急診危重病監(jiān)護(hù)課件

急診重癥患者的監(jiān)測(cè)技術(shù)

四一六醫(yī)院急診科肖婭萍急診危重病監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持6急診危重病監(jiān)護(hù)一、概述危重癥監(jiān)護(hù)

通過(guò)各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護(hù)急診危重病監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)重癥監(jiān)護(hù)單元（intensivecareunit,ICU)是專門(mén)收治危重病癥并給予精心監(jiān)測(cè)和精確治療的單位。重癥監(jiān)護(hù)單元急診危重病監(jiān)護(hù)危重癥監(jiān)護(hù)單元的分類(lèi)

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICUEICUICU的分類(lèi)

急診危重病監(jiān)護(hù)EICU的功能半開(kāi)放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室：以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對(duì)各種器官功能支持的能力。急診危重病監(jiān)護(hù)結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生辦公室設(shè)施監(jiān)護(hù)、治療和搶救設(shè)施

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者

人員醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員基本設(shè)置

管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的治療EICU的基本設(shè)置急診危重病監(jiān)護(hù)急診危重病監(jiān)護(hù)急診危重病監(jiān)護(hù)急診危重病監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)急診危重病監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測(cè)途徑不同,可分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)二大類(lèi)。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：心率（heartrate,

HR）血壓（bloodpressure,BP）中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺動(dòng)脈壓（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺動(dòng)脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢體溫度等急診危重病監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

是應(yīng)用對(duì)組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如自動(dòng)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（NIBP）、心電監(jiān)測(cè)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。具有安全、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。急診危重病監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)心排出量612543無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)急診危重病監(jiān)護(hù)心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)：利用心電圖儀監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)，對(duì)各種心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。急診危重病監(jiān)護(hù)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。急診危重病監(jiān)護(hù)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)急診危重病監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)血壓人工測(cè)量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過(guò)袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)血管的波動(dòng)聲是沒(méi)有的，然后慢慢放氣至聽(tīng)到脈搏聲，此時(shí)認(rèn)為是高壓即收縮壓（如圖1的P1點(diǎn)）。繼續(xù)放氣通過(guò)聽(tīng)診器能聽(tīng)到強(qiáng)而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽(tīng)到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時(shí)認(rèn)為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點(diǎn)），也就是作為低壓，即舒張壓。急診危重病監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)血壓

血壓監(jiān)測(cè)能了解患者的循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在血容量及小動(dòng)脈正常時(shí)，動(dòng)脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周?chē)茏枇?、血管壁的彈性和血液粘滯度。?yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力。缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓。不能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。＜50mmHg時(shí)難以精確測(cè)量。急診危重病監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度(SPO2)SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測(cè)得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成?；驹硎牵篐bO2與Hb的分子可吸收不同波長(zhǎng)的光線：HbO2吸收可見(jiàn)紅光，波長(zhǎng)為660nm，而Hb吸收紅外線，波長(zhǎng)為940nm。根據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量（無(wú)搏動(dòng)的皮膚和骨骼則無(wú)吸收光量的作用）。光線通過(guò)組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，傳入血氧飽和度儀，通過(guò)模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百分比值。計(jì)算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。受末梢血循環(huán)情況、外來(lái)光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。急診危重病監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度(SPO2％)臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況（氧離曲線圖顯示：SPO2與PO2在一定范圍內(nèi)呈線性關(guān)系，特別是PO2

＜60mmHg時(shí)）急診危重病監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)

空腹<6.1mmol/L餐后2小時(shí)≤11.1mmol/L隨機(jī)≤11.1mmol/L血糖減低<3.9mmol/L急診危重病監(jiān)護(hù)心排出量（CO）即每分輸出量（左心室舒張末期容量減收縮末期容積）每搏輸出量×心率成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標(biāo)，通過(guò)CO測(cè)定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療。影響因素包括：靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動(dòng)脈舒縮狀態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。方法：Fick法，染料稀釋法，溫度稀釋法等。急診危重病監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)性心功能監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測(cè)。

急診危重病監(jiān)護(hù)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓免疫功能紊亂期急診危重病監(jiān)護(hù)中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應(yīng)右心前負(fù)荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標(biāo)。亦可通過(guò)測(cè)量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時(shí)，中心靜脈壓能提示機(jī)體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義：

CVP正常值為6～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力過(guò)高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。急診危重病監(jiān)護(hù)頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓急診危重病監(jiān)護(hù)鎖骨下靜脈置管測(cè)壓急診危重病監(jiān)護(hù)

中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系表20-1中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過(guò)重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全急診危重病監(jiān)護(hù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（直接測(cè)壓）通過(guò)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺或外科切開(kāi)置管直接測(cè)壓，首選橈動(dòng)脈。通過(guò)壓力連接管和三通開(kāi)關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連?？膳c心電圖同步顯示動(dòng)脈壓力曲線。也可通過(guò)動(dòng)脈置管加壓輸血，采集動(dòng)脈血標(biāo)本。急診危重病監(jiān)護(hù)肱動(dòng)脈置管急診危重病監(jiān)護(hù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)急診危重病監(jiān)護(hù)肺動(dòng)脈插管（肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)）通過(guò)靜脈插入帶有漂浮球囊的導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)左心室的充盈壓力。臨床適應(yīng)證：心機(jī)梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；各種類(lèi)型的休克等。可直接監(jiān)測(cè)右心房壓力、肺動(dòng)脈壓力，尤其是插至肺動(dòng)脈最細(xì)處嵌頓，在此處測(cè)得的壓力，稱肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），可間接反映左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反映左室舒張功能，LVEDP代表左心室前負(fù)荷。監(jiān)測(cè)PAWP可間接監(jiān)測(cè)左心功能?？捎?jì)算心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等。PCWP反映左心室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)，反映左房壓與左室充盈壓。其升高反映左心功能不全，強(qiáng)心藥物治療效果良好。急診危重病監(jiān)護(hù)其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)之一通常記24小時(shí)尿量或出入水量尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無(wú)尿，提示血壓＜60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應(yīng)末梢灌注情況。四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤(rùn)，表明組織灌注好；四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。急診危重病監(jiān)護(hù)

4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容5.肺功能檢測(cè)3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.影像學(xué)表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征急診危重病監(jiān)護(hù)11.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù)-換氣功能ARDS＜20023.胸肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)靜態(tài)反映肺組織彈性動(dòng)態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測(cè)臨床采用食道壓監(jiān)測(cè)5.彌散功能監(jiān)測(cè)多采用一氧化碳監(jiān)測(cè)6.通氣血流比值監(jiān)測(cè)（V/Q）37.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)9.呼吸波形監(jiān)測(cè)10.呼吸功監(jiān)測(cè)呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容急診危重病監(jiān)護(hù)影像學(xué)檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復(fù)查連續(xù)對(duì)比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺急診危重病監(jiān)護(hù)血?dú)夥治鍪侵笇?duì)血液中的氣體進(jìn)行分析，主要是對(duì)血液中的O2和CO2進(jìn)行分析，是監(jiān)測(cè)呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類(lèi)型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后，是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項(xiàng)檢查。急診危重病監(jiān)護(hù)血?dú)夥治鰠?shù)臨床意義及正常值項(xiàng)目正常值臨床意義pH7.35～7.45pH＜7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）pH＞7.45：失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）pH正常：無(wú)酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70PaCO235～45mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡PaO290～100mmHg輕度缺氧：90～60mmHg中度缺氧：40～60mmHg重度缺氧：20～40mmHgSaO296%～100％與PaO2高低、Hb與氧的親合力有關(guān)與Hb的多少無(wú)關(guān)AB（25±3）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無(wú)酸堿失衡SB（25±3）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下AB＝SB，AB－SB＝呼吸因素BE－3～＋3mmol/LBE正值增大,為代謝性堿中毒BE負(fù)值增大,為代謝性酸中毒BB45～55mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG7～16mmol/L大多情況下AG升高提示代謝性酸中毒；可用于復(fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷急診危重病監(jiān)護(hù)判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法五看法:

（一）一看pH定酸堿

pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三種情況

正常人

代償性酸堿平衡紊亂

混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性若確定有困難，可看HCO3-、PaCO2變化率：變化大的為原發(fā)因素急診危重病監(jiān)護(hù)判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混

注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范圍（代償公式算）：?jiǎn)渭冃韵嗤?幅度不在一定范圍超過(guò)：混合性不足*

*不足急性：?jiǎn)渭冃裕ù鷥敃r(shí)間不足）慢性：混合性（有充分時(shí)間代償）

注意：AG↑代酸+代堿?AG>?HCO3-急診危重病監(jiān)護(hù)急診危重病監(jiān)護(hù)判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法(四)四看AG,潛在HCO3-,定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹瀉：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸定三重：①原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿②AG↑，定AG↑型代酸，③潛在HCO3->預(yù)測(cè)HCO3-定代堿急診危重病監(jiān)護(hù)判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…堿中毒：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血清k+↓、血清Cl-↓…急診危重病監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr急診危重病監(jiān)護(hù)腎小管重吸收功能的評(píng)價(jià)尿鈉濃度和鈉排泄分?jǐn)?shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖急診危重病監(jiān)護(hù)凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌系統(tǒng)急診危重病監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)：血清膽紅素—肝臟排泄功能血清白蛋白—肝臟合成功能凝血酶原時(shí)間（PT）—肝臟合成功能凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ均在肝臟合成谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象急性重癥肝損傷患者，黃疸進(jìn)行性加重、酶活性進(jìn)行性降低，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不佳。急診危重病監(jiān)護(hù)胃腸道功能監(jiān)測(cè)評(píng)估要點(diǎn)：有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量。大便的性狀和量。有無(wú)黃疸和出血傾向。腹部癥狀和體征。有無(wú)肝脾腫大和腹水，腸鳴音的變化