醫(yī)院培訓(xùn)課件：《頭頸部放療康復(fù)護(hù)理》

頭頸部放療康復(fù)護(hù)理放療康復(fù)護(hù)理概述

現(xiàn)在的腫瘤治療包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療及輔助治療等，其中放療是通過電離輻射，破壞細(xì)胞核中的DNA，使細(xì)胞失去增殖能力，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的放療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一。臨床上大約70%的癌癥病人在治療癌癥的過程中需要用放射治療，約有40%的癌癥可以用放療根治康復(fù)護(hù)理除包括一般基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容外，還應(yīng)用各?？谱o(hù)理技術(shù)，對患者進(jìn)行殘余機(jī)能的恢復(fù)?，F(xiàn)在腫瘤治療的目的不僅僅是延長病人的生存時間，同等重要的是盡可能提高生存質(zhì)量康復(fù)護(hù)士的任務(wù)是以全面康復(fù)的觀念和康復(fù)護(hù)理的技術(shù)協(xié)助病人恢復(fù)身心和社會功能頭頸部腫瘤康復(fù)指導(dǎo)

頭頸部放療對口腔頜面部不良反應(yīng)明顯，會不同程度地?fù)p傷涎腺、黏膜、肌肉、牙齒等組織，導(dǎo)致口干癥、頑固性口腔潰瘍、張口受限、頸肩部活動障礙、牙齒齲壞等，給患者帶來痛苦，影響生活質(zhì)量。在放療期間，可根據(jù)患者病情發(fā)展變化適時實施針對性的動態(tài)護(hù)理干預(yù)措施及康復(fù)咨詢指導(dǎo)，配合醫(yī)師的治療方案及時調(diào)整護(hù)理策略，充分發(fā)揮臨床康復(fù)護(hù)理效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免發(fā)生新的并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量與生活質(zhì)量張口受限鍛煉

張口受限為頭頸部腫瘤放療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，主要因放射線損傷下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉組織導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)活動受限，周圍肌肉組織攣縮纖維化，表現(xiàn)為張口時顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、壓痛，張口門齒距離日漸縮小，甚至牙關(guān)緊閉進(jìn)食困難張口受限鍛煉

輕度張口困難

上下切牙切緣間僅可置二橫指，2.0～2.5cm中度張口困難

上下切牙切緣間僅可置一橫指，1.0～2.0cm重度張口困難

上下切牙切緣間距不足一橫指，1.0cm以內(nèi)完全性張口困難

完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉張口鍛煉操

張口運動：張口至最大，停5s再閉合，防止顳頜關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致張口困難叩齒、舔齒運動：上下齒相互叩擊，然后用舌舔牙周3-5圈，有助于堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌彈舌運動：微微張口，使舌頭在口腔內(nèi)彈動，并發(fā)出“噠噠”的聲音，防止舌頭、口腔黏膜及咀嚼肌發(fā)生退化鼓水運動：每次進(jìn)食后含10-20℃溫水進(jìn)行含漱鼓水。達(dá)到爽口潔齒和保護(hù)牙齦的作用鼓腮運動：閉住口唇鼓氣，使腮部鼓起至最大，用手心輕輕按摩兩腮及顳頜關(guān)節(jié)，可改善血液循環(huán)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及周圍組織的纖維化頸部牽拉運動：頭前屈、后仰及頭部旋轉(zhuǎn)運動（重度高血壓及頸椎病者慎做），防止頸肩部肌肉纖維化張口鍛煉法

濕毛巾鍛煉法：在放療初期，可用25cm～49cm微濕的毛巾橫折雙次，再卷成直徑為6cm的毛巾卷，放入嘴中咬住，3-4次/d，20-30min/次，幫助患者維持張口狀態(tài)。微濕的毛巾既可以保持口腔黏膜的濕潤，也可以吸收因長時間張口而引起的分泌較多的唾液軟木塞鍛煉法：隨著放療的繼續(xù)，可根據(jù)開口情況選擇不同大小圓柱形或方形軟木塞，如暖瓶木塞(直徑3.5～4.5cm)，置于上、下門齒之間做咬合動作及支撐鍛煉，20～25min/次，4～5次/d，張口強(qiáng)度以患者能忍受為度頸肩部功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)

頸部組織纖維化是鼻咽癌放射治療的后遺癥之一，放療后1-2年頸肌、咀嚼肌纖維化致頸部、頰部發(fā)硬、軟腭會厭硬化，頸部活動受限等，一旦發(fā)生，則治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在日常生活中，為防止放療引發(fā)的頭頸部功能障礙，如頸部活動受限、張口困難等，鼻咽癌患者可根據(jù)自身具體情況，積極進(jìn)行頭頸部的功能鍛煉，如頭頸部保健操，使自身生存質(zhì)量得到提高頸肩部功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)

預(yù)防為主

采取一對一的個案教育方式，介紹放療的目的及主要副反應(yīng)，有些副反應(yīng)是可以恢復(fù)的，但有些并發(fā)癥將伴隨患者終生。告知患者可以采取及時有效的預(yù)防措施，或通過康復(fù)功能鍛煉預(yù)防和減少并發(fā)癥，讓患者從心理上重視康復(fù)鍛煉的重要性康復(fù)鍛煉貴在堅持

康復(fù)訓(xùn)練需早期進(jìn)行，并且是一個漫長反復(fù)的過程，需堅持到放療結(jié)束后1-2年常用頸肩部鍛煉方法

頭頸肩部保健操（早晚各一次）仰頭：患者保持直立或坐姿，頭部向后仰，雙眼注視上方5秒鐘低頭：頭部向下，患者下頜盡可能觸及胸部，保持5秒鐘，注意動作應(yīng)緩慢，不要過度用力左右轉(zhuǎn)頭：頭部緩緩向右側(cè)轉(zhuǎn)動，雙眼看向右后方，保持5秒鐘，再將頭向左轉(zhuǎn)動，同樣保持5秒鐘，然后頭部分別向左右肩部轉(zhuǎn)動，盡量用下頜觸及肩部，動作要輕緩，重復(fù)動作3-5次左右側(cè)頭：患者頭部分別向左右肩側(cè)下，以耳朵可觸碰肩部為準(zhǔn)，每側(cè)保持5秒鐘，再回到正常位置，重復(fù)3-5次頭部前伸：患者盡量將下頜前伸5秒，收回保持5秒，再次前伸，反復(fù)運動3-5次肩部運動：抬肩反坐于靠背椅上分別輪流抬左、右肩，然后活動肩關(guān)節(jié)，每日3次，每次5min頭頸肩部保健操

常用頸肩部鍛煉方法

“米”字訓(xùn)練操：鼻咽癌患者放療后進(jìn)行頸部“米”字操訓(xùn)練，預(yù)防頸部軟組織纖維化。可給予教會頸部做“米”字操的方法。即以頭為筆，不斷重復(fù)按順序地寫“米”字，頭部擺動到最極點為止，心里默念“點、點、橫、豎、撇、捺”，每天3～4次，每次寫10字不等“搖頭”操：

上下左右緩慢點頭搖頭，上下點頭為一個八拍，左右搖頭為一個八拍，2-4個八拍為一次，一天2次常用頸肩部鍛煉方法

特別提示：

頭頸部保健操主要作用為活動頸部關(guān)節(jié)和肌肉，屬于預(yù)防頭頸部功能障礙的保健運動，因此患者在鍛煉時，頸部關(guān)節(jié)運動以輕輕活動脖子為原則，如頸部前屈及后仰、頸部左右轉(zhuǎn)動、頸部側(cè)斜運動、縮下巴運動與頸部旋轉(zhuǎn)運動等。每種動作可做3～5次，每次動作時間約3秒，請勿用力過猛，動作應(yīng)輕緩、循序漸進(jìn)。頸部肌肉牽拉運動則以持續(xù)且緩慢地將肌肉拉到略為緊繃，但不疼痛為原則。如后頸部肌肉牽拉運動、側(cè)頸部肌肉牽拉運動、斜前側(cè)頸部肌肉牽拉運動、斜后側(cè)頸部肌肉牽拉運動等。功能鍛煉時身體需放松，切勿做快速彈跳式的動作，以免肌肉拉傷。若頸部皮膚有發(fā)紅、破潰的現(xiàn)象，則需等傷口愈合后再做肌肉牽拉運動鼻咽沖洗指導(dǎo)

是指使用一種用于清洗鼻腔的工具，它通常借用一定壓力（或吸、或用重力、或用機(jī)械壓力）將沖洗液送入鼻孔，流經(jīng)鼻前庭（露在頭部外面的部分）、鼻竇、鼻道繞經(jīng)鼻咽部，或從一側(cè)鼻孔排出，或從口部排出。通過以上路徑，借助于沖洗液自身的殺菌作用及水流的沖擊力，將鼻腔內(nèi)已聚集的致病菌及污洉排出，從而使鼻腔恢復(fù)正常的生理環(huán)境，恢復(fù)鼻腔的自我排毒功能，達(dá)到保護(hù)鼻腔的目的。鼻咽沖洗指導(dǎo)

鼻咽沖洗目的

鼻腔沖洗有利于清潔鼻腔，清除鼻腔中的分泌物及壞死組織，減輕鼻塞，改善通氣；可減少炎性因子的刺激、降低黏膜水腫；能提高黏膜纖毛功能，減少鼻腔內(nèi)細(xì)菌滋生繁殖，減少感染的機(jī)會；隨著放射次數(shù)的增加，壞死組織脫落，鼻咽分泌物增加，如不沖洗干凈，腫瘤細(xì)胞對射線不敏感，不但影響放療效果，而且增加感染機(jī)會鼻咽沖洗指導(dǎo)

鼻咽沖洗的作用機(jī)制

鼻腔沖洗的確切作用機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)人認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)：①提高黏膜纖毛功能②降低黏膜水腫③減少炎性因子④物理的或機(jī)械的清除作用鼻咽沖洗的常用溶液

目前可供選擇的鼻咽沖洗液特別多，比如說生理鹽水、等滲鹽水、過氧化氫、中藥、抗生素液、康復(fù)新液以及其它沖洗液。首選溫開水，應(yīng)根據(jù)病人情況或醫(yī)囑選擇選擇相應(yīng)沖洗液。鼻咽沖洗的方法

病人取半坐位，頭稍向前傾，前面放一接水桶，將吸液管末段放入裝有溫開水的儲液器中，將沖洗咀一端輕推入鼻孔，手握氣囊反復(fù)捏擠，壓力大小可通過手握氣囊調(diào)整，使沖洗液緩慢流入鼻咽，沖洗液由另一側(cè)鼻孔或口腔流出，兩側(cè)鼻腔交替進(jìn)行鼻咽沖洗注意事項

沖洗液

溫開水500-1000ml，若使用藥液沖洗，量則遵醫(yī)囑，溫度35-38℃，主要以自己不感覺燙為宜壓力

沖洗時壓力不可過大，以水能沖進(jìn)鼻腔為宜，以免導(dǎo)致并發(fā)癥頻率

鼻咽沖洗每天2-3次，放療病人一般都是放療前，晨起，睡前各一次沖洗前先確認(rèn)患者有無涕血，如有應(yīng)先暫停沖洗，并報告醫(yī)生做相應(yīng)的處理沖洗時囑患者不要說話應(yīng)張口發(fā)“啊”音，以免引起嗆咳沖洗完畢囑患者勿用力摳鼻，以免用力過大引起鼻咽出血應(yīng)先從阻塞較重的一側(cè)鼻腔開始沖洗，每次沖洗后要進(jìn)行單側(cè)鼻腔擤鼻，輕輕用力，幫助排出沖洗液，切忌將兩側(cè)鼻孔同時壓緊用力擤口腔粘膜炎的康復(fù)指導(dǎo)

口腔粘膜炎分級

參照WHO抗癌藥急性及亞急性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)中口腔粘膜反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，將放化療出現(xiàn)的口腔粘膜炎依照輕重反應(yīng)程度分為5級:0級無癥狀；I級粘膜紅斑，輕度疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ級

紅斑以外散在潰瘍，疼痛明顯、進(jìn)食半流質(zhì)飲食；Ⅲ級粘膜潰瘍和疼痛加重，只能進(jìn)食流質(zhì)；Ⅳ級潰瘍面融合成片，伴有壞死、疼痛加劇，無法進(jìn)食口腔粘膜炎的康復(fù)指導(dǎo)

首先以預(yù)防為主

（1）在進(jìn)行放化療前，應(yīng)先治療口腔疼痛，確定有無隱匿性口腔感染，患有嚴(yán)重口腔疾病，或需要進(jìn)行牙髓治療或拔牙者，應(yīng)及早治療。（2）囑咐患者注意保持自身口腔衛(wèi)生，飯后及睡前均應(yīng)用軟毛牙刷、溫開水刷牙，使用含氟牙膏進(jìn)行漱口，早晨與晚上刷牙后要用食指對上下牙齦進(jìn)行一分鐘的按摩。（3）每天使用硼酸水或貝爾氏、口泰、康復(fù)新以及科室里自制漱口水進(jìn)行漱口，每次含漱1-2分鐘，每天3-4次（4）合理及規(guī)范飲食，要囑咐患者禁食帶骨刺、過熱、過硬、辛辣、油炸等有刺激性的食物，戒煙、戒酒，以防止對口腔粘膜造成損傷，食用軟、稀、少油且富含維生素、蛋白質(zhì)的飲食、盡可能多喝水，以此促進(jìn)口腔上皮的有效生長（5）病人放療前幾分鐘，可以讓患者口含自制小冰袋，這樣有助于口腔炎的防范口腔粘膜炎的康復(fù)指導(dǎo)

有口腔感染時

應(yīng)及時進(jìn)行藥物治療，口腔內(nèi)有霉菌感染時，可選用含3%蘇打水的溶液漱口，并用每毫升含10單位制霉菌素的藥液進(jìn)行含漱口腔內(nèi)出現(xiàn)潰瘍時

（1）可用中藥錫類散或冰硼散噴灑在患處，必要時，可用2%利多卡因的噴霧液進(jìn)行局部止痛，潰瘍的創(chuàng)面如果較深，應(yīng)當(dāng)在口腔護(hù)理前加用濃度1-3%的過氧化氫溶液進(jìn)行適當(dāng)沖洗

（2）Gm-csf含漱水的使用，1支150ug配制在200ml生理鹽水中5次/d，每次口含10-20ml，并在口腔內(nèi)保持10-15分鐘，溶液冰箱內(nèi)冷藏，有效期24h，主要是刺激造血干細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和生長因子的產(chǎn)生，促進(jìn)上皮修復(fù)口腔粘膜炎的康復(fù)指導(dǎo)

（3）白介素-11漱口配制液，用1.5mg白介素-11加入生理鹽水100ml搖勻，保存于0-4攝氏度的冰箱內(nèi)（保存期7天）含漱方法：4次/d（三餐前30分鐘及睡前）每次10ml，每次含漱10-15分鐘，含漱后30分鐘可進(jìn)食，白介素-11稀釋液含漱后能在短時間內(nèi)減輕甚至完全緩解潰瘍帶來的疼痛（4）多種漱口水的選擇，例如遵醫(yī)囑配制的糜蛋白酶+小蘇打、小蘇打+維生素B12、小蘇打+利多卡因+地米等，根據(jù)情況選擇合適的漱口水（5）潰瘍嚴(yán)重時，清潔口腔時禁用牙刷及棉簽，應(yīng)使用棉球輕輕擦洗（6）不能進(jìn)食的患者，應(yīng)安置鼻飼管，保證營養(yǎng)的供給，做好管喂的指導(dǎo)口腔粘膜炎的康復(fù)指導(dǎo)

口干癥狀健康指導(dǎo)

（1）日常多飲水經(jīng)常作吞咽動作，不僅能刺激唾液分泌，潤喉止渴，并且能運動舌、頰部肌肉。飲水的方法宜采取多次飲用為佳，每次應(yīng)小量。每日漱口數(shù)次，可選用中藥麥冬30g+桔梗20g+甘草6g開水浸泡后當(dāng)茶飲或漱口（2）平時應(yīng)多吃新鮮蔬菜和水果，因為新鮮蔬菜和水果不僅含有大量維生素和水分，還含有豐富的粗纖維，須充分咀嚼方能下咽，咀嚼的過程中可以有效刺激唾液腺分泌。此外，水果宜選擇含酸味的，如山楂、杏、獼猴桃和草莓等（3）每日飲食干稀結(jié)合，盡量多喝湯，不要過咸口腔粘膜炎的護(hù)理

1.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的刷牙方法，避免損傷牙齦。同時用刷毛輕輕按摩牙齦，促進(jìn)血液循環(huán)（早、晚及飯后；軟毛牙刷；含氟牙膏）2.進(jìn)行口腔含漱。將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，使液體能夠充分地接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面，以保持口腔濕潤、清潔，保護(hù)口腔黏膜，減輕口腔黏膜放射反應(yīng)（漱口水含漱4-10次/天，每次3-5分鐘）3.根據(jù)口腔pH值和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的漱口液；在清除食物殘渣的同時維持口腔正常pH值（6.5-7.5），減少口腔細(xì)菌落數(shù)口腔粘膜炎的護(hù)理

4.進(jìn)食清淡、易消化食物，避免刺激（過冷、過熱、過咸、過酸、油炸、帶骨食物）5.口腔潰瘍疼痛影響進(jìn)食時，遵醫(yī)囑可用漱口液加超聲霧化吸入，局部噴金因肽漱口液配方：1％