獲得性心臟病的診治

中南大學湘雅二醫(yī)院胸心外科胡建國獲得性心臟病概述定義：與外科有關的獲得性心臟病范圍：心臟瓣膜病風濕性非風濕性、退行性、創(chuàng)傷性、缺血性、放射性、類風濕性、

類癌綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病醫(yī)源性感染性心內膜炎冠狀動脈粥樣硬化心臟原發(fā)性腫瘤良性、惡性心肌病擴張性肥厚性限制性心包疾病急性慢性縮窄性創(chuàng)傷性心臟病穿透性非穿透性人工瓣膜置換術后并發(fā)癥瓣周瘺心內膜炎風濕性心臟病風濕熱—免疫、遺傳關系證據(jù)致病原：GAS，抗原決定基，抗心抗體宿主：遺傳易感性，特異性B細胞同原抗原，H抗原風濕熱→全身膠原、結締組織基質受損，Aschoff小體→全心炎→心內膜炎（瓣膜炎）→瓣膜病二尖瓣病變二尖瓣功能二尖瓣狹窄病理：瓣葉交界區(qū)融合腱索融合和縮短瓣葉纖維化，僵硬、增厚，鈣化分型：隔膜全增厚隔膜漏斗漏斗流行：地區(qū)性，女>男，青壯年瓣口大小直徑(cm)面積(cm2)功能(級)正常3.54.6極輕狹窄1.9-3.52-4I有體征無癥狀輕度狹窄1.3-1.81.5-2.0II用力有癥狀中度狹窄0.8-1.21.0-1.5III輕度用力有癥狀重度狹窄<0.71IV臥床靜息有癥狀二尖瓣狹窄病生及臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄OSS1DMLV↓→CO↓→HR↑→乏力、氣促心源性惡液質PVP.Pcap↑→夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性呼吸困難LAPPA↑→右心衰→二尖瓣面容三尖瓣反流，肝大腹水聲嘶、肺淤血→咯血，端坐呼吸房顫→栓塞二尖瓣狹窄X-ray二尖瓣狹窄ECG二尖瓣狹窄的外科處理目的：機械解除狹窄瓣口，消除左房排血障礙——打斷湍流所致的瓣膜進行性惡化二尖瓣狹窄的外科處理手術適應癥有癥狀，心功能II級以上者（有爭議）心臟擴大，中度以上肺淤血伴肺高壓左房壓>15—20mmHg手術時機有急性風濕熱活動，控制3個月后手術右心衰控制后或減輕者手術，否則急診手術妊娠4——7月手術為宜手術方法閉式二尖瓣交界分離術球囊二尖瓣瓣膜成形術直視二尖瓣成形二尖瓣替換術機器人二尖瓣替換術閉式二尖瓣交界分離閉式二尖瓣交界分離優(yōu)點：費用低廉技術易推廣術后不必抗凝手術死亡率低(1%)有效期10—15年缺點：指征范疇受限栓塞危險盲目性操作非均衡性分離急性關閉不全再狹窄直視二尖瓣成形直視二尖瓣成形直視二尖瓣成形直視二尖瓣成形二尖瓣置換機器人二尖瓣替換術二尖瓣關閉不全二尖瓣裝置：瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌常見病因：風濕退行性變缺血性感染性二尖瓣關閉不全的病理生理二尖瓣關閉不全左心室左心房肺淤血肺高壓心沖氣促抬舉性心尖搏動彌漫性搏動心輸出量下降，血壓下降瓣環(huán)擴大左心衰心率增快手術適應癥傳統(tǒng)觀念：出現(xiàn)明顯功能障礙或心衰者(有爭議)手術指征(紐約大學)：明顯MI，同時存在臨床癥狀左心房擴大4.5-5.0cm，且出現(xiàn)房顫進行性左心室擴大，舒張期未達>6.0cm心臟收縮功能降低手術方法直視二尖瓣成形術人工瓣膜替換術兒童二尖瓣手術保留自己瓣膜可能是最好的方法換瓣術的瓣膜選擇成人二尖瓣手術建議直視手術為常規(guī)二尖瓣重建與替換人工心臟瓣膜種類—機械瓣籠球瓣側傾瓣雙葉瓣人工心臟瓣膜種類—生物瓣同種組織瓣異種組織瓣人工瓣膜的選擇原則對抗凝治療有無禁忌血液凝固狀態(tài)年齡瓣環(huán)大小病因后天性主動脈瓣疾病正常主動脈瓣解剖三瓣三竇二開口一結節(jié)(Arantius結節(jié))正常成人瓣口面積3.0cm2，跨瓣壓差<5mmHg三維超聲主動脈瓣狹窄病因：鈣化風濕其他病理：瓣葉交界粘連，瓣膜增厚，鈣化病生：左室后負荷，左室繼發(fā)性損害，向心性肥厚癥狀：長期無癥狀勞力性呼吸困難，心絞痛，暈厥，出汗體征：SM，可捫及震顫診斷：B-UCG,EKG,X-Ray,心導管－金標準主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄

ECG超聲心動圖

超聲心動圖主動脈狹窄的病理生理ASLVOTLV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓力LV重量LV功能不全心肌氧耗心肌缺血心肌供氧量心衰心肌缺血手術適應癥無癥狀，主動脈跨瓣壓差>50mmHg或主動脈瓣面積<0.8cm2或<0.5cm2存在任何左心室功能受損的證據(jù)(EF,LV,LVDP)有癥狀：暈厥，心絞痛，心衰目前，不推薦伴有鈣化主動脈瓣臨界狹窄的無癥狀成年病人進行預防性人工瓣膜置換，除外有進行性左心功能不全者主動脈瓣關閉不全風濕熱為最常見病因，其他外傷，感染等主動脈瓣葉及主動根部壁的原發(fā)病變病理瓣膜纖維化，孿縮，或并交界粘連感染性損壞瓣葉主動脈反流的病理生理AI每搏容量LV容量AO舒張壓有效SVLV重量LV功能不全收縮壓心肌缺血心肌供氧量心衰LVEDP心肌耗氧量LVET癥狀

呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心絞痛體征

心界擴大脈壓差>50mmHg，“水沖脈”，槍擊音DM，A—F雜音主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全X-ray超聲心動圖超聲心動圖手術適應癥無癥狀，左室功能正常，可觀察嚴重AI，左室功能受損，手術要求在左室發(fā)生不可逆病變之前進行手術在臨床血流動力學譜兩端的中間帶應權衡手術后的長期風險和未手術超負荷對左室損害的危險原則手術治療機械瓣置換生物瓣置換無支架瓣植入冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟的正常供血病理解剖危險因素脂肪代謝紊亂三假說：對損傷反應，脂原假說，單克隆假說動脈粥樣硬化管腔變窄調節(jié)障礙心肌供血障礙冠脈病變主干直徑狹窄50％，橫切面積減少75％，具有臨床意義定量研究:病變范圍嚴重程度損傷組成并發(fā)情況范圍:局限性、彌散性、斷面狹窄四級：I<25%、II<26-50%III<51-75%、IV<76%左室功能評估(EF)正常

60－75％輕—中度下降

40－60％中度下降

<40%重度下降

<30%隱匿性冠心病猝死變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死冠心病的手術治療適應癥：心絞痛內科治療不緩解主干及主要分支明顯狹窄梗塞后某些嚴重并發(fā)癥禁忌癥：慢性充血性心衰肺高壓治療方法PTCA+stent冠脈內膜切除激光血管重建CABG:AO-CA，IMA-CA，RGA-CAPTCA＋Stent冠脈內膜切除術前術后激光血管重建激光打孔CABG:AO-CA，IMA-CA，RGA-CA大隱靜脈(greatsaphenousvein)胸廓內動脈(internalthoracicartery)胃網(wǎng)膜右動脈(rightgastroomentalartery)其他(other)橋血管選擇5年通暢率>60－70％5年通暢率>90%手術死亡率2.1%5年生存率>85%冠脈搭橋手術(CABG)取大隱靜脈檢查橋血管切開冠狀動脈心臟粘液瘤(myxoma)概述占心臟腫瘤的50％部位：LA86%，RA12%，V2%形態(tài)：息肉樣，膠質透明粘液樣，起自心內膜，有窄蒂病理：不清，胚胎期心內膜粘液組織殘余間葉細胞病生：心臟血流動力學改變、周圍栓塞、單個超過90%家族性粘液瘤

(Kindredmyxoma)占全部粘液瘤的≤10%，常染色體顯性遺傳“綜合征粘液瘤”或“Carney綜合征”合并其他部位（乳腺，皮膚）的粘液瘤多斑的色素沉著內分泌過渡活躍（垂體，睪丸腫瘤等）年輕（平均20歲）家族史臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀奇特而易于混淆（呼吸困難，發(fā)熱，不適，惡液質等）體征：體位改變而雜音改變，栓塞，肺高壓，右心衰，窒息，杵狀指，貧血，血沉快等檢查：EKG/X-ray/IgE，IgG，IgM／B-UCG／CT／MRI鑒別診斷：高度警惕性，MS，AI處理：一經(jīng)診斷，盡早手術超聲及手術慢性縮窄性心包炎

(Chronicconstructivepericarditis)發(fā)病機理多種原因心包炎復發(fā)心包滲液彌漫性心肌炎胸膜炎慢性心肌炎縮窄復發(fā)X-rayCTECG病理生理與臨床心