瘧疾臨床診斷

2024/5/301瘧疾臨床診斷與鑒別診斷2024/5/302一、原則和標準（一）診斷原則根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結(jié)果，予以診斷。2024/5/303（二）診斷依據(jù)

1．流行病學史曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近二周內(nèi)有輸血史。2024/5/3042．臨床表現(xiàn)（1）典型的臨床表現(xiàn)呈周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀。（2）具有發(fā)冷發(fā)熱出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律。2024/5/3053．假定性治療用抗瘧藥作假定性治療，3天內(nèi)癥狀得到控制。4．實驗室檢查（1）顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲。其蟲種有間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲等4種。（2）瘧原蟲抗原檢測陽性（推薦快速診斷試劑盒方法）。2024/5/306(三)診斷標準1.

帶蟲者無臨床癥狀，同時符合(二)4.(1)2.

疑似病例應同時符合(二)1.和(二)2.(2)。3.

臨床診斷病例具備下列之一者：(1)

應同時符合(二)1和(二)2（1）；(2)

應同時符合(二)1、(二)2.(2)和(二)3。2024/5/307

4.確診病例具備下列之一者：

(1)應同時符合(二)1、(二)2.(1)和(二)4.(1)；(2)應同時符合(二)1、(二)2.(1)和(二)4.(2)；(3)應同時符合(二)1、(二)2.(2)和(二)4.(1)；(4)應同時符合(二)1、(二)2.(2)和(二)4.(2)。2024/5/308二、臨床診斷（一）體溫在短時間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時，然后急劇下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2~4小時測量體溫1次，分析體溫曲線，則往往發(fā)現(xiàn)夜間的體溫降至正?；蛟诔匾韵?，此點十分重要。（二）多數(shù)病例在發(fā)燒前有持續(xù)時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒存在。（三）發(fā)作有定時，發(fā)熱期與無熱期交迭出現(xiàn)，且有一定規(guī)律可循。2024/5/309（四）病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無力和略有不適外，一般狀態(tài)良好。（五）發(fā)病多見于中午前后，罕有在夜間發(fā)作者。（六）臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)若干次發(fā)作后，又漸次減輕，有自愈趨勢。（七）有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符。（八）脾臟腫大，程度與病程相關，部分病例同時見肝腫大。2024/5/3010在臨床上遇有下列情況者，可疑為瘧疾，并作進一步檢查。

（一）病人生活在疫區(qū)或去過疫區(qū)，有感染瘧疾的機會，現(xiàn)有疑似瘧疾的癥狀者。（二）發(fā)熱呈間歇性，各種癥狀有規(guī)律地每天、隔天或隔兩天出現(xiàn)一次。（三）貧血。白細胞數(shù)接近正常或偏低，大單核比率增高，白細胞內(nèi)查見瘧色素顆粒。（四）脾腫大，有觸痛，偶伴肝膽區(qū)觸痛。發(fā)病數(shù)天后觸及脾臟，有時在脾腫前即有脾觸痛。（五）投以抗瘧藥后癥狀很快消失。2024/5/3011嬰幼兒，惡性瘧，以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有，尤須參照體檢和實驗室檢查始能確定診斷。2024/5/3012

三、實驗室檢測

（一）病原學檢測檢出瘧疾的病原體─瘧原蟲，是明確診斷的最直接證據(jù)。目前常用的厚、薄血膜法，由于具有操作簡便、敏感、價廉和可鑒別蟲種等優(yōu)點，廣泛用于瘧疾的病原學診斷已近一個世紀，且仍是目前最常用的方法之一。2024/5/3013

（二）免疫學檢測

1．瘧原蟲抗體的檢測目前用得較多的是IFA2．瘧原蟲抗原的檢測（1）ELISA雙抗體夾心法（2）基于檢測抗富組氨酸蛋白－Ⅱ（HRP-II）抗原的快速診斷方法2024/5/3014

（三）PCR

PCR檢測特異性強,敏感性優(yōu)于鏡檢,其靈敏度達4.4個原蟲/μl血，但假陽性率一般約為2%。2024/5/3015瘧疾診斷包括兩個層面的涵義，一是對于個案，對于零星病人的診斷，目的是明確診斷、提供治療；二是藉以進行較大規(guī)?；虼笠?guī)模的瘧疾流行病學調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)傳染源、了解某地瘧疾的流行趨勢，為制定防治策略提供必要的資料。2024/5/3016

四、鑒別診斷（一）急性上呼吸道感染由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括感冒、咽炎等綜合征。在瘧疾流行區(qū)，門診急性上呼吸道感染的患兒有可能誤診為瘧疾。鑒別要點：急性上呼吸道感染發(fā)病季節(jié)和明顯的突發(fā)性和群體性；發(fā)熱伴咳嗽、鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀；多次血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。2024/5/3017

（二）假性急腹癥在惡性瘧患者或間日瘧患者中，因腹腔神經(jīng)叢受累所致腹痛并不少見。此類患者常以腹痛為主訴而就診，易與闌尾炎、膽囊炎、胃穿孔等急腹癥混淆。鑒別要點：瘧疾血涂片鏡檢瘧原蟲陽性，白細胞正?；蚱?；以抗瘧藥假定性治療后腹痛消失。對于多次血檢陰性或雖檢出瘧原蟲但抗瘧藥治療后腹痛仍不見減輕者，宜進一步進行外科學檢查。2024/5/3018

（三）附紅細胞體病

附紅細胞體簡稱附紅體，寄生于人或動物紅細胞表面、血漿及骨髓等處，以發(fā)熱，貧血，黃疸等為主要臨床表現(xiàn)。由于其癥狀與瘧疾相似，且血檢時附紅體易與瘧原蟲混淆，應注意鑒別。2024/5/3019

（四）巴貝西蟲病巴貝西蟲與瘧原蟲均寄生于紅細胞內(nèi)，其臨床表現(xiàn)極為相似，但巴貝西蟲多感染家畜，人體感染少見，且患病時原蟲血癥頗高，同一紅細胞可同時寄生4~8個發(fā)育不同步的蟲體，蟲體胞質(zhì)中無色素沉積，亦無配子體。2024/5/3020

早期急性血吸蟲病多數(shù)有間歇熱及弛張熱，發(fā)熱前常有畏寒，甚至寒戰(zhàn)。退熱時有大汗，并見肝脾腫大，若在瘧疾的流行區(qū)很容易混淆。鑒別的要點是：1．發(fā)病前數(shù)周必有疫水接觸史，如在江河湖灘收種農(nóng)作物、撈水草、積綠肥、搞副業(yè)生產(chǎn)、游泳、洗澡、摸魚等。2．接觸疫水后，當時或短期內(nèi)在接觸部位出現(xiàn)粟?；螯S豆大的紅色丘疹，發(fā)癢，數(shù)天內(nèi)消失。3．常見食欲不振、腹脹、腹痛和腹瀉等消化系癥狀，以及干咳而少痰，痰中可發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞等。（五）血吸蟲病

2024/5/30214．肝腫大占90%以上，以左葉較明顯，僅半數(shù)輕度腫大。5．血象示白細胞總數(shù)在1萬以上，嗜酸粒細胞增加，一般在15%~30%之間，偶有高達90%者。6．肝功能異常中以血漿球蛋白的增高較明顯，以及與之有關的麝香草酚濁度試驗或絮狀試驗與腦磷脂絮狀反應陽性。7．尾蚴膜反應和卵沉淀試驗陽性，發(fā)病不久糞檢多數(shù)可查獲蟲卵。2024/5/3022

（六）絲蟲病

常與瘧疾混合存在。絲蟲病人在疲勞后，突然出現(xiàn)畏寒和寒戰(zhàn)，體溫升至38~39℃之間，有頭昏、頭痛、四肢乏力、全身酸痛及惡心嘔吐等癥狀，即的謂“絲蟲熱”，持續(xù)2~5天自愈，鑒別要點是發(fā)熱不高，白細胞和嗜酸粒細胞增多，無貧血和脾腫大，多數(shù)既往有每隔數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次的歷史。細詢則常有離心性淋巴管炎，即俗稱“流火”史的存在，血檢微絲蚴多為陽性。2024/5/3023

（七）黑熱病

早期常有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，但發(fā)熱一般不規(guī)則，紅細胞不明顯減少，白細胞降至1，500~3，500之間，血小板亦常減少到40×109~80×109/L萬，有出血傾向等癥狀。麝香草酚濁度試驗常出現(xiàn)早期陽性，在20單位以上，經(jīng)時稍久則球蛋白試驗、醛凝試驗及銻劑試驗明顯陽性，骨髓穿刺可查到利杜體。2024/5/3024

（八）病毒性肝炎

無黃疸性和黃疸前期患者易與瘧疾初發(fā)混淆。瘧疾的頭痛常為全頭痛，尤以額部為甚，而肝炎的頭痛常在枕部且向頸部放射。肝痛較瘧疾明顯。血沉正?；蚱?，瘧疾則正?；蚱臁Ｏ涣技案篂a等較瘧疾為多見，出現(xiàn)黃疸時膽紅質(zhì)定性試驗呈直接反應，瘧疾一般呈間接反應，肝功能試驗有明顯異常。2024/5/3025（九）阿米巴性肝膿腫

此病只有肝腫而無脾腫，熱型不規(guī)則。常大量出汗，尤以黃昏為甚，且與退熱無關。除肝有壓痛外，常有右肩、右下胸或右上腹鈍性沉垂痛，向左翻身時疼痛增劇，在肝區(qū)的胸廓加壓時可引起疼痛。白細胞顯著增多，中性粒細胞增高而大單核不多，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。

2024/5/3026（十）傷寒

部分惡性瘧病例見相對緩脈，更易誤診。增加測量體溫次數(shù)，則見瘧疾的體溫可短暫降至正?；虺匾韵?，傷寒則否。數(shù)天后瘧疾的發(fā)作與間歇日益明顯，傷寒的中毒癥狀加劇但體溫不下降，以后大便培養(yǎng)和傷寒凝集反應陽性，血檢瘧原蟲陰性，抗瘧藥試驗性治療無效。2024/5/3027

（十一）菌血癥

因體溫迅速升得很高，伴寒戰(zhàn)、出汗和頭痛而與瘧疾相似，但體溫上升無一定時間，一天內(nèi)可上下幾次，瘧疾的體溫則多于上午前后上升，且發(fā)作有定時，此外，菌血癥病人一般可發(fā)現(xiàn)炎癥病灶或感染原因，血培養(yǎng)病原菌陽性，且白細胞顯著增多。2024/5/3028

（十二）布魯氏菌病

以高熱期與無熱期相交替的波浪熱易與瘧疾混淆。此病的體溫每天升高，連續(xù)1~2周，無熱期長短不一，衰竭性出汗多見于夜間且與體溫關系不大，盡管體溫很高，多數(shù)病例照常工作，食欲不減，且無頭痛。瘧疾在發(fā)作時通常臥床不起，頭痛劇烈，衰竭無力。以后此病可見一系列神經(jīng)癥狀，如難忍的神經(jīng)痛，脊神經(jīng)根炎，以及因關節(jié)痛而取強迫體位。男子生殖器官常受累。在牧區(qū)以及與病畜有接觸的單位，遇有癥狀相似不易區(qū)別時，應盡速血檢瘧原蟲，并作皮內(nèi)和血清學試驗。2024/5/3029

（十三）鉤端螺旋體病

具有黃疸和出血的典型病例不難鑒別，容易誤診的是沒有黃疸和皮疹。體溫呈弛張熱和肝脾腫大的散發(fā)病例，有別于瘧疾的主要特點是：多數(shù)僅見畏寒，殊少反復寒戰(zhàn)，體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，鮮見間歇熱。眼結(jié)膜充血，腓腸肌痛和壓痛，淋巴