腦梗死護(hù)理教學(xué)查房

腦梗死護(hù)理教學(xué)查房病例介紹3床孫秀榮，女,54y住院號(hào)：938529患者因“言語不清11天〞于2021年6月6日16:15分入院,患者11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適,當(dāng)時(shí)來我院預(yù)約磁共振檢查，今頭顱磁共振示：左側(cè)額葉亞急性期腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局部狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，可疑結(jié)節(jié)，建議CTA檢查，排除動(dòng)脈瘤，遵醫(yī)囑予脫水降顱內(nèi)壓，吸氧，營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療.擬“亞急性期腦梗死〞收住，患者神清，精神差，呼吸平穩(wěn)雙瞳孔對(duì)等，左側(cè)2mm右側(cè)2mm，光反射存在。首測T:36.6℃P:60次/分R:18次/分BP:190/110mmHg.

既往史

高血壓及腦梗死病史，無明顯后遺癥

過敏史

無藥物食品過敏史

現(xiàn)病史

11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適護(hù)理評(píng)估四史家族史無根據(jù)以上介紹，你能提出哪些護(hù)理診斷及提出哪些護(hù)理措施?P1頭痛與腦梗死后繼發(fā)性腦水腫至顱內(nèi)壓升高有關(guān)

I1臥床休息保持病室安靜,防止誘發(fā)顱內(nèi)壓升高因素I.2吸氧,2升/分,持續(xù)1周，以增加腦組織的含氧量I3抑制腦水腫:遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇I4控制血壓:維持在比患病前或年齡應(yīng)有血壓稍高水平I5解釋疼痛的原因及治療措施,解除患者恐懼心理，評(píng)估患者頭痛的程度,密切觀察瞳孔,意識(shí)及生命體征的變化,防止腦疝的發(fā)生.O1：住院期間頭痛緩解P2:有腦疝的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

I1囑患者絕對(duì)臥床休息I2保持患者情緒穩(wěn)定I3保持大、小便通暢I4密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無腦疝先兆病癥，及時(shí)通知醫(yī)生I5遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物。O2：住院期間未有腦疝發(fā)生下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進(jìn)展。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量。I4控制血壓:維持在比患病前或年齡應(yīng)有血壓稍高水平爭取家庭及社會(huì)的支持。I4及早進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練、被動(dòng)功能鍛煉、保持患肢功能位、主動(dòng)功能鍛煉健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活潑各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥，改善全身安康的一種方法。I1囑患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食各種原因引起的腦部血液供給障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死1可見肌肉輕微收縮。在床上活動(dòng)癱肢鼓勵(lì)患肢鍛煉患肢，做各種活動(dòng)〔3〕DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。I1保持環(huán)境安靜舒適，減少刺激②改變體位時(shí)宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時(shí)間不宜過長。關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前，旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)以及對(duì)掌，對(duì)指，抓拳，釋拳等。I1臥床休息保持病室安靜,防止誘發(fā)顱內(nèi)壓升高因素關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。O7住院期間能滿足機(jī)體需要爭取家庭及社會(huì)的支持。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。P3：語言溝通障礙：與腦部疾病損害語言功能區(qū)有關(guān)

I1：給予氧氣吸入，密切觀察病情變化I2：借助手勢、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語言溝通方式進(jìn)展交流以滿足病人之所需。I3:訓(xùn)練病人理解語言能力，鼓勵(lì)病人開口說話。O3:能根本滿足患者的需要，能緩慢的說出言語P4：軀體移動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)I1：保持肢體功能位置，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，皮膚按摩I2：保持病人舒適體位，翻身拍背每2小時(shí)一次I3：幫助患者進(jìn)展關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。I4：臥床期間協(xié)助患者生活護(hù)理O4:患者四肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。P5：吞咽困難與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān)

I1囑患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食I2留置胃管鼻飼I3靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液O5:患者可自行進(jìn)食P6：恐懼與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語與擔(dān)憂疾病愈后有關(guān)

I1關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)展針對(duì)性心理治療。I2早日鍛煉癱瘓肢體，恢復(fù)正常生活。O6：患者積極鍛煉，主動(dòng)和大家溝通。P7：營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

I1在必要的時(shí)候，遵醫(yī)囑保存胃管鼻飼I2經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液I3鼓勵(lì)進(jìn)食高營養(yǎng)、高維生素、易吸收食物O7住院期間能滿足機(jī)體需要P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)

I1告知病人及家屬定時(shí)更換體位的重要性I2指導(dǎo)并協(xié)助病人定時(shí)更換體位，翻身卡I3保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔I4加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體體抗力Ｏ9:患者家屬能自覺協(xié)助患者翻身，住院期間皮膚完整無受損P9：睡眠形態(tài)改變與腦梗死疼痛，抑郁、語言功能障礙有關(guān)

I1保持環(huán)境安靜舒適，減少刺激I2給予心理護(hù)理，建議多聽舒緩音樂，保持心情愉悅I3精神科會(huì)診后，遵醫(yī)囑給予米氮平7.5mg口服QN

Ｏ9:患者睡眠較前改善P10有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)I1樹立患者信心，積極參與功能鍛I2與家屬共同制定功能鍛煉方案I3向患者家屬說明功能鍛煉的重要作用I4及早進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練、被動(dòng)功能鍛煉、保持患肢功能位、主動(dòng)功能鍛煉O10：患者肌力逐漸恢復(fù)相關(guān)知識(shí)鏈接1.腦梗死的定義2.腦梗死的分類及分型3.腦梗死的病因4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5.治療要點(diǎn)6.腦梗死的護(hù)理常規(guī)7.腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練腦梗死-概述各種原因引起的腦部血液供給障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死分類腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦血栓形成又稱血栓性腦堵塞。是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血缺乏，進(jìn)一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部位不同，病癥亦不一樣。腦血栓是腦堵塞中發(fā)病率最高的，占全部腦堵塞病例的半數(shù)以上，中老年人多見，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無力，頭痛，頭暈等病癥表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語，意識(shí)障礙，昏迷等情況，嚴(yán)重者造成死亡

腦栓塞又稱栓塞性腦堵塞。腦栓塞與腦血栓的差異很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位〔多為心臟與四肢血管〕形成的“栓子〞進(jìn)入血管后，流入腦動(dòng)脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、軟化，引起與腦血栓形成的一樣后果，什么是“栓子〞呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等腦腔梗又稱腔隙性腦堵塞。腔隙性腦堵塞是腦堵塞的一種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈?；母咨?，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，該疾病的診斷主要為CT或

核磁共振檢查。腦梗死臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于血栓-栓塞（頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。病因一腦血栓形成的病因1.動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈血管硬化斑塊的根底上形成血栓2.動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3.高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4.血液病紅細(xì)胞增多癥等易形成血栓。5.機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。病因二.腦栓塞的病因1.心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的根底上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。2.非心源性氣栓塞，長骨骨折時(shí)的脂肪栓塞，肺靜脈栓塞等，有的查不到拴子的來源稱為來源不明的腦堵塞。病因三.腔隙性腦梗死的病因腔隙性腦梗死的病因與以上一樣，病變的血管多為直徑100-400pm的深穿支動(dòng)脈，故病灶多位于殼核，尾狀核，內(nèi)囊，丘腦及橋腦基底部等，病灶直徑一般為0.2-15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小孔囊腔，多個(gè)囊腔存在即腔隙狀態(tài)。腦梗死

腦梗死腔隙性梗死實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。2.常用影像學(xué)檢查〔1〕CT:最常用。發(fā)病當(dāng)天多無改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。對(duì)腦干和小腦梗死多顯示不佳。〔2〕MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶?！?〕DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。治療要點(diǎn)(一)溶栓治療:急性期治療腦缺血的治療應(yīng)盡早去除動(dòng)脈內(nèi)的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血區(qū)的供血.超早期“時(shí)間窗〞是溶栓治療的關(guān)鍵.前循環(huán)6h內(nèi),后循環(huán)12h內(nèi)。(二)抗凝治療：以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。低分子肝素鈉肌注；華法林口服。(三)降纖治療:降解血中的纖維蛋白原,抑制血栓形成.降纖酶5~10u參加NS100ml中靜脈滴注治療要點(diǎn)(四)抗血小板聚集劑治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。早期給予口服阿司匹林或奧扎格雷。(五)腦保護(hù)治療：采用鈣離子拮抗劑、自由基去除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、他汀類、亞低溫治療。(六)其他治療：高壓氧法，中藥以活血化瘀、不起通絡(luò)為治那么，常用丹參、葛根素、銀杏葉制劑、刺五加等。(七)手術(shù)治療:頸動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和顱內(nèi)—外動(dòng)脈吻合術(shù)。(八)康復(fù)治療：早期進(jìn)展患肢被動(dòng)活動(dòng)及按摩。腦梗死護(hù)理常規(guī)（3）觀察有無納差或失語。（4）觀察有無肢體活動(dòng)障礙或感覺缺失。一、觀察要點(diǎn)二、護(hù)理措施（2）觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力。（1）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護(hù)理（二）用藥護(hù)理（三）癥狀護(hù)理（四）心理護(hù)理（1）休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過高。（2）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長期臥床者定時(shí)翻身拍背。必要時(shí)口咽部滴藥，吸痰。（4）飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。（5）生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理。一般護(hù)理用藥護(hù)理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。（2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀察有無頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量。

（2）失語：包括運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語。應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)語言功能的鍛煉。從簡單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。癥狀護(hù)理

（3）吞咽困難：①鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時(shí)間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進(jìn)食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼。②防止窒息：指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸。心理護(hù)理關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。爭取家庭及社會(huì)的支持。三、健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持鍛煉。（2）飲食指導(dǎo)（3）日常生活指導(dǎo)：

①改變不良的生活方式，適當(dāng)活動(dòng)，多參加有益身心的社交活動(dòng)。

②改變體位時(shí)宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時(shí)間不宜過長。

③注意保暖，防止感冒。（4）預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等，及時(shí)就診。一.肢體功能鍛煉護(hù)理〔1)按摩從入院開場，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部的血流，淋巴回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15-20min，上肢從手開場至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進(jìn)展。對(duì)肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對(duì)肌張力低的肌群，那么給予按摩或揉捏二.在床上活動(dòng)癱肢鼓勵(lì)患肢鍛煉患肢，做各種活動(dòng)1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由易到難。2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)臥位時(shí)上舉手臂，手臂向不同方向移動(dòng)，如用手摸臉，前額，枕頭等；坐位時(shí)直臂前舉，外展，后伸及上舉。3.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前，旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)以及對(duì)掌，對(duì)指，抓拳，釋拳等。二.在床上活動(dòng)癱肢鼓勵(lì)患肢鍛煉患肢，做各種活動(dòng)4.手的靈活性，協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練用小皮球練手指的屈伸，并攏，分開等動(dòng)作；也可通過用匙，用筷，寫字，梳頭，系扣子等動(dòng)作；來訓(xùn)練手指。5.關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足指關(guān)節(jié)，逐漸到達(dá)上抬癱瘓肢體