糖皮質(zhì)激素的作用及合理使用

藥學部糖皮質(zhì)激素的作用及合理使用1糖皮質(zhì)激素的生理作用2糖皮質(zhì)激素的藥理作用3糖皮質(zhì)激素的臨床使用目錄4糖皮質(zhì)激素的合理使用第一章01

糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的歷史進展背景介紹1855年1935年ThomasAddison確定了腎上腺存在以及某些相關功能障礙的后果1946年1948年E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）糖皮質(zhì)激素首次被用于一例29歲的類風濕關節(jié)炎的病人，并獲得意想不到的臨床療效。美國默克研究實驗室L.H.Sarett首次合成Cortisone什么是糖皮質(zhì)激素？1.糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid），是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克等作用。2.稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認識。糖皮質(zhì)激素的概念糖皮質(zhì)激素的來源皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)正負反饋調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié)CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)：促進垂體前葉分泌ACTH。

ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)：促進腎上腺合成、分泌糖皮質(zhì)激素，維持腎上腺的正常形態(tài)和功能。調(diào)節(jié)機制負反饋調(diào)節(jié)長負反饋：糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦分泌CRH、垂體前葉分泌ACTH。

短負反饋：ACTH可抑制自身與CRH的釋放。分泌節(jié)律負反饋調(diào)節(jié)長負反饋：糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦分泌CRH、垂體前葉分泌ACTH。

短負反饋：ACTH可抑制自身與CRH的釋放。分泌高峰：早晨8時左右；分泌低谷：午夜0時左右皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)如何使用糖皮質(zhì)激素？1.每日早晨8點左右給藥。2.隔日給藥：每隔日上午8點左右服藥。3.夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生8時的高峰；每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸按分泌節(jié)律合理使用生理作用——糖代謝

增加肝糖原、肌糖原含量,升高血糖！1促進糖原異生，使血糖來源增加2減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過程，使血糖去路減少3減少機體細胞攝取葡萄糖，使血糖去路減少生理作用——蛋白質(zhì)代謝1促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導致負氮平衡。2長期過量使用可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育。生理作用——脂質(zhì)代謝抑制脂肪合成促進脂肪分解滿月臉水牛背四肢消瘦鹽皮質(zhì)激素作用(醛固酮1/500)腎小管對Na+重吸收

,K+,H+分泌

鈉潴留細胞外液

保鈉排鉀高血壓與水腫生理作用——水和電解質(zhì)代謝生理作用——水和電解質(zhì)代謝（二）血鈣腎臟鈣與磷排泄

,腸內(nèi)鈣吸收

低血鈣,骨質(zhì)疏松。四大生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用解蛋升糖保鈉分脂第二章02糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素藥理作用165432其他作用抗過敏作用抗毒素作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用藥理作用炎癥反應炎癥：人體組織器官對有害刺激或損傷所產(chǎn)生的一種防御反應。局部臨床特征：紅、熱是由于炎癥局部血管擴張、血流加速所致。腫由于局部炎癥性充血、血液成分滲出引起。痛由于滲出物壓迫和某些炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢而引起疼痛。功能障礙纖維細胞的增生和肉芽組織的形成，組織粘連和瘢痕形成全身反應：發(fā)熱和血白細胞計數(shù)增多等。

抗炎作用炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕抑制血管擴張、降低毛細血管通透性抑制白細胞的浸潤及吞噬、減少各種炎性因子的釋放炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止瘢痕形成

糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥反應、減輕癥狀的同時，也一定程度的降低了機體的防御功能，若使用不當可致炎癥擴散，阻礙創(chuàng)面愈合。免疫抑制

免疫:是機體識別和排除抗原性異物的功能。在多數(shù)情況下對機體是保護性的生理反應，但在一定條件下可導致免疫性病理損傷，引起變態(tài)反應和自身免疫疾病。

免疫抑制作用（超生理劑量）：

(1)抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理;干擾淋巴細胞的識別及阻斷淋巴母細胞的增殖；

(2)加速淋巴細胞的破壞和解體

血中淋巴細胞

；(3)抑制淋巴因子所引起的排斥反應；(4)干擾體液免疫，使抗體生成減少；

(5)消除免疫反應所致的炎癥反應?？惯^敏反應

1.減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生。2.抑制因變態(tài)反應而產(chǎn)生的病理變化：粘膜充血、水腫滲出，平滑肌痙攣等。

因而能解除或減輕許多過敏性疾病的過敏癥狀。抗毒素作用

內(nèi)毒素:革蘭氏陰性細菌合成的一種毒素。性質(zhì)穩(wěn)定、耐熱,其毒性作用無器官選擇性。人體對內(nèi)毒素特敏感,極小量進入體內(nèi)也可引起發(fā)熱。大量進入人體可導致不可逆轉(zhuǎn)的休克和彌漫性血管內(nèi)凝血。抗毒作用：

1、提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力

2、減少內(nèi)源性致熱原釋放

3、降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性

糖皮質(zhì)激素有較好的退熱作用、極大的改善中毒癥狀?？剐菘俗饔?/p>

抗休克作用(超大劑量):1、擴張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；2、增強心肌收縮力，心輸出量增加;3、抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對炎癥因子敏感性；4、穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白水解酶的釋放。其他作用

四多：紅細胞+血紅蛋白+血小板+中性粒細胞

（但降低其游走，吞噬等功能）四少：淋巴細胞-單核細胞-嗜酸粒細胞-嗜堿粒細胞其他作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快,激動,失眠等;

偶可誘發(fā)精神失常。大劑量有時可致兒童驚厥。此外，能降低大腦的電興奮閾促使癲癇發(fā)作。

精神病患者、癲癇患者慎用??！其他作用

消化系統(tǒng)使胃酸和胃蛋白酶分泌增多

提高食欲,促進消化;但大劑量

誘發(fā)或加重潰瘍病。其他作用

退熱：

用于嚴重的中毒性感染，常具有迅速而良好的作用。但是在發(fā)熱診斷未明確，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷發(fā)生困難。四大藥理作用+免疫抑制糖皮質(zhì)激素的生理作用抗毒抗炎抗休克抗過敏第三章03糖皮質(zhì)激素的臨床應用糖皮質(zhì)激素的適用范圍

內(nèi)分泌

系統(tǒng)疾病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救等。

風濕性、自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。糖皮質(zhì)激素的適用范圍呼吸系統(tǒng)疾病

主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等血液系統(tǒng)疾病主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。腎臟系統(tǒng)疾病主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。糖皮質(zhì)激素的適用范圍嚴重感染或炎性反應在有效抗感染的同時，加用激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷。嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質(zhì)性損傷等；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等。重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。異體器官移植用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療等。糖皮質(zhì)激素的適用范圍過敏性疾病過敏性疾病種類眾多，涉及多個專科，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。神經(jīng)/慢性運動系統(tǒng)損傷如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。肌腱末端病、腱鞘炎炎性反應后遺癥應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。⊙腎上腺皮質(zhì)功能減退（腎上腺皮質(zhì)功能不全）。⊙停藥反跳現(xiàn)象。⊙傷口愈合遲緩。進返退緩ADR不良反應一進一退一緩一返⊙醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能亢進癥（柯興氏綜合癥）⊙誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓。

⊙誘發(fā)或加重精神病。⊙誘發(fā)或加重潰瘍病。一四二三ADR不良反應四誘發(fā)⊙誘發(fā)或加重感染。激素不良反應的預防

低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；定期復查血糖、血鉀，以便預防或及早發(fā)現(xiàn)。激素不良反應的控制?控制激素不良反應發(fā)生的最佳方案是在保證療效的前提下，盡可能減小劑量和縮短治療時間。?可局部用藥者，避免全身用藥；可口服用藥者，不作靜脈注射；可短程使用者，不作長程用藥。?防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。第四章04糖皮質(zhì)激素的合理使用合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案品種選擇給藥劑量療程給藥途徑短效中效長效作用時間8-12h，如可的松、氫化可的松作用時間12-36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍作用時間36-54h，如地塞米松、倍他米松糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)作用時間不同分成短效、中效和長效三種。糖皮質(zhì)激素的分類及品種選擇各種糖皮質(zhì)激素的吸收、分布、代謝特點不同，因此各有不同的臨床適應證，應根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用。

1、抗炎活性弱氫化可的松、可的松

2、半衰期短

3、對HPA軸抑制作用弱

4、具有鹽皮質(zhì)激素樣作用

5、肝功能不全患者可以使用氫化可的松主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及垂體功能減退癥的替代治療。注意事項

1、可的松

肝功能不全者應使用氫化可的松2、氫化可的松注射劑中含有乙醇

（1）若用100mg時，臨用前加25倍的0.9%氯化鈉注射液或5%

葡萄糖注射液500ml稀釋后靜脈滴注。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或肝功能不全應慎用。需要大劑量應改用氫化可的松琥珀酸鈉。

肝臟活化氫化可的松

1、抗炎活性（氫化可的松×4倍）潑尼松龍（強的松龍）、潑尼松（強的松）

2、中效激素，半衰期較短

3、對HPA軸抑制作用較弱

4、鹽皮質(zhì)激素樣作用（氫化可的松x0.8倍）

5、肝功能不全可以使用潑尼松龍注意事項

潑尼松

肝功能不全者不建議使用潑尼松

肝臟活化潑尼松龍適應癥

主要用于過敏性與自身免疫性炎癥疾病。現(xiàn)多用于活動性風濕、類風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、嚴重支氣管哮喘、腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、粒細胞減少癥、各種腎上腺皮質(zhì)功能不足癥、嚴重皮炎、急性白血病等，也用于某些感染的綜合治療。

1、抗炎活性（氫化可的松×5倍）甲潑尼龍(甲強龍)

2、中效激素半衰期較短

3、對HPA軸抑制作用較弱

4、鹽皮質(zhì)激素樣作用（氫化可的松x0.5倍）

5、肝功能不全可以使用沖擊療法的首選用藥適應癥風濕性疾?。鹤鳛槎唐谑褂玫妮o助藥物（幫助患者渡過急性期或危重期）免疫復合物疾病（膠原疾?。河糜诩膊∥Ｖ仄诨蚓S持治療；眼部疾?。?/p>

嚴重的眼部急慢性過敏和炎癥；胃腸道疾?。簬椭颊叨蛇^疾病的危重期；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全等疾病氫化可的松或可的松為首選藥物，如有需要，合成的糖皮質(zhì)激素可與鹽皮質(zhì)激素合用。）呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病。

1、抗炎活性（氫化可的松×20~30倍）地塞米松

2、長效激素半衰期大于36小時

3、對HPA軸抑制作用明顯增加

4、幾乎無鹽皮質(zhì)激素樣作用

5、肝功能不全可以使用適應癥

主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。多用于結(jié)締組織病、活動性風濕病、類風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、嚴重支氣管哮喘、嚴重皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性白血病等，也用于某些嚴重感染及中毒、惡性淋巴瘤的綜合治療。

注意事項

可的松經(jīng)過肝臟活化為氫化可的松潑尼松經(jīng)過肝臟活化為潑尼松龍0102可的松潑尼松肝功能不全者不建議使用可的松和潑尼松！藥物名稱抗炎強度水鈉潴留強度等效劑量(mg)對HPA軸抑制作用肝功能不全短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h）可的松0.80.825弱可長期使用×氫化可的松1120弱可長期使用√(琥珀酸鈉)中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12-36h）潑尼松40.85較弱可長期使用×潑尼松龍40.85較弱可長期使用√甲強龍50.54較弱可長期使用√長效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h）地塞米松20-3000.75最強不能長期使用√給藥劑量（以潑尼松為例）可分為：（1）長期維持劑量：2.5～15.0mg/d（2）小劑量：<0.5mg·kg‐1·d‐1（3）中劑量：0.5～1.0mg·kg‐1·d‐1（4）大劑量：＞1.0mg·kg‐1·d‐1（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0mg·kg‐1·d‐1給藥劑量沖擊治療短程治療中程治療長程治療終身替代治療給藥療程沖擊治療

沖擊治療：療程多小于5天。

適用于危重癥病人的搶救。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復沖擊治療。

如：暴發(fā)性感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、重癥藥疹等。短程治療

短程治療：療程小于1個月

包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。

如：結(jié)核性腦膜炎、剝脫性皮炎、器官移植急性排斥反應等。中程治療中程治療：療程3個月以內(nèi)。

適用于病程較長且多器官受累性疾病。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

如：風濕熱等。長程治療

長程治療：療程大于3個月。

適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病等。終身替代治療

終身替代治療：

適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。糖皮質(zhì)激素的使用誤區(qū)糖皮質(zhì)激素使用誤區(qū)一輸血前是否需要常規(guī)給予激素糖皮質(zhì)激素使用誤區(qū)一輸血前是否需要常規(guī)給予激素理論層面一、輸血過敏反應的發(fā)生機制二、激素的抗過敏作用輸血不良反應非溶血性發(fā)熱：一般認為與受血者多次輸入HLA不相符的白細胞、血小板有關。預防上則以全面了解病史、輸血器具嚴格消毒為主。溶血反應：溶血反應多為輸入異型血所致。過敏反應：最常見的不良反應。輸血過敏反應機制——《臨床輸血學》（2010）糖皮質(zhì)激素使用誤區(qū)一輸血前是否需要常規(guī)給予激素理論層面結(jié)論

一、糖皮質(zhì)激素抑制了過敏反應的一個環(huán)節(jié)（肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒）二、糖皮質(zhì)激素可能并未起到預防過敏反應發(fā)生的作用，即治療作用而非預防作用。糖皮質(zhì)激素使用誤區(qū)一實踐層面

衛(wèi)生部于2000年制定了《臨床輸血技術規(guī)范》，這是我國繼《獻血法》后有關輸血的配套文件,也可被視為我國第一部“輸血指南”，其中包含了手術及創(chuàng)傷輸血指南、內(nèi)科輸血指南、成分輸血指南等多項內(nèi)容，但均未提及輸血前預防性應用抗過敏藥物

。國家層面發(fā)布的相關指南均未提及輸血前預防性應用抗過敏藥2012年發(fā)布《大量輸血指導方案》2014年發(fā)布《圍手術期輸血指南》2014年發(fā)布《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》國家層面發(fā)布的相關指南

2017年中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)布的《腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍術期應用的專家共識》中則明確提及：糖皮質(zhì)激素作為預防圍術期過敏反應，包括輸血過敏反應的預防，其臨床獲益尚未證實。地方發(fā)布的輸血相關指導

上海市醫(yī)學會2017年發(fā)布的《出血性疾病治療應用血液制劑的專家共識》、《自身免疫性溶血性貧血患者輸血前試驗及臨床輸血專家共識》也未提及輸血前預防性應用抗過敏藥。國外相關指南

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）于2015年發(fā)布的《輸血指南》以及美國血庫協(xié)會（AABB）于2016年發(fā)布的《紅細胞輸注指南》均未提及預防性使用抗過敏藥物。國外相關指南

第二版《臨床輸血與檢驗》和AABB都規(guī)定：輸血前使用抗過敏抗組胺以及解熱鎮(zhèn)痛藥均有害而無益，最大的風險是會導致患者真正的輸血反應出現(xiàn)延遲或表現(xiàn)不典型，失去最佳的搶救機會。實際上，西方許多國家已禁止在輸血前盲目用藥。糖皮質(zhì)激素使用誤區(qū)一輸血前是否需要常規(guī)給予激素結(jié)論輸血前應用激素，無論從激素本身的藥理特點還是輸血不良反應的發(fā)生機制，包括國內(nèi)外的大量相關指南共識，均無證據(jù)支持此種用法。輸血過敏反應預防——《臨床輸血學》（2010）糖皮質(zhì)激素使用誤區(qū)二地塞米松用作霧化吸入

傳統(tǒng)的霧化吸入療法通常稱為“呼三聯(lián)”（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶），目前仍有部分醫(yī)院使用，須予以重視和規(guī)范。地塞米松用做霧化吸入地塞米松無霧化劑型，脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力低，在氣道內(nèi)滯留時間也短，療效相對也較差。故不適合霧化?？苿e：xxx

xxx年xx月xx日姓名xxx性別男年齡20歲

診斷：上呼吸道感染（發(fā)熱）R：

地塞米松5mg+NS10mlivonce頭孢呋辛1.5g+NS100mlivgttbid

醫(yī)師簽名：（蓋章）：xxx金額：xxx

審核/調(diào)配簽名（蓋章）：xxx核對發(fā)藥簽名（蓋章）：xxx 案例（一）合理性分析適應癥不適宜，糖皮質(zhì)激素不宜單純用于退熱。地塞米松雖有退熱作用，但并不常規(guī)作為退熱藥，對病原微生物也無抑制作用，絕大部分情況下，發(fā)熱是由病毒或細菌引起的，使用糖皮質(zhì)激素不僅沒有殺菌、抗病毒作用，而且會降低機體免疫防御，激發(fā)或加重感染，掩蓋病情，增加治療難度。因此在發(fā)熱原因未明之前，不可濫用。

科別：xxx

xxx年xx月xx日姓名xxx性別男年齡45歲

診斷：

狼瘡腎炎R：

地塞米松片1.5mgqdpo

醫(yī)師簽名：（蓋章）：xxx金額：xxx

審核/調(diào)配簽名（蓋章）：xxx