呼吸科肺部感染護(hù)理查房

呼吸科肺部感染護(hù)理查房主查人：XX

XX時(shí)

間：XX年6月目錄CONTANTS②疾病相關(guān)知識③床旁查體④PIO⑤討論發(fā)言⑥主持人總結(jié)①匯報(bào)病史業(yè)務(wù)查房目錄⑦效果評價(jià)匯報(bào)病史01基本資料入院生命體征：T：37.3℃脈搏：75次/分

呼吸：21次/分

血壓108/75mmHg

入院時(shí)間：XX年06月16日主

訴：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰10+天，伴胸痛2天，發(fā)熱一天而入院治療。處理措施：一級護(hù)理、低鹽低脂飲食，低流量吸氧、抗感染、監(jiān)控血壓等對癥治療。護(hù)理評估：跌倒/墜床評分35分，壓力性損傷評分23分，疼痛評分2分，血栓評估為1分，

自理能力為輕度依賴。姓名：

年齡：46歲性別：男性

住院號床號：980床醫(yī)保：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)歷：小學(xué)

職業(yè)：工人匯報(bào)病史入院基本情況病情簡介護(hù)理評估疼痛評分2分壓瘡評分23分Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估35分自理能力評分95分Padua風(fēng)險(xiǎn)評估1分現(xiàn)病史匯報(bào)病史現(xiàn)病史01高血壓病史6＋年，最高血壓180/?mmHg，現(xiàn)規(guī)律口服“絡(luò)活喜1片qd，坎地沙坦1片qd“自訴血壓控制尚可；否認(rèn)”冠心病“、”糖尿病“、”高血脂“等慢性疾病病史，否認(rèn)”肝炎“、”結(jié)核“等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)中毒史02患者無家族史。父親、母親已去世。育有1女。既往史、家族史入院10＋天，患者受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰，中可見血絲，痰液濃稠、不易咳出，無鼻塞流涕，無咽喉部疼痛，無反酸燒心，無惡心嘔吐，自行予以“感冒藥”（具體不詳）對癥治療，癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。2天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴右肩部疼痛，能忍受，未引起重視，未再進(jìn)一步檢查及治療。1天前，患者感胸痛較前加重，伴全身肌肉酸痛、乏力、頭暈等不適，遂就診與康定市人民醫(yī)院，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，監(jiān)測最高體溫39.0℃，予以口服退燒藥治療后體溫逐漸正常，1-2小時(shí)再次反復(fù)發(fā)熱，患者住院期間多次服用退燒藥，但任感全身肌肉酸痛明顯，不能忍受，遂要求到我院就診，急診完善胸部CT后以

“肺部感染”收入我科住院治療。患病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。病情簡介>>陽性體征輔助檢查XX-06-16［胸部，平掃］1、右肺多發(fā)斑片狀、條索樣密度増高影，右肺上葉見大片實(shí)變影，考慮感染可能大，請結(jié)合臨床。2、左肺下葉少許條索影。左肺下葉見小結(jié)節(jié)狀鈣化灶。3、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。4、心臟稍増大。5、右側(cè)胸腔少量積液，右肺下葉局部肺不張可能。6、左側(cè)胸膜增厚。7、掃及肝實(shí)質(zhì)密度稍減低，不除外輕度脂肪肝可能。8、掃及左側(cè)第7肋腋段形態(tài)稍欠規(guī)整。入院查體陽性體征XX-06-16血常規(guī)（加hs-CRP)超敏C反應(yīng)蛋白94.81(mg/L)↑XX-06-16電解質(zhì)腎功9項(xiàng)鉀3.34(mmol/L)，鈣1.93(mmol/L)XX-06-16科內(nèi)PCT1.69ng/mLXX-06-17紅細(xì)胞沉降率（血沉）紅細(xì)胞沉降率46(mm/h)↑XX-06-17小便常規(guī)檢查（組套）尿膽原＋ー(umol/L），尿潛血+ー(cell/ul)↑，維生素C2+↑XX-06-17門診血脂＋門診肝功總蛋白54.20(g/L)↓，白蛋白31.40(g/L)↓，γ﹣谷氨轉(zhuǎn)肽酶447.20(IU/L)個(gè)，甘油三脂2.16(mmol/L)↑，高密度脂蛋白膽固醇0.78(mmol/L)↓XX-06-17我院心電圖1．竇性心律2.R波遞増不良病情簡介>>陽性體征病情簡介>>實(shí)驗(yàn)室報(bào)告

項(xiàng)目6-166-22PCT1.69ng/mL↑0.25ng/mL白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.04/L6.91/L中性粒細(xì)胞百分率80.2％

↑

72.6％淋巴細(xì)胞百分率15.9％↓18.5％中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.64/L5.01/L入院查體入院診斷肺部感染匯報(bào)病史修正診斷1、社區(qū)獲得性肺炎2、高血壓病3級（高危）XX-06-15入院前1天，于康定市人民醫(yī)院就診。06-1706-21患者偶有咳嗽，伴咳鮮紅色果凍樣痰，治療同前。痰培養(yǎng)結(jié)果：上呼吸道正常菌群生長06-16入院于我院急診科完善胸部CT后進(jìn)入我科治療，完善檢查項(xiàng)目包括三大常規(guī)、生化、凝血功能等，暫予抗感染、監(jiān)控血壓、對癥治療。06-18患者右胸部疼痛仍明顯，間斷咳嗽伴咳黃痰。病情好轉(zhuǎn)予停病重，調(diào)整為二級護(hù)理。06-22復(fù)查科內(nèi)PCT為：0.25ng/ml血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：厭氧瓶：培養(yǎng)5天，無細(xì)菌生長，未分離出厭氧菌需氧瓶：培養(yǎng)5天，無細(xì)菌真菌生長匯報(bào)病史患者凌晨期間感右胸背部疼痛難忍，伴全身大汗淋漓，予以洛索芬鈉片止痛。抽取血培養(yǎng)。病情及醫(yī)療診療情況注意：以時(shí)間軸的形勢呈現(xiàn)，從入院或（之前）

一直寫到查房當(dāng)時(shí)疾病相關(guān)知識02概述12社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括已在社區(qū)感染、尚在潛伏期內(nèi)，又因其他原因住院后發(fā)病的肺炎，還需排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。病因12基本病因：細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、病毒和寄生蟲均可引起社區(qū)獲得性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見，肺炎鏈球菌為最主要的致病菌。誘發(fā)因素：吸煙：可能于吸煙可導(dǎo)致中央和周圍氣道以及肺實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)有關(guān)基礎(chǔ)疾?。河新宰枞苑渭膊〉牟∈氛呖沙霈F(xiàn)痰液引流較差，持續(xù)的氣流受限，局部免疫機(jī)制非特異性的下降等情況，進(jìn)而易導(dǎo)致病原微生物的滋生高齡：與老年人機(jī)體的免疫功能較低、防御能力下降，常易合并其他疾病有關(guān)其他：近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療、酗酒等典型癥狀12胸部癥狀：咳嗽是最常見的癥狀，可伴或不伴有咳痰，痰液依據(jù)感染病原體不同而呈現(xiàn)不同性狀，如鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染。若由肺炎支原體導(dǎo)致，患者多會出現(xiàn)干咳、少痰。胸悶、氣短、呼吸困難多提示病變范圍較廣、病情較重。此外，咯血也并不少見，但較少出現(xiàn)大咯血。全身癥狀和肺外癥狀：發(fā)熱是最常見的全身癥狀，常為稽留熱或弛張熱，可伴有寒戰(zhàn)或畏寒，部分危重患者表現(xiàn)為低體溫。此外，還可出現(xiàn)頭痛、乏力、腹瀉、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等癥狀。床旁查體03T：36.6℃P：82次/分R：20次/分BP：130/84mmHg

SPO2：95％基本生命體征床旁查體患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)胸部輕微疼痛，偶有咳嗽、伴咳鮮紅色果凍樣痰，全身肌肉酸痛明顯減輕，未訴特殊不適。夜間睡眠尚可，大小便正常，食欲尚可。繼續(xù)給予吸氧，抗感染、舒張支氣管、止咳祛痰控制血壓、止痛等治療。護(hù)理評估：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為35分，壓力性損傷評分23分，疼痛評分1分，Padua評估為1分，自理能力為無需依賴。患者基本情況P：護(hù)理問題、I：措施、O：結(jié)果4護(hù)理問題1、護(hù)理問題：疼痛——與咳嗽引起胸膜牽扯有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者胸痛緩解護(hù)理措施：①評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間并記錄②分散患者的注意力以減輕疼痛，如聊天、聽廣播等③調(diào)整病房環(huán)境的溫度、濕度等情況，減少患者由于環(huán)境影響而導(dǎo)致的不舒適感④疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥如洛索芬鈉片止痛護(hù)理結(jié)果：06-17日患者使用止痛藥物前評分為4分，用藥后疼痛評分為2分，疼痛較前緩解護(hù)理問題2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效——與痰液粘稠不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽排痰護(hù)理措施：①咳痰護(hù)理:鼓勵患者深呼吸,協(xié)助其翻身和胸叩診,引導(dǎo)有效咳嗽,促進(jìn)咳痰②吸氧護(hù)理:控制氧流量,保證其體內(nèi)氣體正常交換,使氣道暢通。吸入氧氣3分鐘后,可通過呼吸道濕化,迅速排出內(nèi)分泌物及痰液[1]③霧化吸入護(hù)理:霧化吸入是防止支氣管痙攣和確保吸入順利的常用治療方法,為了減少不適,可采用面罩吸入方式,同時(shí)輔助側(cè)臥位④必要時(shí)遵醫(yī)囑予機(jī)械排痰護(hù)理結(jié)果：6-18患者咳嗽較前減輕，能夠有效排痰護(hù)理問題3、護(hù)理問題：氣體交換受損——與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道能夠保持通暢護(hù)理措施：

①保持室內(nèi)安靜，限制探視，保持室內(nèi)空氣新鮮②鼓勵患者多喝水，保持呼吸道通暢，維持呼吸道濕化，保證日飲水量正常[2]③遵醫(yī)囑予莫西沙星抗感染治療④遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量2L/min吸氧改善呼吸道癥狀護(hù)理結(jié)果：6-18患者自訴呼吸不暢有所改善護(hù)理問題4、護(hù)理問題：有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)——與機(jī)體攝入量低于需要量有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)需求能夠得到滿足護(hù)理措施：①評估患者的營養(yǎng)狀況②加強(qiáng)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃③指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽富含纖維素的易消化食物[3]④合理增加每日飲水量，保持大便通暢護(hù)理結(jié)果：患者營養(yǎng)狀況良好，與入院時(shí)體重70kg相同護(hù)理問題5、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)——與高血壓可能導(dǎo)致眩暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生跌倒墜床等意外事件護(hù)理措施：

①囑家屬24h陪護(hù)

②對患者發(fā)生跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估

③囑患者遵醫(yī)囑服用降壓藥物，如有頭暈等不適及時(shí)通知醫(yī)生處理

④向患者及其家屬普及防跌倒、墜床的相關(guān)技巧，指導(dǎo)患者按照三步起床法[4]進(jìn)行下床活動護(hù)理結(jié)果：06-16日至6月24日收縮壓維持在151mmHg-144mmHg，舒張壓維持在73mmHg-107mmHg之間，未發(fā)生因高血壓引起的并發(fā)癥護(hù)理問題6、護(hù)理問題：睡眠型態(tài)紊亂——與疾病所致的呼吸不暢、胸背部疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠狀況良好護(hù)理措施：①滿足患者就寢前的一些常規(guī)習(xí)慣。就寢前協(xié)助患者洗漱、排便、整理床單、更衣等②若患者有疼痛或不適，遵醫(yī)囑酌情予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物③幫助病人處于舒適的臥位，常規(guī)的護(hù)理措施都應(yīng)安排在白天，必須在睡眠期間采取某些措施時(shí)則應(yīng)將活動安排盡量間隔90min以減少患者經(jīng)常醒來護(hù)理結(jié)果：患者夜間安靜休息，睡眠質(zhì)量較好護(hù)理問題7、護(hù)理問題：焦慮、緊張——與缺乏疾病相關(guān)知識及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識，焦慮緊張情緒緩解護(hù)理措施：①患者入院時(shí)主動介紹病房