護理不良事件原因分析及整改措施

護理不良事件原因分析及整改措施1.墜床、跌倒原因分析:-老年患者容易發(fā)生墜床、跌倒事件,但護士未充分重視高齡患者的安全隱患。-班組交接不到位,未及時巡視病房。-對高齡患者及其陪護人員的防跌倒知識宣教不足,未掌握相關預防措施。整改措施:-提高護士對高齡患者安全的重視程度,加強防跌倒知識的宣教培訓。-落實責任護士制度,加強班組交接和巡視,及時發(fā)現(xiàn)并解決患者需求。-指導患者及家屬掌握防跌倒措施,要求家屬24小時陪護。-完善科室內的防跌倒設施,保持病房環(huán)境干燥整潔。2.用藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位原因分析:-未嚴格執(zhí)行查對制度和操作流程,存在簡化和違規(guī)操作。-新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑不熟悉,未認真查閱說明書。-責任護士對所管患者的治療方案不夠熟悉。-護士工作分心,未能全心全意投入。整改措施:-嚴格執(zhí)行查對制度和操作流程,發(fā)藥、換藥、注射前再次確認患者信息。-新護士對新醫(yī)囑必須認真查閱說明書,并向高年資護士咨詢。-責任護士要熟悉所管患者的病情和治療方案,并與患者溝通。-護士應集中注意力,不受工作和家庭壓力的影響。3.非計劃性拔管、藥液外滲原因分析:-各種引流管固定不到位,放置和管理宣教不到位。-護士巡視不夠及時,對高齡及躁動患者的防范措施不足。-轉運過程中管道管理存在疏漏。整改措施:-加強對各種引流管的固定和放置的宣教培訓。-加強對高齡及躁動患者的防范措施,指導家屬參與管道管理。-轉運過程中要認真檢查各路管道是否通暢。-定期評估管道的風險因素,采取針對性的預防措施。4.包藥機包藥錯誤、藥房無發(fā)口服藥原因分析:-包藥機運轉存在誤差,人為因素也可能導致錯誤。-藥房未嚴格執(zhí)行查對確認程序。整改措施:-藥房在電腦中進行藥品確認后,再進行包藥操作。-手工包藥后,再次認真查對確認無誤。-定期檢查包藥機運轉狀態(tài),及時維護保養(yǎng)。總之,護理不良事件的發(fā)生往往源于多方面原因,需要從制度、流程、培訓、管理等多個層面進行系統(tǒng)性的整改,提高護理質量和患者安全。5、拔除導管后局部出血，液體外滲：原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內未認真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護士未認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，未及時詢問患者的主觀感受。措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內，重視針刺傷，護士要認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，及時詢問患者的主觀感受。6、術后病人送錯病房原因：護士存在想當然的思想，認為術前準備就是要送手術了，而未再確認是否馬上送手術時就直接護送患者至手術室。措施：認真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當然的思想。7、血標本送檢延遲原因：醫(yī)生未認真查看病歷上的藥物陽性標識，誤開陽性藥物，并下達續(xù)用，接囑護士未認真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護士站黑板上注明陽性，提醒各班護士認真執(zhí)行。一、對發(fā)生的護理不良事件及時分析護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。1.發(fā)生護理不良事件的原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1.1查對制度不嚴因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。1.2不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。1.3藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。1.4不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度。表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。1.5護士不嚴于職守責任心不強表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生護理不良事件的原因分析及護理措施一、護理不良事件（一）定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。（二）護理不良事件相關等級概念1.護理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。（1）醫(yī)療（護理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或對患者有輕度影響，未產(chǎn)生不良后果者。（3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。2.按事件的嚴重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（三）護理不良事件類型護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。2.診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。3.嚴重藥物或輸血不良反應。4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害。5.因醫(yī)務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。6.院內感染。7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。（四）不良事件常見原因1.查對制度落實不到位因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。3.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作流程由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。4.未嚴格執(zhí)行護理分級制度沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。5.護理人員對患者的評估能力不足未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者墜床、跌倒。6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。7.藥品管理混亂表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。8.護理人員安全防范意識差缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規(guī)培訓不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。9.后勤保障系統(tǒng)不完善醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學科建設的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術的進步、設備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。（五）預防護理差錯事故的措施1）嚴格執(zhí)行護理三查十對制度2）嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴格交接班。4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5）各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。8）嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。