麻醉科應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案

麻醉科醫(yī)療事故預(yù)防及處理預(yù)案

一、預(yù)防

1.加強(qiáng)科室管理及質(zhì)量監(jiān)控

(1)組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。

(2)嚴(yán)格實(shí)施《麻醉科工作常規(guī)》，工作常規(guī)人手一份。

(3)麻醉藥品、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及麻醉統(tǒng)計(jì)單由專員管理。

(4)加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師管理，定時(shí)業(yè)務(wù)及操作技能指導(dǎo)，在日常醫(yī)療工作中遵照本院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(5)建立科室獎(jiǎng)罰制度。對(duì)于違反工作常規(guī)造成隱患者，給公開(kāi)批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰；反之，對(duì)于立即發(fā)覺(jué)并糾正隱患者，給表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。

(6)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必需遵照當(dāng)事人向科主任匯報(bào)，科主任向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)逐層上報(bào)制度。

2.加強(qiáng)科室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

(1)制訂新職員階段性培訓(xùn)計(jì)劃，并由專員負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行操作技能階段性考評(píng)。

(2)定時(shí)進(jìn)行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新知識(shí)介紹。

(3)不定時(shí)地進(jìn)行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示。

(4)激勵(lì)科室人員參與中國(guó)外業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，提升本身職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。

3.多種麻醉操作預(yù)防方法

(1)加強(qiáng)術(shù)前隨訪，制訂適宜麻醉方案,麻醉醫(yī)師根據(jù)每日手術(shù)麻醉排班表，進(jìn)行術(shù)前隨訪工作。隨訪時(shí)醫(yī)師依據(jù)病人病史、手術(shù)方法，估量手術(shù)難易程度和病人耐受情況，并結(jié)合自己對(duì)多種麻醉方法掌握和熟練程度，必需時(shí)咨詢上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，制訂適宜麻醉方案。

(2)要求：術(shù)前隨訪認(rèn)真負(fù)責(zé)，具體了解病人現(xiàn)病史、既往史、生化檢驗(yàn)和影像學(xué)檢驗(yàn)匯報(bào)，如有疑問(wèn)，立即和病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，包含手術(shù)方法及其術(shù)中可能對(duì)病人生理造成影響。訪視病人時(shí)深入口頭復(fù)習(xí)病史，告之病人圍麻醉期注意事項(xiàng)，解除病人對(duì)麻醉顧慮，為麻醉方案最終決定提供依據(jù)。隨即，簽署麻醉知情同意書(shū)或麻醉前家眷談話統(tǒng)計(jì)。假如在訪視過(guò)程中對(duì)麻醉方案制訂有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，共同處理。

(3)靜吸復(fù)合麻醉在實(shí)施過(guò)程中，麻醉誘導(dǎo)期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至造成牙齒損傷等情況。術(shù)畢麻醉清醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲或清醒延遲、拔管困難等情況。預(yù)防方法：麻醉操作前檢驗(yàn)麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備工作情況，準(zhǔn)備好必需氣管插管器械，準(zhǔn)備適宜麻醉誘導(dǎo)藥品及其它對(duì)應(yīng)必備搶救藥品。病人如有牙齒松動(dòng)，要合適固定。誘導(dǎo)前適度補(bǔ)液，在上級(jí)醫(yī)師率領(lǐng)下，誘導(dǎo)時(shí)注意注藥速度和病人通氣情況，避免血壓猛烈波動(dòng)和通氣不足發(fā)生。氣管插管時(shí)要有良好肌松，操作要輕柔，避免無(wú)須要損傷。如遇插管困難，可依據(jù)手術(shù)要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術(shù)中親密觀察病人生命體征改變，發(fā)覺(jué)異常立即和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，排除可能手術(shù)操作干擾，利用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)，維持病人生命體征平穩(wěn)。當(dāng)碰到難以處理病情時(shí)，必需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，嚴(yán)格實(shí)施上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。術(shù)畢拔管等可參見(jiàn)“復(fù)蘇室常規(guī)”。

(4)椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時(shí)即應(yīng)排除病人有穿刺部位周?chē)腥菊飨笾赡堋Ｐg(shù)中常見(jiàn)異常為麻醉平面過(guò)高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺(jué)異常甚至影響運(yùn)動(dòng)功效。預(yù)防方法：穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進(jìn)針時(shí)注意速度和層次突破感。當(dāng)發(fā)生病人下肢彈跳等情況時(shí)，應(yīng)退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時(shí)要問(wèn)詢患者是否有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。當(dāng)藥品注入椎管后，立即調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)要求，又不影響病人呼吸。合適補(bǔ)液，必需時(shí)小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可預(yù)防低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時(shí)，可叮囑病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會(huì)發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，提議多補(bǔ)液和飲水，多平臥，必需時(shí)口服安定。對(duì)于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺(jué)過(guò)敏或功效異常者，提議立即協(xié)同病房和相關(guān)科室進(jìn)行必需診療。

(5)神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。預(yù)防方法：操作輕柔，定位正確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無(wú)血液進(jìn)入，可預(yù)防麻醉藥誤入血管引發(fā)中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時(shí)，面罩吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備全麻下氣管內(nèi)插管。

(6)復(fù)蘇室提供患者術(shù)后清醒及拔管理想環(huán)境，專員負(fù)責(zé)。可能發(fā)生問(wèn)題是清醒延遲、自主呼吸恢復(fù)不良等。預(yù)防方法：進(jìn)復(fù)蘇室后接呼吸機(jī)，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時(shí)吸除氣管內(nèi)和口腔內(nèi)分泌物。如自主呼吸恢復(fù)不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導(dǎo)管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有沒(méi)有呼吸費(fèi)力現(xiàn)象及是否完全清醒。一般病人出清醒室標(biāo)準(zhǔn)為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97％以上。在送護(hù)患者回病房時(shí)有專職麻醉醫(yī)師陪同和監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，并做好病房交接班工作。

(7)急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后立即前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)引管芯和麻醉和搶救藥品。抵達(dá)病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估量插管困難需行靜脈麻醉者，須行家眷談話并簽署麻醉談話紀(jì)錄。

(8)無(wú)痛人流及胃腸鏡檢察通常為靜脈麻醉，時(shí)間短，清醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。預(yù)防方法：門(mén)診完成術(shù)前訪視，包含系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動(dòng)型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護(hù)儀。靜脈全麻藥品及必需搶救藥品準(zhǔn)備完成后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中通常保持患者自主呼吸。術(shù)畢等候患者意識(shí)完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時(shí)，能在家人攙扶下自由走動(dòng)時(shí)，才可許可其離開(kāi)門(mén)診手術(shù)室。

(9)疼痛門(mén)診作為一個(gè)新門(mén)診?？?，其風(fēng)險(xiǎn)貫穿于診療，診療和診療后隨訪，是高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科之一，關(guān)鍵有：

1)疼痛門(mén)診把疼痛作為診療關(guān)鍵對(duì)象，而疼痛作為一個(gè)癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院全部學(xué)科。疼痛病因復(fù)雜性，多臟器多部位相關(guān)性，決定了疼痛病因診療是較困難，有一部分診療和診療被迫僅限于對(duì)癥診療，對(duì)于疼痛病因不明患者，這種診療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量同時(shí)，可能會(huì)因患者麻痹大意而延誤病因診療和診療。預(yù)防方法有：1）在本?？崎T(mén)診開(kāi)設(shè)早期，接診病人以其它?？圃\療明確，又缺乏有效止痛手段進(jìn)行診療頑固性疼痛病人為主。2）加強(qiáng)跨學(xué)科合作，對(duì)門(mén)診初診疼痛患者依據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進(jìn)行判別診療，采取會(huì)診等形式，和相關(guān)專業(yè)科室親密合作，努力爭(zhēng)取明確病因，在進(jìn)行病因診療同時(shí)，輔助進(jìn)行對(duì)癥止痛診療。3）在接診門(mén)診疼痛患者時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)問(wèn)詢病史，認(rèn)真進(jìn)行體檢，并詳盡通知病患注意事項(xiàng)，提供診療提議。

2)疼痛診療中風(fēng)險(xiǎn)：藥品診療中，除過(guò)敏、肝腎功效損害或因病人特異性體質(zhì)造成藥品急性反應(yīng)外，消炎鎮(zhèn)痛藥?？稍斐晌改c道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥品?？稍斐沙砂a性、耐藥性、呼吸抑制和便秘和尿儲(chǔ)留等。非藥品診療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門(mén)診常見(jiàn)手段，這些有創(chuàng)操作常見(jiàn)并發(fā)癥有：局麻藥過(guò)敏和毒性反應(yīng)、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預(yù)防和盡可能避免診療工作中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為了一旦出現(xiàn)不可避免意外情況，能把對(duì)病人損害降低到最低程度，我們采取關(guān)鍵方法有：1）加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)師責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病人診療工作。2）完善門(mén)診診療常規(guī)，嚴(yán)格按常規(guī)操作，避免診療隨意性，建立意外情況處理預(yù)案，做到有備無(wú)患。3）在門(mén)診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，并進(jìn)行必需崗前培訓(xùn)。4）進(jìn)行各項(xiàng)有創(chuàng)操作前，認(rèn)真做好病人及其家眷談話工作，尊重病人知情同意權(quán)，在患者充足了解診療風(fēng)險(xiǎn)前提下，進(jìn)行相關(guān)操作。5）診療中及診療后，立即觀察病情改變，立即統(tǒng)計(jì)，立即處理。6）改善門(mén)診硬件設(shè)施。

3)診療后隨訪中風(fēng)險(xiǎn)：疼痛性疾病病因復(fù)雜性，使對(duì)其癥狀轉(zhuǎn)歸隨訪觀察尤為關(guān)鍵，因?yàn)楝F(xiàn)在沒(méi)有疼痛診療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進(jìn)行，這種情況引發(fā)了隨訪過(guò)程中，因病人缺乏必需醫(yī)學(xué)知識(shí)而可能延誤診療風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防方法有：1）加強(qiáng)門(mén)診宣傳教育，通知病人定時(shí)隨訪。2）對(duì)部分特殊病例，建立門(mén)診檔案，追蹤調(diào)查。

開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處理預(yù)案一、目標(biāo)：

新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開(kāi)展過(guò)程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料情況。為了確保病人安全，降低醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制訂本預(yù)案。

二、要求：

1、嚴(yán)格實(shí)施《新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》。

（1）新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為確保其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱中國(guó)外相關(guān)著作及文件，并搜集、整理，寫(xiě)出書(shū)面綜述或匯報(bào)(附相關(guān)資料)，制訂多種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。

（2）全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包含科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充足發(fā)表意見(jiàn)，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有具體書(shū)面統(tǒng)計(jì)，其結(jié)果由開(kāi)展項(xiàng)目責(zé)任人寫(xiě)出書(shū)面匯報(bào)，討論結(jié)果以書(shū)面形式提交醫(yī)務(wù)科。

（3）經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)具體填寫(xiě)《新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)表》，并附查新匯報(bào)及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科;醫(yī)務(wù)科對(duì)《新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)表》進(jìn)行初審合格后，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、評(píng)定，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批,院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。

2、嚴(yán)格實(shí)施知情同意程序。

為對(duì)患者生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者知情同意權(quán)，實(shí)施新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展患者(家眷)知情同意制度。

在開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人具體交待病情，關(guān)鍵交代新技術(shù)、新療法給患者帶來(lái)好處和可能存在問(wèn)題，尊重患者及委托人意見(jiàn)，并在知情同意書(shū)上簽宇后方可實(shí)施。

三、嚴(yán)格實(shí)施療效分析評(píng)價(jià)程序

對(duì)于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開(kāi)展即應(yīng)完善對(duì)療效評(píng)價(jià)分析，不?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，更正不足，使其愈加完善。

l.認(rèn)真統(tǒng)計(jì)病歷資料，隨訪觀察療效。

2.定時(shí)總結(jié)病歷，和常規(guī)操作進(jìn)行比較。

3.檢索文件、查閱資料，和其它醫(yī)院進(jìn)行比較。

4.年底將本年度開(kāi)展雙新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報(bào)。

5.依據(jù)開(kāi)展情況寫(xiě)出匯報(bào)或文章。

四、建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施進(jìn)程能夠歸納為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三個(gè)大階段。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)潛在多種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)歸納和全方面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)給予考慮，同時(shí)分析引發(fā)這些風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵原因和所產(chǎn)生后果嚴(yán)重性，這個(gè)階段是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性分析基礎(chǔ)工作；風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)是經(jīng)過(guò)對(duì)所搜集大量資料研究，利用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等工具估量和估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和損失幅度，這個(gè)階段工作是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析定量化，使整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理建立在科學(xué)基礎(chǔ)上；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是依據(jù)教授判定安全指標(biāo)，來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理和處理程度。

五、匯報(bào)程序及處理。

一旦發(fā)生緊急意外情況，立即開(kāi)啟應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則快速上報(bào)科主任，必需時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家眷通知情況，取得患者或家眷同意并簽署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)進(jìn)行診療。診療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況出現(xiàn)后病情改變、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及診療情況應(yīng)立即統(tǒng)計(jì)，同時(shí)必需堅(jiān)守崗位，不得私自離開(kāi)，至患者病情穩(wěn)定為止。高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻

(1)停止應(yīng)用局麻藥

(2)面罩吸氧，必需時(shí)行氣管插管控制呼吸。

(3)快速補(bǔ)充血容量。

(4)應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律穩(wěn)定。

(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

脊麻后頭痛

(1)去枕平臥

(2)對(duì)癥診療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。

(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，激勵(lì)病人多飲水或含咖啡因成份飲料。

(4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~500mg。

(5)嚴(yán)重者或用上述效果不顯著，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。硬膜間隙血腫和截癱

盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必需時(shí)行椎板切開(kāi)血腫清除。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫

(1)全身抗感染診療

(2)對(duì)癥診療：如發(fā)燒而需降溫，頭痛用止痛藥等

(3)局部膿腫則需引流神經(jīng)、脊髓損傷

(1)退出穿刺針等，避免深入損傷。

(2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。

(3)進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)。

和全身麻醉相關(guān)意外并發(fā)癥

(1)和氣管插管操作相關(guān)多種損傷

1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必需時(shí)用含腎上腺素棉球或小紗布?jí)浩取?/p>

2)如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)預(yù)防滑入氣管或食道。

3)如聲帶損傷和聲門(mén)水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。

(2)呼吸暫停

1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道。

2)如無(wú)效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

3)必需時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。

(3)上呼吸道梗阻

1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，適適用于舌下墜而引發(fā)上呼吸道梗阻。

2)置口咽或鼻咽通氣道。

3)如無(wú)效插入適宜喉罩，必需時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸。

4)如因喉痙攣引發(fā)上呼吸道梗阻，或反流物引發(fā)，應(yīng)立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。

(4)誤吸綜合征

1)立即將患者頭偏向一側(cè)，充足吸引中咽部胃液和食物殘?jiān)取?/p>

2)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。

3)大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

4)大劑量抗生素應(yīng)用。

5)呼吸支持。

(5)氣管導(dǎo)管插入食道或插入一側(cè)支氣管

1)導(dǎo)管過(guò)深插入一側(cè)支氣管，將導(dǎo)管退至總氣管，并聽(tīng)診確定。

2)導(dǎo)管插入胃，則應(yīng)退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。

3)吸出胃內(nèi)氣體。

大面積創(chuàng)傷出血性休克患者應(yīng)急預(yù)案1.接到通知之際做好迎接病人一切準(zhǔn)備工作。

2.患者進(jìn)入手術(shù)室快速開(kāi)放靜脈通道快速補(bǔ)液、吸氧、備血，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。

3.通知相關(guān)科室手術(shù)醫(yī)師立即抵達(dá)。

4.做好一切搶救準(zhǔn)備，備好搶救藥品及麻醉機(jī)，主動(dòng)配合搶救。

5.準(zhǔn)備手術(shù)所需多種器械物品。

6.對(duì)于神志清醒患者，做好心理護(hù)理、關(guān)心并撫慰患者。

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給和抗過(guò)敏藥品。

2.情況嚴(yán)重者應(yīng)通知立即停止手術(shù)，保留未輸完血袋，已備檢驗(yàn)。

3.病情緊急患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊搶救治，予氧氣吸入。4.若是通常過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)親密觀察患者病情改變并做好統(tǒng)計(jì)，撫慰患者，降低患者焦慮。

5.按要求填寫(xiě)輸血反應(yīng)匯報(bào)卡，上報(bào)輸血科

6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

7.加強(qiáng)病情觀察，做好搶救統(tǒng)計(jì)。

患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤消所輸液體，重新更換液體和輸液器。2.護(hù)士配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。3.情況嚴(yán)重者應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，就地?fù)尵龋匦钑r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.護(hù)士建立護(hù)理統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)患者生命體征、通常情況和搶救過(guò)程。

5.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科、消毒物品供給中心、護(hù)理部和藥劑科。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供給中心和藥劑科，同時(shí)去相同批號(hào)液體、輸液器和注射器分別送檢。

火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)覺(jué)火情后立即呼叫周?chē)藛T分別組織滅火，同時(shí)匯報(bào)保衛(wèi)處及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話通知院總值班。2.依據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有滅火器材和組織人員主動(dòng)撲救。3.發(fā)覺(jué)火情無(wú)法撲滅，立即撥打“119”報(bào)警，并告訴正確方位。

4.關(guān)好鄰近房間門(mén)窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。

5.將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，確?；颊呱踩?。

6.盡可能切斷電源、撤消易燃易爆物品并搶救珍貴儀器設(shè)備及關(guān)鍵科技資料。組織患者或家眷撤離時(shí)，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)。

術(shù)中忽然停電應(yīng)急預(yù)案

1立即啟用應(yīng)急照明設(shè)備（應(yīng)急燈、手電筒）。

2術(shù)中如有出血情況時(shí)，可暫用大沙墊按壓處理，或用大針筒抽吸。3如為部分手術(shù)間發(fā)生意外而停電時(shí)，立即檢驗(yàn)是否跳閘或保險(xiǎn)絲有問(wèn)題，針對(duì)對(duì)應(yīng)問(wèn)題進(jìn)行處理?？蓡⒂檬中g(shù)室備用電路（并備有長(zhǎng)接線板）。4立即和總機(jī)及相關(guān)部門(mén)聯(lián)絡(luò)，了解停電情況，立即恢復(fù)通電。

5護(hù)理人員將停電經(jīng)過(guò)、時(shí)間、原因統(tǒng)計(jì)于意外事件統(tǒng)計(jì)本上。

手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案

1手術(shù)室平時(shí)應(yīng)備有足量手術(shù)器械和敷料每日清點(diǎn)補(bǔ)充以確保應(yīng)急是使用2對(duì)特殊器械如開(kāi)胸器、骨科包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)備有足量一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救應(yīng)急。

3各類搶救藥品定量，儀器固定房間放置，嚴(yán)格交接班，以備應(yīng)急使用。

4全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握多種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品藥品作用和使用方法。

5工作人員要有高度責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有以外事件發(fā)生后，立即通知相關(guān)人員，立即抵達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。6按通知依據(jù)傷員傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，有護(hù)士長(zhǎng)和科主任統(tǒng)一指揮

7值班護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用物、液體、藥品，并送入手術(shù)間。

8巡回護(hù)士努力爭(zhēng)取備好電刀、吸引器、輸液、輸血用具、給氧裝置等。同時(shí)準(zhǔn)備好一切搶救用具，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

9洗手護(hù)士親密配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

10依據(jù)情況隨時(shí)和護(hù)理部、急診科聯(lián)絡(luò)，做好一切統(tǒng)計(jì)。

11同時(shí)安排1——2名護(hù)理員負(fù)責(zé)專門(mén)取血，送標(biāo)本等外出工作，確保病人在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效搶救。

12各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要立即匯報(bào)協(xié)調(diào)。

手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案

1手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開(kāi)始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，依據(jù)醫(yī)囑用藥。同時(shí)呼叫其它醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必需時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過(guò)程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇。必需時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通道。

2術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必需時(shí)再開(kāi)放一條靜脈通道。

3參與搶救人員應(yīng)關(guān)鍵相互親密配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，立即做好統(tǒng)計(jì)，并保留多種藥品安瓿及藥瓶，做到如實(shí)正確統(tǒng)計(jì)搶救過(guò)程。

4麻醉及護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，術(shù)中親密觀察病情，方便立即發(fā)覺(jué)病情改變，立即采取搶救方法。

5搶救物品做到“四定位”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)100%，確保應(yīng)急使用。

6醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇步驟及多種搶救儀器使用方法和注意事項(xiàng)。

心肺腦復(fù)蘇搶救預(yù)案診療關(guān)鍵點(diǎn)1.意識(shí)喪失。

2.心音、頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

3.呼吸斷續(xù)或停止。

4.皮膚蒼白或顯著發(fā)紺。瞳孔散大。

搶救方法：

1.呼吸：通暢呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對(duì)口人工呼吸，簡(jiǎn)易呼吸器，機(jī)械通氣，氧療2.心臟：胸外心臟按壓。最少100次/分鐘。藥品：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg反復(fù)。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護(hù)：室顫，有細(xì)顫時(shí)靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸?，用非同時(shí)除顫，能量200J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘反復(fù)。然后再除顫。

3.腦：冰帽降溫或全身亞低溫。循環(huán)恢復(fù)后給脫水藥品。地米，醒腦靜，納洛酮等藥品，盡早高壓氧診療。

急性左心衰竭搶救預(yù)案

『診療關(guān)鍵點(diǎn)』

1.大多數(shù)病人有心血管病史。2.嚴(yán)重呼吸困難焦慮不安頻繁咳嗽咳大量粉紅色泡沫痰液。3.兩肺滿布濕啰音及哮鳴音血壓可下降甚至于休克。

4.X線胸片示肺淤血改變。搶救方法標(biāo)準(zhǔn)：減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，降低水鈉潴留，降低靜脈回流量。取坐位或半臥位，兩腿下垂。吸氧：面罩給氧4-6L/min，氧氣流經(jīng)20-50%乙醇或1%二甲基硅油以去除肺內(nèi)泡沫。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-10mg肌注。嚴(yán)重發(fā)紺COPD或老年患者慎用。利尿：速尿20-40mg，IV，注意預(yù)防低血壓或電解質(zhì)紊亂。擴(kuò)血管：1、硝酸(_xiaosuan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml靜點(diǎn)，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min?；蛳跗这c10mg加入5%GS200ml靜點(diǎn)。從15-20ug/min漸增至癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后漸減量使用。3、氨茶堿0.5g加入500ml液體中靜滴。強(qiáng)心功效：一周內(nèi)未使用過(guò)地高辛者可用西地蘭0.4mg加入液體20ml緩慢靜注若一周內(nèi)用過(guò)地高辛應(yīng)小劑量西地蘭開(kāi)始。低血鉀、急性心梗二十四小時(shí)內(nèi)、預(yù)激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必需時(shí)用地塞米松10mg靜注或靜滴。

主動(dòng)診療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。

嚴(yán)重心律失常搶救預(yù)案基礎(chǔ)搶救方法吸氧

描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長(zhǎng)Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器

建立靜脈通道

查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失常：Ⅱ-Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時(shí)起搏器。房顫、房撲：轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律。減慢心室律：洋地黃(預(yù)激者禁用)、異搏定或β-阻滯劑。室上速：異博定、洋地黃(非預(yù)激者)升壓藥電復(fù)律人工心臟超速起搏抑制。室速：一般型利多卡因或心律平iv。洋地黃中毒時(shí)用苯妥英鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品

深入診療：

糾治低鉀低鎂血癥，支持療法并糾正水酸堿失衡，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，營(yíng)養(yǎng)心肌藥品。

休克搶救預(yù)案診療關(guān)鍵點(diǎn)

1.神志:煩躁不安,表情淡漠,意識(shí)模糊,甚至昏迷.

2.皮膚:蒼白,濕冷,口唇及肢端發(fā)紺。

3.呼吸:淺快,微弱。

4.脈搏:細(xì)速,口渴,尿量<20ml/h,收縮壓降至90mmHg以下,脈壓差<20mmHg。搶救方法

1.

通常方法:平臥少搬動(dòng),保持平靜,保暖.

2.保持呼吸道通暢,用鼻導(dǎo)管或面罩給氧.

3.尤其護(hù)理:盡早建立靜脈通道,必需時(shí)深靜脈置管,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).

4.升壓藥:多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴,必需時(shí)加用阿拉明10-20mg.

5.擴(kuò)容劑:用右旋糖酐-40,706代血漿,賀斯,輸血.

6.病因診療:

1)感染性休克:使用大劑量抗生素,改善微循環(huán),用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴.

2)過(guò)敏性休克:停止接觸過(guò)敏源,立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內(nèi)注射和靜注,地塞米松5-10mg靜注,抗組胺藥如苯海拉明,異丙嗪(非那根).

3)心源性休克:針對(duì)心臟疾病診療,急性心肌梗塞較多見(jiàn),常見(jiàn)多巴酚丁胺,AMI二十四小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃.

4)低血容量性休克:輸血或賀斯靜滴,必需時(shí)手術(shù)止血.

5)神經(jīng)源性休克:止痛,針對(duì)創(chuàng)傷原因診療,必需時(shí)手術(shù).

7.糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴.依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整用量.

8.應(yīng)用血管活性劑，血容量已補(bǔ)足，多巴胺、酚妥拉明、654~2、微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用。9.防治并發(fā)癥:防治腎功效衰竭,ARDS,MODS,MOF等并發(fā)癥.

急性腎功效衰竭搶救預(yù)案診療關(guān)鍵點(diǎn)

1.出血,休克,血管內(nèi)溶血,腎毒物質(zhì)中毒等

2.少尿或無(wú)尿在血壓平穩(wěn),有效循環(huán)容量不足糾正后,每二十四小時(shí)尿量仍少于400ml,或每小時(shí)尿量小于17ml.

3.腎功效衰竭臨床表現(xiàn)和體征.

4.血肌酐,尿素氮升高,尿常規(guī)異常,白細(xì)胞增高,血小板降低,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng).

搶救方法

1.限制液體入量,以每日入量略少于出量為佳,通常每日入量500ml左右.

2.給低蛋白高質(zhì)量飲食,對(duì)高分解代謝型給高熱能飲食,盡可能采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),不能進(jìn)食者可采取全靜脈營(yíng)養(yǎng).

3.臥床休息

4.控制感染,選擇無(wú)腎毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,除先鋒第1,2代外頭孢類等.

5.對(duì)癥診療,主動(dòng)處理高血鉀,低鈉,水過(guò)多,高血壓,心力衰竭,酸中毒.

6.預(yù)防消化道出血等并發(fā)癥

7.嚴(yán)禁用其它對(duì)腎臟有損害藥品,

8.透析:

1)施行透析指征:血肌酐超出884.0mmol/L,血尿素氮天天升高超出10.71mmol/L,即有高分解代謝狀態(tài)存在,有顯著尿毒癥狀,血鉀大于6.5mmol/L,嚴(yán)重高循環(huán)血容量狀態(tài)包含有高血壓腦病,心力衰竭,肺水腫征象等.有嚴(yán)重酸中毒.

2)透析方法選擇:依據(jù)不一樣條件能夠選擇:胃腸透析,即口服透析,結(jié)腸透析,腹膜透析,血液透析,血液過(guò)濾.二十一、困難氣道處理應(yīng)急預(yù)案及程序

困難氣道定義和分類（一）困難氣道定義１、困難氣道，是經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時(shí)碰到了困難。２、困難氣管插管，即經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作在4次以上或需時(shí)10min以上者仍不能完成為插管困難。３、罩通氣困難，即一個(gè)麻醉醫(yī)師在無(wú)她人幫助情況下不能維持正常氧和和（或）適宜通氣。（二）依據(jù)氣道困難發(fā)生類型分為：通氣困難和插管困難１、急癥氣道：通常指通氣困難同時(shí)插管也很困難十分危急病人，需要采取尤其緊急方法打開(kāi)氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導(dǎo)后。２、非急癥氣道：病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道處理比較從容，許可選擇其它插管方法完成氣管內(nèi)插管。依據(jù)術(shù)前估量分為：１、已經(jīng)確定或預(yù)料困難氣道。２、未能預(yù)料困難氣道：術(shù)前估量未能發(fā)覺(jué)氣道問(wèn)題和未作術(shù)前檢驗(yàn)而常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道常見(jiàn)原因。困難氣道評(píng)定1.術(shù)前訪視：術(shù)前訪視需關(guān)鍵了解患者既往有沒(méi)有困難氣管插管等情況。如患者曾有過(guò)困難氣管插管病史，應(yīng)尤其注意以下四個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①氣管插管困難程度及所采取處理措施。②直接喉鏡操作期間患者體位。③氣管插管所用器械。④操作者對(duì)患者既往所采取氣管插管方法是否熟悉。2.體格檢驗(yàn)：良好訓(xùn)練麻醉醫(yī)師多半能一眼發(fā)覺(jué)潛在困難氣管插管。短粗、肌肉發(fā)達(dá)和組織臃腫頸部?？稍斐芍苯雍礴R操作和聲門(mén)顯露困難。病態(tài)肥胖，因鼻道和聲門(mén)周?chē)鷧^(qū)域有過(guò)多組織可累及呼吸道，可阻擋在清醒和麻醉狀態(tài)下行直接喉鏡操作時(shí)視野及靠近聲門(mén)口徑路。下頜短小、門(mén)齒前突，頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。下頜骨在顳下頜關(guān)節(jié)處活動(dòng)度；頭部在寰枕關(guān)節(jié)處活動(dòng)度；頸部長(zhǎng)度、周徑和肌肉發(fā)達(dá)程度；腭大小和形狀；下頜骨和面部大小百分比；上頜牙和下頜牙咬合情況等，并目測(cè)其至頦凸和下頜角大致距離。體檢指標(biāo)包含：開(kāi)口度：張口度小于3cm示氣管插管操作困難；小于1.5cm則無(wú)法用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管。牙列：上切牙突出在直接喉鏡顯露和氣管插管操作期間可影響插管操作。下頜骨活動(dòng)度舌咽部結(jié)構(gòu)：即馬蘭帕蒂分級(jí)（Mallampati）。寰枕關(guān)節(jié)伸展度：患者枕寰關(guān)節(jié)仰伸度分級(jí):Ⅰ級(jí)：伸展度無(wú)降低；Ⅱ級(jí)：降低1/3；Ⅲ級(jí)：降低2/3；Ⅳ級(jí)：伸展度完全消失。下頜間隙：測(cè)量甲-頦間距和/或下頜骨水平支長(zhǎng)度，正常成年人喉前下頜骨內(nèi)面和舌骨之間空間平均最少應(yīng)能達(dá)成兩指以上。3.影像學(xué)檢驗(yàn)。4.喉鏡檢驗(yàn)喉鏡下所見(jiàn)到喉部視野：Ⅰ級(jí)：能看到聲帶；Ⅱ級(jí)：僅能看到部分聲帶；Ⅲ級(jí)：僅能看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭。局麻下喉鏡暴露達(dá)Ⅱ級(jí)水平提醒插管無(wú)困難，可放心進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管。困難氣道處理1.已知困難氣管插管通常準(zhǔn)備：病人心理準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前必需用抗膽堿藥品。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管關(guān)鍵麻醉方法，常見(jiàn)1%丁卡因或4-8%利多卡因5-10ml噴霧，氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，部分敏感病人需進(jìn)行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：標(biāo)準(zhǔn)為小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能降低或消除病人痛苦和不愉快回想。在熟練掌握一定困難插管方法后，對(duì)估計(jì)無(wú)面罩通氣困難、喉頭顯露為Ⅱ、Ⅲ級(jí)病人，可選擇短效肌松劑。對(duì)未完全掌握困難插管技巧醫(yī)師及估計(jì)重度插管困難病人，誘導(dǎo)時(shí)不能用肌松劑。插管失敗可選擇：①取消手術(shù)，重新準(zhǔn)備；②假如極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；③手術(shù)必需完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)"建立氣道"。2.未預(yù)料困難氣道插管保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。依據(jù)喉鏡顯露情況判定插管程度。立即尋求幫助。能維持病人正常通氣，則改用其它方法；或使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。切忌驚慌失措，延誤處理時(shí)機(jī)，若沒(méi)有其它插管方法，最好輔助病人呼吸直到自主呼吸恢復(fù)，再考慮清醒插管；插管操作應(yīng)輕柔、正確、切忌使用暴力，避免長(zhǎng)時(shí)間行氣管插管。3.清醒插管：清醒插管成功關(guān)鍵，在于對(duì)口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，不然，當(dāng)病人對(duì)咽部刺激反應(yīng)活躍時(shí)，任何方法插管全部將有困難。4.非清醒插管：在能夠維持呼吸道通暢和病人無(wú)缺氧之慮基礎(chǔ)上，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過(guò)麻醉插管。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)準(zhǔn)備纖維喉鏡、應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。對(duì)于未完全掌握困難插管技巧住院醫(yī)師及估計(jì)重度困難插管病人和需要纖維喉鏡病人，關(guān)鍵采取全憑靜脈和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受顯著影響，必需時(shí)病人可很快清醒。對(duì)熟練掌握會(huì)厭下盲探聲門(mén)插管方法，無(wú)面罩通氣困難可采取常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，于完全肌松方法下進(jìn)行插管，如試插失敗和插管困難程度比估計(jì)重，應(yīng)面罩給氧3′~5′，待自主呼吸恢復(fù)。5.具體插管方法直接喉鏡：壓迫喉結(jié)、使氣管導(dǎo)管彎成一定弧度、尋求氣管導(dǎo)管內(nèi)氣流聲（肌松插管病人可輕壓胸廓）、經(jīng)口左側(cè)氣管插管、使用導(dǎo)管引管器等。經(jīng)鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸聲作為導(dǎo)管靠近聲門(mén)引導(dǎo)。光索：實(shí)質(zhì)上是一根前端裝有燈泡可彎曲管芯，在環(huán)甲膜清楚看到光索前端亮點(diǎn)時(shí)，光索前端正在環(huán)甲膜后。纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡：包含纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。逆行性引導(dǎo)法喉罩引導(dǎo)法。6.面罩不能通氣且氣管插管困難病人處理食道-氣道聯(lián)合導(dǎo)管插管喉罩通氣經(jīng)氣管?chē)娚渫馐中g(shù)緊急通氣技術(shù)：包含經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)，12歲以下兒童，環(huán)甲膜穿刺應(yīng)列為禁忌。二十二、過(guò)敏反應(yīng)（Anaphylaxis）應(yīng)急預(yù)案及程序過(guò)敏反應(yīng)定義過(guò)敏反應(yīng)又稱Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由IgE介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，即速發(fā)型超敏（變態(tài)）反應(yīng)，其特點(diǎn)是發(fā)作快，恢復(fù)快速，通常不遺留組織損傷，含有顯著個(gè)體差異和遺傳傾向。過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)一定伴有血壓下降和心動(dòng)過(guò)速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周?chē)[、低氧血癥和心律失常等癥狀。癥狀通常在注射藥品后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應(yīng)發(fā)生。皮膚潮紅為常見(jiàn)癥狀，蕁麻疹可有可無(wú)；有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細(xì)胞降低，全身或局部麻醉下均不能對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用而使過(guò)敏反應(yīng)免于發(fā)生，相反卻會(huì)促進(jìn)化學(xué)介質(zhì)釋放，加重過(guò)敏反應(yīng)癥狀，原因?yàn)槁樽砜墒箖?nèi)源性兒茶酚胺釋放降低，尤其是腎上腺素釋放。臨床上碰到變態(tài)反應(yīng)常為混合型，只是以某一個(gè)類型表現(xiàn)為主而已。在臨床麻醉中發(fā)生變態(tài)反應(yīng)大致上也分為四種類型：①過(guò)敏反應(yīng)：屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；②傳統(tǒng)路徑：相當(dāng)于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，即藥品和抗體相互作用后激活補(bǔ)體，被激活補(bǔ)體蛋白產(chǎn)物含有特異生物功效，如C3a和C5a被稱為過(guò)敏毒素，其能誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆?；蛉芙?，繼之釋放出化學(xué)介質(zhì)，這種變態(tài)反應(yīng)可在第一次接觸藥品時(shí)就發(fā)生；③替換路徑：類似Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，其機(jī)制是在對(duì)某一藥品特異性抗體不存在情況下由藥品直接激活補(bǔ)體蛋白C3，被激活產(chǎn)物C3a可引發(fā)肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒并釋放化學(xué)介質(zhì)；④類過(guò)敏反應(yīng)：由藥品直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺而無(wú)需事先致敏或有特異性抗體存在，故不屬于變態(tài)反應(yīng)。類過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，組胺釋放多少和藥品劑量和注射速度相關(guān)?？焖凫o注比緩慢靜滴更輕易引發(fā)肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒。在免疫學(xué)中,稱抗原(或半抗原)再次進(jìn)入預(yù)先致敏機(jī)體并和其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)(即Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))。然而,臨床上所用很多藥品既不是抗原也不是半抗原,當(dāng)其和機(jī)體第一次接觸即發(fā)生反應(yīng),其臨床表現(xiàn)和過(guò)敏反應(yīng)相同,故稱此為類過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏樣反應(yīng)(anaphylactoidreactions)。在圍手術(shù)期，類過(guò)敏反應(yīng)并不少見(jiàn),且有增多趨勢(shì)。其原因有：①臨床應(yīng)用新藥不停增多；②臨床用藥復(fù)雜性；③反復(fù)給同一藥品或快速給藥；④不合適藥品混合；⑤輸液(血)用具反復(fù)使用等。即使經(jīng)立即診療大多數(shù)并無(wú)不良后果,但嚴(yán)重反應(yīng)仍可致命,死亡率約6%。過(guò)敏反應(yīng)診療標(biāo)準(zhǔn)及防治方案⒈診療標(biāo)準(zhǔn)：⑴立即找出變應(yīng)原并脫離接觸。⑵針對(duì)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生發(fā)展過(guò)程，切斷或干擾其某個(gè)步驟以終止其繼續(xù)發(fā)展。如①脫敏；②阻止活性介質(zhì)釋放；③對(duì)抗活性介質(zhì)作用；④改善效應(yīng)器官反應(yīng)性；⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。⒉防治方案：⑴腎上腺素應(yīng)用：當(dāng)成人發(fā)生危及生命過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素10~100μg，以后每1~3分鐘反復(fù)一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1∶1000腎上腺素。在過(guò)敏反應(yīng)急性期，還有可能需要α—腎上腺素能作用擬交感神經(jīng)藥〔如去甲腎上腺素〕來(lái)維持關(guān)鍵器官灌注。腎上腺素β－腎上腺素能作用除了正性肌力作用外，還含有松弛支氣管平滑肌作用，故在一定程度上還含有防治支氣管痙攣?zhàn)饔?。另外，其還有促進(jìn)糖原分解致血糖升高而使肥大細(xì)胞釋放組胺降低作用和經(jīng)過(guò)激活細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和釋放介質(zhì)作用。⑵主動(dòng)輸液、供氧，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)快速建立靜脈通路，酌情輸入等滲含鈉液和／或膠體溶液，立即恢復(fù)血容量和血壓。必需時(shí)可經(jīng)面罩或鼻管等方法給患者供氧。⑶氨茶堿應(yīng)用：氨茶堿屬于甲基黃嘌呤類藥品，是磷酸二酯酶(phosphodiesterasePDE)強(qiáng)抑制劑。當(dāng)PDE活性受到抑制時(shí)，cAMP則不能轉(zhuǎn)化成無(wú)活性5'AMP，所以從另一路徑提升了細(xì)胞內(nèi)cAMP水平。另外，氨茶堿還含有松弛平滑肌作用，故從理論上講，此藥和腺苷酸環(huán)化酶促活劑(如腎上腺素)合并使用診療支氣管痙攣是合理。常見(jiàn)劑量為3~5mg/kg靜脈滴注。⑷抗組胺藥應(yīng)用：苯海拉明和撲爾敏是臨床上常見(jiàn)抗組胺藥。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，成人可靜脈注射50~100mg苯海拉明(Diphenhydramine)?，F(xiàn)在認(rèn)為，抗組胺藥作用機(jī)理關(guān)鍵是經(jīng)過(guò)和組胺爭(zhēng)奪細(xì)胞膜上組胺受體而發(fā)揮抗過(guò)敏作用。效應(yīng)細(xì)胞上受體分為H1和H2兩類?，F(xiàn)有抗組胺藥關(guān)鍵是H1受體拮抗劑，其對(duì)H2受體拮抗作用很弱，故對(duì)平滑肌收縮抑制作用幾無(wú)顯現(xiàn)。其抗過(guò)敏效應(yīng)關(guān)鍵是降低滲出、組織水腫及緩解低血壓、瘙癢等癥狀和體征?？菇M胺藥對(duì)白細(xì)胞三烯所致支氣管痙攣和負(fù)性肌力作用無(wú)效。⑸激素應(yīng)用：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化考松、甲基強(qiáng)松龍等)常見(jiàn)于發(fā)生變態(tài)反應(yīng)病人(如甲基強(qiáng)松龍10~15mg/kg靜脈滴注)。即使對(duì)這類藥品在脫顆?；蚩乖?抗體反應(yīng)中作用尚不清楚，但它們確能提升其它藥品β-腎上腺素能作用及阻斷產(chǎn)生白三烯和前列腺素路徑。對(duì)因補(bǔ)體系統(tǒng)被激活而致變態(tài)反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素是唯一有益藥品。因?yàn)檫@類藥品在抗變態(tài)反應(yīng)中有抑制毛細(xì)血管滲出和組胺釋放、促進(jìn)致敏物質(zhì)代謝、抑制抗體形成等作用，所以，臨床上常規(guī)應(yīng)用。二十三、術(shù)中心肌缺血防治應(yīng)急預(yù)案及程序

心肌缺血，是指絕對(duì)或相正確心臟血液灌注降低，造成心臟供氧降低，心肌能量代謝不正常，不能維持心臟正常泵功效一個(gè)病理狀態(tài)。一心肌缺血病理生理改變假如任何一個(gè)原因引發(fā)心肌缺血，立即會(huì)引發(fā)缺氧。缺氧直接后果是心肌細(xì)胞有氧代謝減弱，心臟活動(dòng)時(shí)必需能量供給不足，引發(fā)心絞痛、心律失常、心功效下降。二心肌缺血臨床表現(xiàn)（一）心絞痛（二）心律失常三心肌缺血理化檢驗(yàn)心肌缺血診療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上診療依靠于心電改變(ECG)，功效改變(心臟超聲)，血流動(dòng)力學(xué)改變(肺動(dòng)脈嵌壓和或左房壓波形)，代謝(冠脈乳酸產(chǎn)生)，生化(CK-MB和/或肌鈣蛋白)，局部灌注(核素掃描)等。多種技術(shù)全部有其獨(dú)特敏感性和特異性。四心肌缺血圍術(shù)期管理（一）心肌缺血病人術(shù)前處理1通常處理休息、吸氧、心能量貯備。2對(duì)因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常。（二）心肌缺血患者非心臟手術(shù)麻醉時(shí)機(jī)選擇輕、中度危險(xiǎn)患者可直接接收手術(shù)，除非患者心功效低下或擬實(shí)施外科手術(shù)含有高風(fēng)險(xiǎn)。高?；颊呒偃绮贿m合作冠脈血運(yùn)重建，或考慮取消手術(shù)或改善手術(shù)程序。（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖常見(jiàn)監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)心外科手術(shù)推薦標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)和V5導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合利用增加心肌缺血監(jiān)測(cè)敏感性。圍術(shù)期心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)水平、下斜型ST段壓低0.1mv；在非Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv；緩慢上斜型ST段壓低0.2mv。術(shù)前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預(yù)激和起搏等，增加對(duì)ECG分析難度，LBBB提醒預(yù)后不良，新出現(xiàn)LBBB提醒左前降支缺血。肺動(dòng)脈導(dǎo)管心肌缺血發(fā)生后因?yàn)槭湛s功效和心室順應(yīng)性改變會(huì)造成PCWP增加，如在PA波形上A、V波大于肺毛細(xì)血管楔壓平均值5mmHg，提醒左室舒張功效異常、心肌缺血。如出現(xiàn)異常AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa時(shí)，提醒有心內(nèi)膜下缺血。3經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功效受損和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血和心肌梗死特異性指標(biāo)。同時(shí)TEE還可監(jiān)測(cè)心室充盈壓，心室容量，心輸出量，能立即診療血容量不足及心肌抑制程度，指導(dǎo)診療。（四）圍術(shù)期心肌缺血預(yù)防充足作好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正貧血，電解質(zhì)失衡，控制血壓及心率在合適水平，β-受體阻斷藥診療者連續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日。預(yù)防麻醉過(guò)淺、過(guò)深，椎管內(nèi)麻醉預(yù)防平面太寬，術(shù)后充足鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，保暖，預(yù)防清醒期病人寒戰(zhàn)。（五）圍術(shù)期心肌缺血診療1鎮(zhèn)靜催眠藥如咪達(dá)唑侖，消除恐懼擔(dān)心心理及心血管反應(yīng)。2麻醉性鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼，降低應(yīng)激反應(yīng)。3β受體阻斷藥，抑制圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)速、降低心肌氧耗。4鈣通道阻斷藥，阻滯Ca2+內(nèi)流，降低胞漿內(nèi)Ca2+濃度，使心肌收縮力減弱、心臟作功降低，心肌耗氧對(duì)應(yīng)降低。5硝酸酯類藥如硝酸甘油，增加缺血區(qū)域流量，增加缺血區(qū)節(jié)段性收縮。6硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，減輕腎上腺素能反應(yīng)和凝血反應(yīng)，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛還可擴(kuò)張冠狀血管。7非甾體類抗炎藥(MAIDS)/血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控目標(biāo)在于鎮(zhèn)痛和抗血小板作用，不過(guò)確切效果仍不明了。8α受體激動(dòng)藥如可樂(lè)定，介導(dǎo)突觸前末梢去甲腎上腺素釋放降低，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素傳輸，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、無(wú)慮和鎮(zhèn)痛作用。9主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)在進(jìn)行性心肌梗死患者可改善冠狀血流，降低心臟作功。二十四、術(shù)中心跳驟停救治應(yīng)急預(yù)案及程序

一、CA定義、類型、分類和易發(fā)時(shí)間1CA定義：心跳驟停是指心臟因一過(guò)性急性原因忽然喪失有效排血功效而致循環(huán)和呼吸停頓臨床死亡狀態(tài)，是指在未有預(yù)見(jiàn)情況下忽然發(fā)生心跳停止。2CA類型:憑心電圖（ECG）、肉眼觀察或以手觸摸，CA可表現(xiàn)為三種形，三種類型可相互轉(zhuǎn)化：心搏停止或稱心室停頓：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無(wú)任何動(dòng)作，ECG呈一直線。心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)。張力弱，蠕動(dòng)幅度小者為細(xì)纖顫；張力強(qiáng)，蠕動(dòng)幅度打者為粗纖顫。二者在ECG上區(qū)分為鋸齒狀波幅大小不一樣。也有把摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速也歸于這一類。心臟電機(jī)械分離；ECG仍有低幅心室復(fù)合波，而心臟并無(wú)有效搏血功效。3CA分類：依據(jù)CA發(fā)生和麻醉關(guān)系大致可分為：非麻醉相關(guān)CA和麻醉相關(guān)CA，后者又可分為部分和麻醉相關(guān)CA和完全和麻醉相關(guān)CA。也有些人將和麻醉相關(guān)CA分為麻醉相關(guān)CA和麻醉促發(fā)CA。4、CA易發(fā)時(shí)間：和麻醉相關(guān)心跳驟停，大約有25%發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期（絕大多數(shù)和麻醉完全相關(guān)）、25%發(fā)生在維持期、另外50%發(fā)生在恢復(fù)期。二、圍術(shù)期CA發(fā)生原因和影響原因1、圍術(shù)期CA發(fā)生原因圍術(shù)期CA發(fā)生原因極為復(fù)雜（如缺氧、酸中毒（pH≤7.1）、低血壓、不良神經(jīng)反射、電解質(zhì)紊亂、藥品原因、心臟直接收刺激等等）、且受多個(gè)原因影響。不一樣原因引發(fā)CA最終路徑不外乎使心肌收縮力減弱、冠狀動(dòng)脈灌注不足、血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心律失常等四個(gè)步驟。2、圍術(shù)期CA發(fā)生影響原因；影響圍術(shù)期CA發(fā)生原因包含病人全身情況、年紀(jì)、手術(shù)種類和部位、麻醉方法和藥品選擇、術(shù)前和術(shù)中疾病情況、病人特異質(zhì)和其它人為和非人為原因。三、診療對(duì)CA診療要強(qiáng)調(diào)"快和準(zhǔn)"。原有ECG和有創(chuàng)直接動(dòng)脈測(cè)壓者，在其發(fā)生瞬間即可報(bào)警和確診，也可借助以下方法快速明確診療1原來(lái)清醒病人神志忽然喪失，呼之不應(yīng);2摸不到大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)，測(cè)不到血壓，聽(tīng)不到心音;3自主呼吸在掙扎1～2次后隨即停止;4瞳孔散大，對(duì)光反射消失。全身麻醉下使用肌松藥或眼科手術(shù)使用縮瞳藥及擴(kuò)瞳藥情況下，只能靠ECG和上述第2項(xiàng)進(jìn)行診療，氣管插管患者ETCO2忽然降低或變?yōu)榱阋部蓭椭\療。四、CA救治1基礎(chǔ)生命支持：緊急建立呼吸和人工循環(huán)通暢氣道人工呼吸支持循環(huán)支持心電監(jiān)護(hù),2高級(jí)生命支持：恢復(fù)自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，恢復(fù)呼吸心律失常監(jiān)測(cè)、識(shí)別和診療監(jiān)測(cè)、識(shí)別A：