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文檔簡介
202X新型冠狀病毒感染診療方案最新版INTERNATIONALMEDICALSUMMITFORUM
修訂要點(diǎn)對比 202XPART 01INTERNATIONALMEDICALSUMMITFORUM診療方案第十版和第九版對比診療方案第十版和第九版對比診療方案第十版和第九版對比診療方案第十版和第九版對比診療方案第十版和第九版對比01ONE試行第十版解讀 新型冠狀病毒
(
以下簡稱新冠病毒,SARS-CoV-2
)
為
β屬冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,直徑
60
~140nm,
病毒顆粒中包含
4
種結(jié)構(gòu)蛋白:刺突蛋白
(spike,S)、包膜蛋白(
envelope,E)、膜蛋白
(
membrane,M)、核殼蛋白
(nucleocapsid,N)。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈
RNA,
全長約
29.9kb,基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為
5′-復(fù)制酶(ORF1a/ORF1b)-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-
ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。核殼蛋白N包裹著病毒RNA形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼,核衣殼再由雙層脂膜包裹,雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的
S、M、N
蛋白。
新冠病毒入侵人體呼吸道后,主要依靠其表面的S蛋白上的受體結(jié)合域
(
RBD
)
識別宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶
2
(ACE2
)
,并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞。一、病原學(xué)特點(diǎn)新冠病毒在人群中流行和傳播過程中基因頻繁發(fā)生突變,當(dāng)新冠病毒不同的亞型或子代分支同時感染人體時,還會發(fā)生重組,產(chǎn)生重組病毒株;某些突變或重組會影響病毒生物學(xué)特性,如S蛋白上特定的氨基酸突變后,導(dǎo)致新冠病毒與ACE2親和力增強(qiáng),在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強(qiáng);S
蛋白一些氨基酸突變也會增加
對疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護(hù)能力,導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。截至
2022
年底,世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“關(guān)切的變異株”(variant
of
concern,VOC)有
5個,分別為阿爾法(Alpha,B.1.1.7
)、
貝塔
(Beta,B.1.351)、伽瑪
(
Gamma,P.1)、德爾塔(Delta,
B.1.617.2)和奧密克戎
(Omicron,B.1.1.529
)。奧密克戎變異株2021年11月在人群中出現(xiàn),相比Delta等其他VOC變異株,其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng),在2022年初迅速取代Delta變異株成為全球絕對優(yōu)勢流行株。一、病原學(xué)特點(diǎn)截至目前,奧密克戎
5
個亞型(
BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、
BA.5
)
已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709個,其中重組分支72個。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播,新的奧密克戎
亞分支將會持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個月以來流行的奧密克戎變異
株主要為
BA.5.2,但是2022年10月份以來免疫逃逸能力和
傳播力更強(qiáng)的
BF.7、BQ.1
和
BQ.1.1
等亞分支及重組變異株
(
XBB
)
的傳播優(yōu)勢迅速增加,在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代
BA.5.2成為優(yōu)勢流行株。新冠病毒傳播能力演變一、病原學(xué)特點(diǎn)國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱,
臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌N覈硟?nèi)常規(guī)使用的PCR檢測方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響,但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。新冠病毒對紫外線、有機(jī)溶劑
(
乙醚、75%乙醇、過氧
乙酸和氯仿等)
以及含氯消毒劑敏感,75%乙醇以及含氯消
毒劑較常用于臨床及實(shí)驗(yàn)室新冠病毒的滅活,但氯己定不能有效滅活病毒。一、病原學(xué)特點(diǎn)傳染源傳染源主要是新冠病毒感染者,在潛伏期即有傳染性,
發(fā)病后3天內(nèi)傳染性最強(qiáng)。傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。易感人群人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一
定的免疫力。老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群,接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。二、流行病學(xué)特點(diǎn)新冠病毒疫苗接種接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病,是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段,符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對象,應(yīng)及時進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。一般預(yù)防措施保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生,均衡營養(yǎng)、適量運(yùn)動、充
足休息,避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng),養(yǎng)成
“一米線”
、
勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式,打噴嚏或
咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好,做好個人防護(hù)。三、預(yù)
防潛伏期多為
2~4天。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等,發(fā)熱多為中低熱,部分病例亦可表現(xiàn)為高熱,熱程多不超過3天;部分患
者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展,發(fā)熱持續(xù),并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病5~7天后出現(xiàn)呼吸困難
和
(或)
低氧血癥。嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障
礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受
累等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)四、臨床特點(diǎn)兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似,高熱相對多見;部分病例癥狀可不典型,表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促;少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音,但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫;少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥,極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、
腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-
巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;也可發(fā)生兒童多
系統(tǒng)炎癥綜合征
(
MIS-C
)
,主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn),一旦發(fā)生,病情可在短期內(nèi)急劇惡化。大多數(shù)患者預(yù)后良好,病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。臨床表現(xiàn)四、臨床特點(diǎn)
實(shí)驗(yàn)室檢查(1)一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?;驕p少,可見淋巴細(xì)胞
計(jì)數(shù)減少,部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅
蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C
反應(yīng)蛋白(
CRP)
和血沉升高,降鈣素原
(
PCT
)
正常。重型、危重型病例可
見
D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少,炎癥因子升高。(2)病原學(xué)及血清學(xué)檢查(
1
)
核酸檢測:可采用核酸擴(kuò)增檢測方法檢測呼吸道標(biāo)
本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物)或其他標(biāo)本中的新
冠病毒核酸。熒光定量
PCR
是目前最常用的新冠病毒核酸檢測方法。(
2
)
抗原檢測:采用膠體金法和免疫熒光法檢測呼吸道標(biāo)本中的病毒抗原,檢測速度快,其敏感性與感染者病毒
載量呈正相關(guān),病毒抗原檢測陽性支持診斷,但陰性不能排除。(
3
)
病毒培養(yǎng)分離:從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。(
4
)
血清學(xué)檢測:新冠病毒特異性
IgM
抗體、IgG抗體陽性,發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低?;謴?fù)期
IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高有回顧性診斷意義。(3)胸部影像學(xué)合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯,進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可
出現(xiàn)肺實(shí)變,胸腔積液少見。四、臨床特點(diǎn)診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析,作出診斷。新冠病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn);具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果:(
1
)
新冠病毒核酸檢測陽性;(
2
)
新冠病毒抗原檢測陽性;(
3
)
新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性;(
4
)
恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。五、診
斷(一)輕型以上呼吸道感染為主要表現(xiàn),如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。(三)重型成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋:1.出現(xiàn)氣促,RR≥30
次/分;2.靜息狀態(tài)下,吸空氣時指氧飽和度≤93%;3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2
進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4.臨床癥狀進(jìn)行性加重,肺部影像學(xué)顯示
24~48
小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。兒童符合下列任何一條:1.超高熱或持續(xù)高熱超過3天;2.出現(xiàn)氣促
(
<2月齡,RR
≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥
40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發(fā)熱和哭鬧的影響;3.靜息狀態(tài)下,吸空氣時指氧飽和度≤93%;4.出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息;5.出現(xiàn)意識障礙或驚厥;6.拒食或喂養(yǎng)困難,有脫水征。(二)中型持續(xù)高熱>3天或(和)咳嗽、氣促等,但呼吸頻率(RR)<30
次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度>93%。影像學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。(四)危重型符合以下情況之一者:出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需
ICU
監(jiān)護(hù)治療。六、臨床分型大于
65
歲,尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者;有心腦血管疾病
(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者;免疫功能缺陷
(如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類
固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài));肥胖
(體質(zhì)指數(shù)
≥30);晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性;重度吸煙者。七、重型/危重型高危人群成 人兒 童八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重;2.組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高;3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升;4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高;5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.呼吸頻率增快;2.精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥;3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和
(或)
血小板減少;4.低(高
)血糖和(或
)乳酸升高;5.PCT、CRP、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高;6.AST、ALT、CK
明顯增高;7.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高;8.頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展;9.有基礎(chǔ)疾病。新冠病毒感染需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。兒童病例出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時,需與川崎病鑒別。九、鑒別診斷各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染病例應(yīng)依法在國家傳染病直報(bào)網(wǎng)報(bào)告。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告鑒別診斷與病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養(yǎng)攝入,注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物??人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。2.對重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測,特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。
同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。3.根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、
生化指標(biāo)
(肝酶、心肌酶、
腎功能等)、凝血功能、動脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施,包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。6.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。一般治
療十一、治
療1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。用法:奈瑪特韋
300mg
與利托那韋100mg同時服用,每12小時1次,連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書,不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴
CYP3A
進(jìn)行清除且其血漿濃
度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和(或)危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。
只有母親的潛在獲益大于對胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時,才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。
中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用,重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。2.阿茲夫定片用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法:空腹整片吞服,每次5mg,每日1次,療程至多不超過
14
天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書,注意與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)等問題。不建議在妊娠期和哺乳期使用,中重度肝、腎功能損傷患者慎用。3.莫諾拉韋膠囊適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。用法:800毫克,
每12小時口服1次,連續(xù)服用
5
天。不建議在妊娠期和哺
乳期使用??共《局委熓弧⒅?/p>
療4.單克隆抗體:安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和
青少年
(12~17歲,體重≥40kg)患者。用法:二藥的劑量分別為
1000
mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后,經(jīng)靜脈序貫輸注給藥,以不高于4ml/分的速度靜脈滴注,之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進(jìn)
行臨床監(jiān)測,并在輸注完成后對患者進(jìn)行至少1小時的觀察。5.靜注
COVID-19
人免疫球蛋白:可在病程早期用于有
重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使
用劑量為輕型
100mg/kg,中型200mg/kg,重型
400mg/kg,靜
脈輸注,根據(jù)患者病情改善情況,次日可再次輸注,總次數(shù)不超過
5次。6.康復(fù)者恢復(fù)期血漿:可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200
~
500ml(4~5ml/kg
),可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。7.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物抗病毒治療十一、治
療1.糖皮質(zhì)激素對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例,酌情短期內(nèi)
(不超過10日)
使用糖皮質(zhì)激素,建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日,避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,
以減少副作用。2.白細(xì)胞介素
6(IL-6)抑制劑:托珠單抗對于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測
IL-6水平明顯升高者可試用。用法:首次劑量4~8mg/kg,推薦劑量400mg,生理鹽水稀釋至100ml,
輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者,可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用1次
(劑量同前),累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次,單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng),有結(jié)核等活動性感染者禁用。免疫治療十一、治
療抗凝治療:用于具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例,以及重型和危重型病例,無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時,按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。俯臥位治療:具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例,應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12小時。抗凝與俯臥位治療此外:心理干預(yù)也很重要患者常存在緊張焦慮情緒,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo),必要時輔以藥物治療。十一、治
療呼吸支持:鼻導(dǎo)管或面罩吸氧經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道管理體外膜肺氧合(ECMO)循環(huán)支持:危重型患者可合并休克,應(yīng)在充分液體復(fù)
蘇的基礎(chǔ)上,合理使用血管活性藥物,密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化,以及乳酸和堿剩余。必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。重型、危重型支持治療十一、治
療急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷,應(yīng)積極尋找病因,如低灌注和藥物等因素。兒童多系統(tǒng)炎癥
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