臨床靜脈導管維護操作專家共識-護理常規(guī)操作

XX泌尿外科醫(yī)院XX導管維護專家共識解讀與實踐《臨床靜脈導管維護操作專家共識》02

年月日上午，中華護理學會靜脈治療專業(yè)委員會XX主任委員帶領全體編寫專家開啟了《臨床靜脈導管維護操作專家共識》發(fā)布儀式，共識正式問世。XX主委對“共識”的編寫和應用做了解讀。背景疾病譜的改變01靜脈治療理念、工具、技術的推廣和發(fā)展靜脈導管在臨床中的重要作用02規(guī)范維護的重要性03國外標準和我國實際情況的不完全匹配性04我國現(xiàn)有標準/規(guī)范尚未能完全滿足臨床需要目的：規(guī)范臨床靜脈導費用管維護操作，減少導管相關并發(fā)癥，延長導管使用壽命，降低醫(yī)療費用05主要依據(jù)原衛(wèi)計委頒發(fā)的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》2016INS《輸液治療實踐標準》1.共識形成1.1

成立《共識》小組靜療專家660%循證專家20%護理管理專家20%靜療專家循證專家護理管理專家專業(yè)：循證護理專家、靜療專家、醫(yī)院管理者、一線護理人員等11名專家學歷：本科及以上學歷職稱：副主任護師以及上職稱另有9名碩士及以上學歷參與文獻檢索及初步篩選工作內(nèi)容文獻查閱與利益相關人群訪談擬定研究主題編制專家咨詢表遴選咨詢專家對咨詢結(jié)果進行整理匯總統(tǒng)計學分析1.2

檢索文獻通過查閱文獻、臨床調(diào)查，確定了10個研究項目、68個研究問題，并據(jù)此設立檢索詞，檢索國內(nèi)外相關的數(shù)據(jù)庫時間起止:建庫至2018年8月1日評價方法：JCI研究真實評價標準，2名研究組成員獨立評價17400余篇，篩選獲得3046篇，最終納入259篇，其中中文126篇，英文133篇。證據(jù)等級-根據(jù)美國靜脈輸液護理學會循證證據(jù)分級Ⅰ級：隨機對照試驗或至少3項設計良好的隨機對照試驗為基礎的meta分析，系統(tǒng)性文獻綜述、指南Ⅱ級：2項設計良好、隨機對照試驗，2項或更多中心非隨機的設計良好的臨床試驗，或多種前瞻性研究設計的系統(tǒng)文獻綜述Ⅲ級：1項設計良好的隨機對照試驗，若干個非隨機設計良好的臨床試驗或?qū)Ｗ⒂谙嗤瑔栴}的準實驗設計的若干研究Ⅳ級：設計良好的準實驗設計的研究、病例對照研究、群組研究、相關研究、時間序列研究、描述性和定性研究的系統(tǒng)綜述或敘述性文獻綜述和心理測量學研究，包括1項設計良好的實驗研究Ⅴ級：臨床文章、臨床/專業(yè)書籍、共識報告、統(tǒng)一的指南、描述性研究、設計良好的質(zhì)量改進方案、理論基礎、評審機構(gòu)和專業(yè)組織建議、或產(chǎn)品或服務商的使用說明，法規(guī)：具體強制執(zhí)行能力的機構(gòu)制定的常規(guī)或其他準則推薦意見強度A類：已證實/一致公認有效，可以指導實踐B類：有關觀點/證據(jù)傾向有效，大多數(shù)情況下可以指導實踐C類：有關證據(jù)/觀點提供了一些支持，但應注意其應用局限D(zhuǎn)類：證據(jù)薄弱，僅基于專家共識1.3

編寫專家共識初稿文獻檢索形成綜述利益相關人群訪談了解維護現(xiàn)狀確定10個共識主題選擇共識和推薦意見10名醫(yī)院管理者、6名臨床一線護士、5名靜療專家、26名置管者主要有沖管與封管、敷料更換、導管固定、穿刺部位保護、醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷、輸液接頭、導管拔除、教育培訓、感染管理、并發(fā)癥等。1.4遴選專家論證會專家①專業(yè)背景：涵蓋靜脈治療?？谱o理、臨床護理管理以及循證方法學領域，專業(yè)工作年限＞10年；②學歷：本科及以上學歷；③職稱：副高級及以上職稱所有專家均自愿參與本研究1.5專家論證會共2次：2018年10月，2018年12月匯報內(nèi)容：共識背景、目的、使用人群、制作過程及主要內(nèi)容《共識》初稿推薦意見推薦意見專家共識表包含“推薦意見描述、證據(jù)來源、證據(jù)質(zhì)量分級、專家意見”討論、提出修改達成共識共識小組綜合兩輪意見進行修改、完善形成《共識》終稿2.結(jié)果2.結(jié)果2.1專家一般資料10名專家參加論證會，分布如下：60%20%20%人數(shù)靜療專家循證護理專家護理管理專家均具有高級技術職稱，本科及以上學歷來自北京、上海、浙江、四川等十個省市三甲醫(yī)院2.2專家積極系數(shù)、權威程度，意見集中程度、協(xié)調(diào)程度專家重視度高權威程度系數(shù)0.836，0.850；每個指標均數(shù)均＞3.5，且變異系數(shù)均小于0.25一致性程度高3.共識要點

3.1沖管與封管3.1.1全面、認真的護理評估很重要內(nèi)容包括：全身及穿刺局部情況、導管功能、治療方案等，以保證留置期間的治療需求及安全沖管，沖管，還是沖管！

臨床常用的靜脈導管主要包括哪些？

1、外周靜脈導管（PVC）2、

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）3、

中心靜脈導管（CVC）4、

輸液港（PORT）等

《共識》主要包括哪些主題？

主要有沖管與封管、敷料更換、導管固定、穿刺部位保護、醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷、輸液接頭、導管拔除、教育培訓、感染管理、并發(fā)癥等。整體評估患者的身體狀況一般人口學資料、疾病種類、嚴重程度、意識、出凝血功能、自我護理能力等（

Ⅱ，A）患者導管情況留置時間、維護間隔、穿刺局部是否有靜脈炎、堵管、導管相關性血栓等并發(fā)癥或并發(fā)癥史（

Ⅰ，A）患者的治療方案是否實施輸液、輸血治療；輸入藥物的種類、性質(zhì)、用藥量、用藥頻率、輸入方式等，輸血種類、量、頻率等（

Ⅰ，A）整體評估清單局部評估導管穿刺血管局部情況皮膚完整性，有無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，臂圍有無變化，以判斷是否存在感染、血栓、外滲/滲出等并發(fā)癥（

Ⅰ，A）

肘橫紋上10cm屈肘，尺骨鷹嘴上15cm評估導管功能管腔內(nèi)有無血液殘留，是否存在脫出、移位、打折、折斷等情況；經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸注生理鹽水確定導管是否在血管內(nèi)，宜回抽PICC/CVC/Port有無回血，確定導管是否通暢局部評估清單導管功能評估回抽導管是否有回血？導管推注是否通暢？導管輸注是否通暢？導管管腔內(nèi)是否有血液殘留？導管是否有移位（脫出或縮進）？導管是否有打折（體外或體內(nèi)）？導管是否有破損出現(xiàn)漏液現(xiàn)象（體外或體內(nèi)）？導管是否斷裂（體外或體內(nèi)）？3.1.2

時機與目的間斷輸液及每次輸液（血）前及治療結(jié)束后，應回抽并沖洗導管，可以評估導管功能，并將附著于管壁的藥液、血液等沖洗入體內(nèi)，降低堵管風險。推薦正壓封管方式。

（

Ⅰ，A）輸液（血）過程中，輸注粘稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對血管刺激較大的藥物后，宜進行沖管；連續(xù)輸注的藥物不相容時，應在輸注之間進行沖管，以免產(chǎn)生沉淀，堵塞導管。

（

Ⅰ，A）3.1.3溶液與濃度推薦使用不含防腐劑的生理鹽水封管（

Ⅰ，A），不推薦滅菌注射用水（Ⅴ，A）沖管宜使用一次性單劑量生理鹽水，特殊情況需要用到袋裝生理鹽水時，必須嚴格消毒，使用一次性注射器抽取，防止交叉感染，嚴格一人一用一棄（Ⅰ，A）輸注藥液與生理鹽水不相容時，應先使用5%的葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水（Ⅲ，A）外周靜脈導管：宜使用生理鹽水封管，尤其是凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常的患者（

Ⅰ，A）中心靜脈導管：PICC/CVC可使用0-10U/ml的肝素鈉液封管，根據(jù)PORT導管的結(jié)構(gòu)選擇封管液種類，可用100U/ml的肝素鈉溶液封管（法規(guī)，A）3.1.4工具與操作一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預充式導管沖洗器（

Ⅰ，A），可減少感染和回血應采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”

（

Ⅰ，A）無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖洗效果最佳（Ⅳ，B）采取正壓封管，防止導管內(nèi)血液反流3.1.5量與頻次導管沖管液量應以沖凈導管及附加裝置的藥液為目的，原則上應為導管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上（

Ⅰ，A）封管液量應為導管及附加裝置內(nèi)腔容積的1.2倍（Ⅴ，B）暫不使用的外周靜脈導管，應間隔24小時沖封管1次（Ⅱ，B），治療間隙期的PICC，至少1周沖封管1次，治療間隙期的PORT，一般4周沖封管1次（法規(guī)，A）雙腔及多腔導管宜單手同時沖封管（Ⅲ，A）3.1.6抗菌性封管液當出現(xiàn)導管相關性血流感染時，可使用抗生素液封管液，但不宜常規(guī)預防使用（Ⅳ，A）聯(lián)合使用抗生素可延長導管留置時間，減少封管液更換次數(shù)（Ⅳ，B）對長期使用中心靜脈導管，多次CLABSI史，化療至中性粒細胞減少的革蘭氏陽性菌感染等CLABSI高?；颊呒安扇〈胧┖驝LABSI發(fā)生率仍高者，可預防性使用抗生素封管（Ⅰ，B）封管期結(jié)束后應將中心靜脈導管內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可沖入血管內(nèi)（Ⅱ，A5)3.2敷料更換與導管固定3.2.1評估局部情況、病情和過敏史（Ⅳ，B）患者自我管理導管的能力和向醫(yī)護人員報告穿刺處異常的意愿（Ⅴ，B）每日評估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況，舒適度和皮膚損傷的潛在風險（Ⅳ，A）3.2.2更換指征/時機、根據(jù)敷料種決定更換敷料和導管固定裝置的頻率，紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5-7天更換1次，如穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應及時更換（Ⅰ，A）2、輔助外固定裝置一人一用一更換（Ⅳ，B）3.2.3皮膚消毒、選用濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定（CHG）乙醇溶液（＜2m的嬰兒慎用），有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊和75%的酒精溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干（Ⅰ，A）2、皮膚損傷者，無菌生理鹽水清洗，碘伏消毒（Ⅱ，B）3、消毒面積＞敷料面積（法規(guī)，A）3.2.4敷料選擇華1、無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺點，并注明使用時間或更換時間（Ⅰ，A2、穿刺點滲血、滲液或出汗多時可用紗布敷料，待問題解決后可選用其他敷料（Ⅰ，A）、對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整受損時可選用無菌紗布，必要時可選用水膠體等治療性敷料（Ⅱ，B） 3.2.5固定方法

導管固定以不影響觀察穿刺點和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應遵循產(chǎn)品說明書。（Ⅰ，A）敷料或固定裝置應與皮膚緊密貼合，透明敷料應以穿刺點為中心無張力放置、塑形、撫壓的方法固定（Ⅰ，A）外周靜脈導管和輸液杠的無損傷針使用透明敷料固定；中心靜脈導管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋；經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（

PICC）

可使用帶粘膠劑的固定裝置固定，

透明敷料覆蓋（Ⅰ，A）（2）皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可內(nèi)用紗布敷料、保護穿刺點，管狀紗網(wǎng)固定導管(Ⅱ，B）3.2.6穿刺部位保護必要時可以使用輔助固定裝置（部位保護用具或物理固定裝置）來增加導管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用（Ⅱ，B)應明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時應不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷脊神經(jīng)壓迫，一旦允許，盡早移除（Ⅱ，B)向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書（Ⅱ，B)應對攜帶靜脈導管的患者做好健康教育(Ⅴ，B）

3.3輸液接頭

3.3.1種類 包括無針接頭、肝素帽和三通接頭。無針接頭按內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為分隔膜接頭和機械閥接頭；按其功能分為正壓接頭、恒壓接頭和負壓接頭，另外還有新型抗菌涂層接頭3.3.2應用華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科螺口設計（Ⅰ，A)；外周靜脈導管末端宜使用無針接頭（Ⅱ，B）；無針接頭要求結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明（Ⅱ，B）CRBSI高風險患者可使用抗菌涂層接頭（Ⅴ，B)加壓輸注液時（3-5ml/s），應評估輸液接頭能承受的壓力范圍（參照產(chǎn)品說明書）(Ⅴ，B）應根據(jù)輸液接頭類型確定沖管、夾閉以及斷開注射器的順序（參照產(chǎn)品說明書）（Ⅳ，A)需要快速輸液時不宜使用輸液接頭，因其可降低輸液速度(Ⅳ，B)為降低感染風險，應減少三通接頭使用(Ⅳ，B)可用預連接無針接頭的三通接頭或用帶無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭(Ⅳ，C)3.3.3消毒合適的消毒劑：濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，有效碘濃度不低于0.5%的碘伏，75%乙醇（Ⅰ，A）每次連接前應用機械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍（Ⅰ，A），持續(xù)時間5-15s并待干（據(jù)接頭設計和消毒劑性質(zhì)決定，可參照說明書），抗菌的無針接頭同樣適用（Ⅳ，B）使用含酒精或異丙醇的消毒冒可降低CLABSI，消毒冒應一次性使用（Ⅱ，B）3.3.4更換華外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨留置針一起更換，PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭至少7d更換1次（V,A）更換無針輸液接頭的頻率不應過于頻繁，一般5-7d更換一次（參照產(chǎn)品說明書）（Ⅳ，B）以下情況應更換輸液接頭：有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時（Ⅳ，A）三通接頭應與輸液裝置一起更換（Ⅴ，B）3.4靜脈導管拔除3.4.1拔除時機臨床不需要時，中心靜脈導管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，外周靜脈導管出現(xiàn)并發(fā)癥，應拔除（Ⅰ，A）不宜僅以留置針留置時間長短作為靜脈導管拔除依據(jù)（Ⅳ，B）3.4.2拔除人員資質(zhì)外周靜脈導管應有具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護人員拔除（V,C）中心靜脈導管（PICC、CVC、PORT）應由接受專業(yè)培訓的醫(yī)護人員拔除（Ⅰ，A）3.4.3中心靜脈導管拔除時的體位導管出口部位應低于患者心臟水平（Ⅴ，B）體位：頭低仰臥位或仰臥位（Ⅴ，B）拔管時指導屏住呼吸，在拔除導管的最后部分時進行Valsalva操作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作），或在呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除（Ⅴ，B）3.4.3中心靜脈導管拔除后的處置應用敷料密閉穿刺點至少24小時，24小時后評估穿刺點愈合情況（Ⅴ，B）應評估拔除導管的完整性，必要時與置管記錄的導管長度比較（Ⅴ，B）患者拔管后保持平臥30分鐘（Ⅴ，B）3.5健康教育介紹PICC的特點，優(yōu)點及可能發(fā)生的并發(fā)癥向患者及家屬講解置管費用等問題告知操作過程中的配合要點更換清潔、袖口寬松的衣服清潔雙上肢囑患者排便置管前的健康教育3.5健康教育心理護理：指導患者放松，如深呼吸、聽音樂等告知患者如有心慌、胸悶、呼吸困難、肢體麻木等不適應立即告知操作者告知患者不可觸摸無菌區(qū)及無菌物品置管中的健康教育3.5健康教育置管后的健康教育動置管24h后，做握拳活動，200~300次/天或早中晚各100次手臂可以做彎曲、伸展、煮飯、掃地等輕體力活動禁止甩手臂、手臂高舉、游泳、泡罩、打球、抱小孩、拖地、托舉啞