麻醉深度的監(jiān)測

關(guān)于麻醉深度的監(jiān)測麻醉深度與安全麻醉深度監(jiān)測一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題，過淺或過深都會給患者帶來身體或精神的傷害。第2頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉是什么？麻醉是無反應(yīng)狀態(tài)-Prys-Roberts第3頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義“麻醉深度”的定義在不斷演變。隨著麻醉藥物的出現(xiàn)以及藥物對人體作用的知識體系變化而變化麻醉是多種刺激、不同反應(yīng)以及藥物誘導(dǎo)機體對刺激可能無反應(yīng)的復(fù)雜的相互作用麻醉可以被定義為有催眠作用（無意識）和鎮(zhèn)痛作用（緩解疼痛）兩個部分組成。第4頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義麻醉狀態(tài)的必要條件是無意識，或者是缺乏有意識的思考定義“麻醉深度”的主要困難是不能直接測量無意識狀態(tài)第5頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義所能測量的“麻醉深度”是對刺激的反應(yīng)患者對指令有反應(yīng)嗎？切皮時有反應(yīng)是否提示存在意識感知？患者的心率或血壓對手術(shù)操作有反應(yīng)性上升嗎？患者是否記得術(shù)中的事件、談話或疼痛？

第6頁,共48頁，星期六，2024年，5月適宜的麻醉深度意識消失鎮(zhèn)痛良好肌松適度適當(dāng)抑制應(yīng)激反應(yīng)第7頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉過淺的主要危害顯著的應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)分泌紊亂代謝異常術(shù)中知曉(awareness)耗氧增加第8頁,共48頁，星期六，2024年，5月大的、前瞻性的、多途徑的研究

19,576病人被訪問術(shù)后或術(shù)后一星期隨訪病人對各種麻醉和患者進(jìn)行合理采樣術(shù)中知曉發(fā)生率%1caseper10001caseper500SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9美國術(shù)中知曉的情況

第9頁,共48頁，星期六，2024年，5月國人術(shù)中知曉Ⅰ期研究中國人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%第10頁,共48頁，星期六，2024年，5月術(shù)中知曉手術(shù)操作期間蘇醒、尤其感受到疼痛的蘇醒是一種創(chuàng)傷事件，在發(fā)生術(shù)中知曉后，33－69％的病人罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。第11頁,共48頁，星期六，2024年，5月術(shù)中知曉PTSD的主要癥狀包括惡夢、性格改變、情感解離、麻木感（情感上的禁欲或疏離感）、失眠、逃避會引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇。

患者承受巨大痛苦！第12頁,共48頁，星期六，2024年，5月醫(yī)患糾紛

要全部切掉！為什么沒睡著？麻醉深度與安全第13頁,共48頁，星期六，2024年，5月過淺麻醉危害循環(huán)反應(yīng)催汗反應(yīng)內(nèi)分泌

疼痛運動反應(yīng)呼吸反應(yīng)血壓心律出汗應(yīng)激傷害性刺激軀體反應(yīng)自主反應(yīng)感覺運動呼吸反應(yīng)麻醉阿片類藥肌松藥阿片類藥椎管內(nèi)麻醉第14頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉過深的主要危害應(yīng)激反應(yīng)低下（不足）生命中樞抑制呼吸功能抑制（通氣不足、呼吸停止）循環(huán)功能抑制（血壓顯著下降、心搏停止）蘇醒延遲第15頁,共48頁，星期六，2024年，5月

如何監(jiān)測麻醉的深度？第16頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度監(jiān)測-臨床體征目前，臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法。臨床體征是機體對手術(shù)刺激和麻醉藥抑制綜合的結(jié)果，因此增加了以此來判斷麻醉深度的難度。

------------------于布為第17頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度監(jiān)測-臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動反應(yīng)皮膚顏色和溫度吞咽活動第18頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度監(jiān)測-MOAA/S改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評估法（modifiedobservreassessmentofalertness/sedationMOAA/S）評分機體反應(yīng)5對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)正常4對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)遲鈍3只有反復(fù)或大聲呼喚姓名才有反應(yīng)2只對輕刺或搖晃有反應(yīng)1僅對斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)0對斜方肌擠壓引起的疼痛無反應(yīng)第19頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)BIS是以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法，目前在臨床廣泛應(yīng)用。第20頁,共48頁，星期六，2024年，5月BISVISTA第21頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的儀器監(jiān)測-BIS反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度關(guān)聯(lián)與正常生理睡眠密切相關(guān)第22頁,共48頁，星期六，2024年，5月BIS降低PASD發(fā)生率創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD

），全麻過淺最嚴(yán)重并發(fā)癥。BIS監(jiān)測有助于減少危重病人術(shù)中知曉發(fā)生第23頁,共48頁，星期六，2024年，5月專家共識術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測

專家共識（2008）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會這是在2005年，ASA發(fā)布《術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告》之后，中國醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第一次發(fā)布的關(guān)于此項內(nèi)容的專家共識。第24頁,共48頁，星期六，2024年，5月提倡用腦功能監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如BIS，以確保麻醉中BIS值＜60。推薦意見：目前沒有100%敏感和特異的預(yù)防知曉的監(jiān)測儀。根據(jù)文獻(xiàn)證實，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀（B級）。專家共識第25頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉藥物與BIS（1）丙泊酚、七氟醚效應(yīng)部位濃度和BIS值密切相關(guān)丙泊酚或吸入麻醉時，低濃度阿片類藥物不改變BIS反應(yīng)，當(dāng)給予大劑量阿片類藥物時，給予足夠劑量的催眠藥物確保意識消失很重要氧化亞氮濃度達(dá)70%時對BIS的影響依然很小第26頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉藥物與BIS（2）產(chǎn)生無反應(yīng)狀態(tài)的氯胺酮劑量（0.25-0.5mg/kg）不改變BIS值，一種麻醉藥加用氯胺酮是會使BIS的解釋復(fù)雜化，需考慮臨床情況肌松藥可能會使麻醉深度監(jiān)測儀器的確切性出現(xiàn)混亂，神經(jīng)肌肉阻滯程度可影響B(tài)IS對傷害刺激的反應(yīng)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物可能會影響麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的結(jié)果。但右美托咪定對麻醉深度監(jiān)護(hù)儀結(jié)果的作用尚未深入研究第27頁,共48頁，星期六，2024年，5月實際臨床中應(yīng)用BIS后能夠完全絕對避免術(shù)中知曉嗎？！

BIS監(jiān)測可降低而不是消除術(shù)中知曉的風(fēng)險第28頁,共48頁，星期六，2024年，5月BIS監(jiān)測與術(shù)中知曉BIS監(jiān)測的患者仍可能發(fā)生術(shù)中知曉的原因：對指數(shù)變化反應(yīng)不足未發(fā)現(xiàn)錯誤數(shù)值或干擾波即使BIS值在推薦范圍內(nèi)仍可能發(fā)生術(shù)中知曉第29頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位(Auditoryevokedpotential,AEP)：給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由聽覺神經(jīng)通路所產(chǎn)生的電位。第30頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEPAEP的原理聽覺是麻醉時最后消失的一個感覺，也是清醒時最先恢復(fù)的一個感覺。聽覺被麻醉藥抑制是一漸變過程而非突然消失。AEP是聽覺系統(tǒng)在接受聲音刺激后，從耳蝸毛細(xì)胞至各級中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動。

第31頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEPAEPindex能反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，可用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分。能反映皮層下的腦電活動，因而可以在一定程度上監(jiān)測傷害性刺激引起的疼痛和體動等的變化。第32頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEPAEPindex的臨床意義AEPindex的數(shù)值也為0~100，但與BIS不同60~100→清醒狀態(tài)40~60→睡眠狀態(tài)30~40→淺麻醉狀態(tài)<30→臨床麻醉狀態(tài)AEPindex≈45.5，50%病人發(fā)生體動<33時，發(fā)生體動的可能性小于5%第33頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的儀器監(jiān)測-AEPAEPindex的優(yōu)點使麻醉的維持更為平穩(wěn)減少麻醉藥的用量確保病人術(shù)中無知曉、術(shù)后無記憶可更準(zhǔn)確地判斷意識的有無可瞬時監(jiān)測麻醉深度變化第34頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的儀器監(jiān)測-AEPAEPindex局限性AEPindex監(jiān)測儀對使用環(huán)境要求較高。由于誘發(fā)電位弱，易受干擾。AEPindex監(jiān)測不適用于聽力障礙的病人。臨床應(yīng)用受限制！第35頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵熵的概念德國物理學(xué)家RudolfClausius首先于1850年提出，指物理系統(tǒng)不能用于作功的能量的度量，是一種廣延量，主要用來描述信號的不規(guī)則性。醫(yī)學(xué)上常將熵的概念用于生物電的采集和處理。第36頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵熵的臨床意義Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度監(jiān)測。熵測定的是EEG和FEMG的不規(guī)則性，其值與病人的麻醉狀態(tài)相關(guān)。熵值高→

EEG和FEMG的電信號呈高度不規(guī)則性→清醒狀態(tài)。熵值低→電信號規(guī)則，進(jìn)入麻醉狀態(tài)。第37頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵熵的臨床意義熵也以0-100表示100→完全清醒，反應(yīng)靈敏60→臨床意義的麻醉深度40→有意識的概率很小0→皮質(zhì)腦電完全抑制第38頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵

熵的本質(zhì)是監(jiān)測EEG和FEMG，只是對電信號的采集和處理方法不同。因此，它在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用價值與BIS、AEP類似。第39頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend該監(jiān)護(hù)儀顯示單通道原始EEG，反應(yīng)病人腦部意識狀態(tài)可兼容使用普通的心電極片，不必使用專利的電極帶。目前已廣泛應(yīng)用于歐洲臨床早期研究發(fā)現(xiàn)Nacrotrend與BIS相似第40頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend第41頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度的電生理監(jiān)測-NacrotrendNacrotrend較BIS監(jiān)測的優(yōu)勢：Narcotrend電極成本低Narcotrend可在大腦任意位置進(jìn)行電極擺放Narcotrend的反應(yīng)時間更短，約3-5秒Narcotrend可進(jìn)行左右腦半球?qū)Ρ鹊?2頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度監(jiān)測-前景BIS和AEPindex是臨床麻醉深度監(jiān)測較理想的指標(biāo)，但仍存在很多局限，需不斷完善。而熵的臨床價值仍需進(jìn)一步觀察。2007年美國麻醉學(xué)雜志發(fā)布文獻(xiàn)，證明NARCOTREND在目前同類產(chǎn)品里面數(shù)據(jù)更為可靠。第43頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度監(jiān)測-前景期望用一種監(jiān)測儀來解決麻醉深度，防止術(shù)中知曉的問題并不現(xiàn)實。麻醉深度是對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平和刺激反應(yīng)程度等指標(biāo)的綜合反映，而這些指標(biāo)反映的中樞部位不盡相同，所以麻醉深度監(jiān)測必然是多指標(biāo)、多方法綜合監(jiān)測。第44頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深