)節(jié)，防范糾紛加強護(hù)士責(zé)任心護(hù)理不良事件報告制度及流程2、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，增強超前服務(wù)意識細(xì)節(jié)決定成敗增進(jìn)溝通，加強健康宣教:

患者及家屬對入院、住院期間、出院時健康宣教的理解及掌握程度?；颊邔μ厥鈾z查、特殊治療、特別護(hù)理（如患者使用壓束帶）、醫(yī)學(xué)試驗或研究的知情同意權(quán)。對各種醫(yī)療項目收費的理解、接收、信任度。患者對醫(yī)療服務(wù)、后勤部門、食堂、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等方面的滿意度護(hù)理不良事件報告制度及流程規(guī)范護(hù)理文件書寫護(hù)理文件記錄具有原始性、準(zhǔn)確性、及時性、科學(xué)性、完整性、法律性：1）不能有假記錄（如體溫、脈搏、血壓）；2）不能有無效記錄（如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續(xù)觀察等）；3）特殊情況需要有跟蹤記錄（如高熱、缺氧、腹瀉次數(shù)）；4）多寫客觀記錄，少寫主觀記錄；5）護(hù)理記錄要與醫(yī)囑、病程記錄相吻合。SBAR溝通模式（醫(yī)護(hù)有效溝通）01提供給護(hù)士一種臨床思維模式，提高醫(yī)護(hù)之間溝通的信息完整性和準(zhǔn)確性，做到有效溝通，避免糾紛的發(fā)生。意義02提高護(hù)士的臨床評判能力和醫(yī)生對護(hù)士的專業(yè)認(rèn)可度。意義是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，曾被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，在緊急情況下保證了信息的準(zhǔn)確傳遞。在美國醫(yī)療機構(gòu)中已經(jīng)使用這種溝通方式SBAR溝通模式S：situation:包括患者的床號和姓名,患者的問題B：background:括患者的主訴，問題的依據(jù)及分析A:assessment:包括患者的異常反應(yīng)，異常報告值，患者的心理狀態(tài)，對問題的評估，觀察要點R：recommendation:包括已采取的護(hù)理措施,對問題處理的建議。SBAR溝通模式護(hù)士不是單純的體力勞動者，用知識來武裝自己。要善于觀察，善于思考。護(hù)理質(zhì)量（除做好基礎(chǔ)護(hù)理外，病情觀察至關(guān)重要，護(hù)士要善于發(fā)現(xiàn)問題，能夠分析解決問題。）工作中多思考“為什么”？加強理論學(xué)習(xí)

提高護(hù)理質(zhì)量六個“一”服務(wù)一張親切的笑臉一句真誠的問候一個整潔的病房環(huán)境一次詳細(xì)的入院介紹一張舒適的床一次有效的健康教育注重護(hù)患溝通患者所希望的醫(yī)護(hù)人員一個不會在乎我的身份和有沒有錢、仍然關(guān)懷我的人。一個能真正關(guān)心我、愿意聽我訴說的人。一個真正懂得愛，尊重病人和同行的人。一個真正知道如何進(jìn)行溝通、交談愉快地人。一個和藹體貼、從微小舉動了解我心的人。我們應(yīng)該做到：注重護(hù)患溝通12345注重每一位病人注重每一次操作注重每一個環(huán)節(jié)注重每一道命令注重每一項操作一只木桶能夠裝多少水取決于木桶中最短的一塊木桶的長度，而不是最長的那塊，科室就象一只木桶。新木桶理論認(rèn)為傳統(tǒng)的木桶理論存在一定的缺陷。一個木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，還要看這個木桶是否有堅實的底板、木板之間是否有縫隙。成君憶先生在其管理學(xué)新著《水煮三國》中將木桶理論作了進(jìn)一步的引申：一只木桶能夠裝多少水不僅取決于每一塊木板的長度，還取決木塊與木塊之間是否緊密。一個團隊的戰(zhàn)斗力，不僅取決于每一名成員的戰(zhàn)斗力，也取決于成員與成員之間的相互協(xié)作、相互配合，這樣才能均衡緊密地結(jié)合成一個強大的整體，企業(yè)才不會變成一個漏水桶。團隊成員之間對不安全行為相互提醒、監(jiān)督。傳統(tǒng)的木桶理論;新木桶理論

水桶效應(yīng)小結(jié)020301護(hù)士服務(wù)的對象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康權(quán)利和尊嚴(yán)是護(hù)士的天職。隨著生活水平的提高，健康意識的增強，法制觀念的完善因此，在護(hù)理中只有牢固樹立一切以病人為中心，強化法律意識，遵守各項規(guī)章制度，增進(jìn)與患者溝通，不斷提高自身素質(zhì)，加強質(zhì)量管理，把各種護(hù)理不良事件的發(fā)生率降低到最低。人們希望得到安全、可靠、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。運用法律武器來維護(hù)自己的正當(dāng)權(quán)益是每個公民的權(quán)利護(hù)理不良事件202x是區(qū)分要與不要，不用的東西堅決清理出現(xiàn)場；不常用的東西放遠(yuǎn)點；偶爾使用的東西集中放置在儲備區(qū)；經(jīng)常使用的東西放在作業(yè)區(qū)匯報人：xxx匯報時間：202x定義分類|不良事件|相關(guān)原因|人員特點人員特點相關(guān)原因不良事件定義分類LOGO護(hù)理不良事件詳細(xì)教學(xué)課件一、引言護(hù)理不良事件是指由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能。這些事件可能分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。本課件旨在詳細(xì)解析護(hù)理不良事件的概念、類型、原因及防范措施。二、護(hù)理不良事件的定義與分類定義：護(hù)理不良事件是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者不良后果的事件。分類：可預(yù)防性不良事件：通過加強管理和培訓(xùn)等措施可以預(yù)防的不良事件。不可預(yù)防性不良事件：由于疾病本身的嚴(yán)重性或醫(yī)療技術(shù)的限制等不可抗拒因素導(dǎo)致的不良事件。三、護(hù)理不良事件的類型病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等護(hù)理意外。診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙等醫(yī)療事件。嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。嚴(yán)重院內(nèi)感染。門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。四、護(hù)理不良事件的原因查對制度落實不到位：如用藥查對不嚴(yán)，導(dǎo)致給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。執(zhí)行醫(yī)囑不正確：如盲目執(zhí)行錯誤