臨床路徑知識(shí)簡介課件

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）雙流縣中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑知識(shí)簡介開展臨床路徑國際背景

臨床路徑知識(shí)簡介

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美國杜幫公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)之一。

臨床路徑知識(shí)簡介20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了抑制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實(shí)行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）臨床路徑知識(shí)簡介

1984年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護(hù)理臨床路徑，揭開了臨床路徑應(yīng)用的新篇章。對(duì)某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行診療護(hù)理，既可達(dá)到預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑。臨床路徑知識(shí)簡介CPM提出后受到美國醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，并稱之為臨床途徑—臨床路徑（ClinicalPathway，CP）。臨床路徑知識(shí)簡介目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。它是一種能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種保證措施或者手段。作用與用途提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)縮減臨床治療的變異；有效利用醫(yī)療資源減少醫(yī)療成本支出建立團(tuán)隊(duì)性的醫(yī)療臨床路徑知識(shí)簡介隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)初的目的與用途——控制費(fèi)用增長;而是醫(yī)院質(zhì)量管理有效模式和工具。管理標(biāo)準(zhǔn)或指南疾病診療標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理工具（有效控制費(fèi)用與平均住院日）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路徑CriticalPathsofcare醫(yī)療護(hù)理路徑CareMap醫(yī)療護(hù)理示圖ClinicalPathways臨床路徑ClinicalGuideline臨床指南PracticeGuideline作業(yè)指南Clinicalprotocols/Algorithms臨床治療方案ClinicalBenchmarking臨床標(biāo)桿臨床路徑知識(shí)簡介1984年美國RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開發(fā)出25個(gè)內(nèi)科臨床路徑和50個(gè)外科臨床路徑。因此，臨床路徑在一些國家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個(gè)國家。我國的臺(tái)灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

國外臨床路徑的應(yīng)用推廣11臨床路徑知識(shí)簡介在時(shí)間上，世界性地有過4個(gè)階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運(yùn)用；第三波涉及的國家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國；而第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。12臨床路徑知識(shí)簡介歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時(shí)、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。臨床路徑知識(shí)簡介1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南，4家醫(yī)院開始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來的醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，用來向第三方付費(fèi)者和社區(qū)內(nèi)的病人說明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).另外，開發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，使他們可以分享信息和改進(jìn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。14臨床路徑知識(shí)簡介美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對(duì)全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneeathroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時(shí)間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動(dòng)率降低了37%。15臨床路徑知識(shí)簡介

1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(huì)(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會(huì)，專門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑的工作。至2007年，美國80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對(duì)部分病人實(shí)施了臨床路徑。

2005年，德國在全國推行了CP新型服務(wù)模式的改革。據(jù)德國有關(guān)方面透露，通過改革，原來為8d的全國平均住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張（下降30%）。16臨床路徑知識(shí)簡介

臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來后，日本是較早引入臨床路徑的國家之一。CP應(yīng)用后的變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開始經(jīng)口攝食時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營養(yǎng)輸液的天數(shù)。17臨床路徑知識(shí)簡介2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變

對(duì)于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:

引入CP前術(shù)后2周的點(diǎn)滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點(diǎn)滴和口服第二年點(diǎn)滴5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點(diǎn)滴3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時(shí)間18臨床路徑知識(shí)簡介3.對(duì)患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后回歸社會(huì)等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。4.有效降低了醫(yī)療費(fèi)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費(fèi)用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費(fèi)用降低了4105.3元。19臨床路徑知識(shí)簡介5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進(jìn)。促進(jìn)了科室建設(shè)和發(fā)展，通過達(dá)成共識(shí)，使大家在共同的平臺(tái)上開展工作。6、減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對(duì)有序的活動(dòng)可減少工作負(fù)荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評(píng)價(jià)以及績效考核等。20臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑在我國的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑知識(shí)簡介

1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。

直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報(bào)道。2002年5月25日在北京召開了“臨床路徑研討會(huì)”.從2003年起，對(duì)臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實(shí)踐的醫(yī)院也在逐漸增多。

并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。22臨床路徑知識(shí)簡介

從2003年至2009年，有文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺(tái)外，我國大陸的31個(gè)省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，即實(shí)施臨床路徑的省份占到83.87%，未實(shí)施的占到16.13%。23臨床路徑知識(shí)簡介CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程臨床路徑知識(shí)簡介定義

臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進(jìn)而作出解釋。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。臨床路徑知識(shí)簡介內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時(shí)候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強(qiáng)調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實(shí)踐性，即對(duì)病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。臨床路徑知識(shí)簡介內(nèi)涵

從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因?yàn)椴∪酥g存在著個(gè)體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%—75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；25%—30%的病人可與路徑有偏差。

臨床路徑知識(shí)簡介組成要素

病人類型；常用的醫(yī)療照顧方法和實(shí)施的時(shí)間順序；多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護(hù)理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問題；連續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。臨床路徑知識(shí)簡介基本文件

路徑表差異報(bào)表工作手冊指導(dǎo)性文件

臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑知識(shí)簡介患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程32臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑管理舉例

臨床路徑知識(shí)簡介急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑知識(shí)簡介急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不緩解;相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）升高。臨床路徑知識(shí)簡介三、治療方案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。一般治療；再灌注治療（1）直接PCI：①具備PCI的條件；②高危患者；③有溶栓禁忌證者；④發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)；⑤疑診為STEMI者（以上情況為優(yōu)先選擇急診PCI指證）。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（doortoballoon）時(shí)間<90分鐘。臨床路徑知識(shí)簡介（2）靜脈溶栓治療：無溶栓禁忌證,①發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)；②不能行急診PCI；③PCI延誤時(shí)間者（doortoballoon時(shí)間>90分鐘）（以上情況為優(yōu)先選擇溶栓指證）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。臨床路徑知識(shí)簡介四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14

天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病編碼；除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥或并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。臨床路徑知識(shí)簡介六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：1.ECG；2.心電、血壓等監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血功能；5.心肌損傷標(biāo)記物；6.肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖；7.感染性疾病篩查。臨床路徑知識(shí)簡介根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?．X-ray（胸片）；5.超聲心動(dòng)檢查臨床路徑知識(shí)簡介七、選擇用藥：1.抗缺血藥物：硝酸脂類藥物、β阻滯藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物。臨床路徑知識(shí)簡介八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過１２小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；４．住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（動(dòng)態(tài)觀察）、血生化、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥NP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血小板聚集率、C－反應(yīng)蛋白、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、凝血功能。臨床路徑知識(shí)簡介九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10

天十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）生命體征平穩(wěn)；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心肌缺血癥狀得到有效控制。十一、有無變異及原因分析：冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次PCI；有合并癥、病情重不能出CCU；等待擇期CABG；患者拒絕出院。臨床路徑知識(shí)簡介急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

10-14天發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分到達(dá)急診科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分臨床路徑知識(shí)簡介日期到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）主要診療活動(dòng)詢問病史與體格檢查心電血壓監(jiān)測建立靜脈通道描記與評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林和氯吡格雷，有禁忌者可考慮單用氯吡格雷開始常規(guī)治療請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診迅速評(píng)估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定治療方案對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行開始“溶栓治療”，盡快將患者進(jìn)入CCU繼續(xù)治療向患者及家屬交代病情并簽署溶栓知情同意書對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行“直接PCI”治療的患者：向患者及其家屬交待病情和治療措施簽署“手術(shù)知情同意書”開始“直接PCI”治療手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療臨床路徑知識(shí)簡介日期到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌標(biāo)志物測定血常規(guī)、血型、血脂、血糖、血沉、電解質(zhì)尿常規(guī)+鏡檢凝血功能急性心肌梗死“常規(guī)治療”重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床、禁食建立靜脈通道重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛急診“溶栓”治療急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧急性心肌梗死“常規(guī)治療”直接PCI治療臨床路徑知識(shí)簡介護(hù)理服務(wù)協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理準(zhǔn)確記錄溶栓治療全過程（時(shí)間、病情變化）□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫(yī)師簽名

日期到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）臨床路徑知識(shí)簡介

日期住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步診療方案完成“首次病程紀(jì)錄”完成“大病歷”完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染將“診療計(jì)劃書”交給患者上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU（參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)）將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU（參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)）將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU臨床路徑知識(shí)簡介醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知特級(jí)護(hù)理臥床流食或半流食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測感染性疾病篩查床旁胸片床旁超聲心動(dòng)圖β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理或Ⅰ級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食保持大便通暢吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)半流食保持大便通暢吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物

日期住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）臨床路徑知識(shí)簡介護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU，辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU，記錄原因病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫(yī)師簽名

日期住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）臨床路徑知識(shí)簡介

日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”完成“轉(zhuǎn)科記錄”完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估確定患者是否可以出院完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄預(yù)防并發(fā)癥完成擇期PCI如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療和二級(jí)預(yù)防的方案臨床路徑知識(shí)簡介醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理床旁或室內(nèi)活動(dòng)半流食或普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅲ級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸脂類藥物阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物

日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）臨床路徑知識(shí)簡介護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)Ⅱ級(jí)預(yù)防教育疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)Ⅱ級(jí)預(yù)防教育出院準(zhǔn)備及出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)Ⅱ級(jí)預(yù)防教育病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫(yī)師簽名

日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑模式的建立臨床路徑知識(shí)簡介臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實(shí)施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程55臨床路徑知識(shí)簡介1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實(shí)施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。

同時(shí)，分別成立臨床路徑實(shí)施和評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。56臨床路徑知識(shí)簡介2.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強(qiáng)調(diào)工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。醫(yī)院員工，尤其是廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識(shí)程度對(duì)管理模式的順利、卓有成效的實(shí)施具有重要影響。

因而，要采取多種教育手段和形式，加大對(duì)管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院員工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個(gè)正確客觀的認(rèn)識(shí)。57臨床路徑知識(shí)簡介3.理順關(guān)系，明確的職責(zé)

在實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)的同時(shí)，要加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)院資源配置，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對(duì)拒不執(zhí)行者給以處罰。

醫(yī)保部門要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院和物價(jià)部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)院內(nèi)部，實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全員行動(dòng)起來，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施。58臨床路徑知識(shí)簡介4.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)每一病例進(jìn)行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評(píng)價(jià)。建立適合的臨床路徑。59臨床路徑知識(shí)簡介5.確定技術(shù)路徑（1）路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對(duì)治療、檢驗(yàn)、用藥、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估，制定相對(duì)固定的路徑內(nèi)容。（2）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時(shí)，設(shè)定套裝檢驗(yàn)單。將病種在規(guī)定時(shí)間所要做的檢驗(yàn)項(xiàng)目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。60臨床路徑知識(shí)簡介6.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系本著安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、時(shí)間性、舒適性、文明性六個(gè)質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對(duì)上述六個(gè)方面來進(jìn)行度量評(píng)價(jià)。對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用消耗和工作效率的綜合評(píng)價(jià)。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評(píng)估，一方面通過單個(gè)病例的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行評(píng)價(jià)；另一方面可進(jìn)行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗的病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。

61臨床路徑知識(shí)簡介手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：

病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。62臨床路徑知識(shí)簡介7.建立激勵(lì)約束機(jī)制

建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開展較好的科室對(duì)科室主任給予重賞。

建立外部激勵(lì)約束機(jī)制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進(jìn)的決策依據(jù)和經(jīng)費(fèi)核算的依據(jù)之一。63臨床路徑知識(shí)簡介8、政策支持

從衛(wèi)生部2009年10月公布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》以及將全國50家醫(yī)院作為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院可以看出，我國政府對(duì)臨床路徑的推廣實(shí)施越來越重視，社會(huì)各界也越來越認(rèn)識(shí)到臨床路徑的價(jià)值和重要性。可將臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)院評(píng)審結(jié)合起來，引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)開展臨床路徑工作的重視。64臨床路徑知識(shí)簡介9、醫(yī)院管理醫(yī)院自身可從加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進(jìn)臨床路徑實(shí)施。重視路程實(shí)施過程中變異的分析研究，根據(jù)自身實(shí)際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實(shí)做到利用臨