高齡患者講稿課件

高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換臨床研究

1股骨粗隆間骨折是高齡患者最常見的髖部骨折,發(fā)生年齡通常較股骨頸骨折高5~10歲2股骨粗隆間骨折常是高齡老人致命性損傷，有人將高齡患者的髖部骨折(股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折）稱為“死亡骨折”3發(fā)病率：約占全部骨折的1.4%，占髖部骨折的37.5%，而在老年髖部骨折中接近半數(shù)4高齡患者易發(fā)生髖部骨折的幾個因素：1、骨質(zhì)疏松；2、并存神經(jīng)運動系統(tǒng)疾?。?、視力減退；4、暈厥；5、被室內(nèi)物品絆倒如地毯；6、夜間去衛(wèi)生間摔倒等567骨質(zhì)疏松性骨折：股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、胸腰椎椎體壓縮性骨折、踝部骨折8美國一項研究表明老年人因輕微外傷所致的骨折占：肱骨近端骨折75%髖部骨折80%脛骨及踝部骨折60%橈骨遠(yuǎn)端骨折的50%9有文獻(xiàn)報道:目前全世界有骨質(zhì)疏松癥患者約2億人,每年約有170萬人發(fā)生髖部骨折,預(yù)測至2050年每年髖部骨折人數(shù)可增至630萬.而75%將發(fā)生在發(fā)展中國家10據(jù)2005年統(tǒng)計，我國60歲以上人口已超過1.44億，老齡人口已占全國總?cè)丝?1%，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上人口超過10%即為老齡化國家，標(biāo)志我國已進(jìn)入老齡化社會11有權(quán)威人士預(yù)測：全球80歲以上的女性約1/4曾發(fā)生一次以上骨折12高齡（＞８０歲）患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，如何治療？13非手術(shù)治療手術(shù)治療14非手術(shù)治療（限于手術(shù)絕對禁忌證者）包括：皮牽引骨牽引支具固定等15非手術(shù)雖然是無創(chuàng)治療，但臥床時間長，大部分高齡患者不能耐受，骨折畸形愈合發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高，現(xiàn)在已很少選擇16國外有文獻(xiàn)報道，高齡患者股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療一年內(nèi)的死亡率可高達(dá)50%17

手術(shù)治療18骨折復(fù)位固定人工關(guān)節(jié)置換19

固定方法20傳統(tǒng)方法：普通鵝頭釘、DHSEnder釘?shù)饶壳胺椒ǎ篜FNPFNA

短重建釘角鋼板

外固定架等21對于相對年輕（<80歲），骨質(zhì)疏松相對較輕的骨折原則上應(yīng)以內(nèi)固定為主22內(nèi)固定患者大部分都不能早期下床，尤其是患肢不能早期負(fù)重，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致內(nèi)固定松動、骨切割、骨折移位等23常見失敗病例242526人工關(guān)節(jié)置換27

手術(shù)適應(yīng)癥年齡一般在80歲以上傷前有一定的行走能力主要臟器無嚴(yán)重病變評估后能耐受手術(shù)及麻醉并存病經(jīng)治療穩(wěn)定28骨質(zhì)疏松較重骨折不穩(wěn)定不適合其它內(nèi)固定方法不具備內(nèi)固定條件的醫(yī)院29手術(shù)禁忌癥骨折前因其它疾病臥床喪失行走能力主要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病經(jīng)過評估認(rèn)為不能耐受手術(shù)及麻醉按美國麻醉協(xié)會評分為V級者30術(shù)前處理穩(wěn)定并存病調(diào)整一般情況盡快做好各種術(shù)前準(zhǔn)備31

麻醉選擇一、全麻術(shù)中可充分給氧、控制血壓及心率術(shù)中相對安全，但對于肺部情況較差者術(shù)后易誘發(fā)肺部感染應(yīng)慎用32二、硬膜外麻醉對肺部無干擾，但術(shù)中控制血壓要求高，老年人腰椎骨質(zhì)增生常導(dǎo)致硬膜外穿刺失敗33三、腰叢阻滯加局麻這是一個較好的選擇，但技術(shù)要求高，并非每個麻醉醫(yī)生都能掌握，術(shù)后恢復(fù)快，對心肺等主要臟器影響小3435人工關(guān)節(jié)的選擇我們選用的是德國Link及國產(chǎn)京航骨水泥型普通人工關(guān)節(jié)，股骨柄無需加長36人工股骨頭置換：髖臼無異常（傷前無骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及髖臼發(fā)育不良等）37全髖關(guān)節(jié)置換（骨水泥型）：傷前髖關(guān)節(jié)有疾患（如股骨頭壞死、先髖繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）38手術(shù)操作要點39髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路4041沿臀大肌纖維方向鈍性分開臀大肌，在梨狀窩部位切斷外旋肌短群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊附著點，將肌瓣及關(guān)節(jié)囊向后側(cè)牽開，用紗墊保護(hù)，顯露骨折及關(guān)節(jié)腔42股骨大粗隆在骨折后由于臀中肌與外旋肌的作用常向后傾倒故在切斷外旋肌附著點時一定要仔細(xì)辨認(rèn)梨狀窩，否則易傷及臀中肌4344坐骨神經(jīng)位于臀大肌深面，走行于臀大肌和外旋肌短群之間，不必刻意顯露4546股骨頸截骨取出股骨頭47

股骨頸截骨48經(jīng)骨折線取出股骨頭49重建股骨大粗隆保留臀中肌附著點維持髖關(guān)節(jié)外展功能50鋼絲固定大粗隆將一直髓腔挫插入髓腔臨時固定515253術(shù)前術(shù)后54重建股骨小粗隆保留髂腰肌的附著點維持髖關(guān)節(jié)屈曲功能55股骨小粗隆的固定可采用鋼絲繞股骨近端環(huán)扎法56用鋼絲引導(dǎo)器由股骨近端緊貼骨皮質(zhì)穿出5758

鋼絲環(huán)扎重建小粗隆59保留的股骨距60雙鋼絲環(huán)扎重建小粗隆61術(shù)前術(shù)后62骨水泥充填重塑股骨距63骨水泥重塑股骨距64重塑股骨距65重塑股骨距66術(shù)前術(shù)后67變股骨粗隆間骨折為股骨頸骨折68保留股骨距股骨距部位骨折線69707172截骨線股骨柄固定保留的股骨距術(shù)前術(shù)后7374截骨線重建股骨近端方法(1)方法(2)75術(shù)前術(shù)后2天術(shù)后4月游離固定愈合76人工股骨頭前傾角的掌握在髖膝屈曲９０o時，所插入的人工股骨頭在股骨髁平面向前傾約１５～２０o度即可77

控制前傾角7879伴有股骨頭壞死或髖臼病變的股骨粗隆間骨折應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)80粗隆間骨折并股骨頭壞死81全髖置換者重建股骨粗隆后處理髖臼828384術(shù)后85關(guān)節(jié)囊及外旋肌群固定2~3針，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管86878889術(shù)后處理90患肢墊薄枕置于外展中立位，注意腓骨頸部勿受壓91預(yù)防性應(yīng)用抗生素5~7天，用量一般為青壯年的1/2~1/3。避免超量及多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，否則，可能會發(fā)生致命性的菌群失調(diào)92術(shù)后5天內(nèi)適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)（包括人血白蛋白），注意補(bǔ)充血鉀93預(yù)防深靜脈血栓形成每晚可皮下注射低分子肝素鈉（鈣）5000u直至出院94引流管的拔除應(yīng)具備下兩個條件之一：1、保留一般不超過72h；2、24h引流量少于50ml95部分患者拔除引流管后可能引流口還會不斷的有滲出液，這與大粗隆外下方的滑囊有關(guān)，應(yīng)每天交換敷料直至愈合，個別患者可延至10天以上96功能鍛煉：若患者一般情況允許，術(shù)后1天可在床上坐起，術(shù)后2天可在有人幫助下站立，術(shù)后3天可在有人保護(hù)下扶助行器練習(xí)行走97拆線時間一般為10~14天98

臨床資料

2001年5月至2008年5月共收治136例，其中人工股骨頭置換128例，人工全髖關(guān)節(jié)置換8例（140個關(guān)節(jié)，4例為雙側(cè)人工股骨頭置換）99男49例女87例年齡８０－105歲平均８8歲100骨折按Evans分型

ⅢA型43例

ⅢB型47例

Ⅳ型46例101治療結(jié)果102術(shù)中無死亡病均順利通過手術(shù)手術(shù)時間：45'～70'平均：55'103輸血量：４００～9００ml平均：４５０ml104術(shù)后下床時間：３天內(nèi)下床44例；４～7天下床56例；超過8天下床28例；未能下床8例105住院時間：

9～22天平均１3天106并發(fā)癥107住院期間死亡4例（3%）1例83歲重癥糖尿病肺部感染術(shù)后2周死亡１例95歲重癥菌群失調(diào)術(shù)后3周死于多衰1例83歲肺纖維化不能平臥術(shù)后1周死于呼衰

1例96歲術(shù)后1周死于肺栓塞108輕度深靜脈栓塞２例術(shù)后一過性精神障礙9例菌群失調(diào)致偽膜性腸炎5例術(shù)后脫位1例

上述并發(fā)癥患者經(jīng)過對癥處理均治愈109隨訪11086例有隨診結(jié)果隨診時間10～４８個月，平均１６個月111關(guān)于評定標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)迄今未見有關(guān)高齡患者股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換評價標(biāo)準(zhǔn)的報道112我們結(jié)合臨床實際，以骨折前患髖的功能和生活自理情況為對照，提出了高齡患者股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換評價標(biāo)準(zhǔn)如下：113優(yōu)：患髖無痛，行走及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至傷前，并存病無惡化，無臥床或手術(shù)并發(fā)癥，X線片顯示股骨大、小粗隆重建滿意，假體位置正常114良：患髖無疼痛，可借助支具行走，關(guān)節(jié)活動輕度受限，無臥床或手術(shù)并發(fā)癥，X線顯示假體位置正常，大部分功能恢復(fù)傷前115中：出現(xiàn)臥床或手術(shù)并發(fā)癥，X線顯示股骨大或小粗隆復(fù)位不良,患髖有時疼痛，借助支具并需在他人保護(hù)下行走，可部分生活自理116差：患髖疼痛，不能行走，并存病惡化，或出現(xiàn)臥床或手術(shù)后并發(fā)癥，生活基本不能自理117本組病例中優(yōu)37例；良３9例；中7例；差3例．優(yōu)良率達(dá)８8％118出院后1年內(nèi)因其它疾病死亡5例119病例介紹120121術(shù)前術(shù)后122術(shù)后５天123124右側(cè)術(shù)前左側(cè)術(shù)前125第二次術(shù)后一個月內(nèi)先后雙側(cè)股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)126第２次術(shù)后５天127128二次術(shù)后8個月粗隆部位骨折全部愈合129術(shù)后8個月髖關(guān)節(jié)功能情況130131手術(shù)前后X線片132術(shù)后３天133134135患肢廣泛皮下淤血136術(shù)前術(shù)后137術(shù)后４天138139術(shù)前術(shù)后140術(shù)后1周，出院前141142手術(shù)前后X線片143術(shù)后３天144145股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗146術(shù)后147術(shù)后5天148149150151二次術(shù)后5天下床活動152153154髖臼發(fā)育不良合并粗隆間骨折155156術(shù)后3天157158術(shù)前術(shù)后159術(shù)后４天160161162163術(shù)后6天164165166167術(shù)后三天下床168169術(shù)后1周術(shù)前片術(shù)后片170171172術(shù)前片173術(shù)后片174術(shù)后2天175176術(shù)前X線片177術(shù)前178術(shù)后1天179180181術(shù)前護(hù)士在做臨床護(hù)理術(shù)前X線片182

術(shù)后第１天術(shù)后X線片183184185186參加過百團(tuán)大戰(zhàn)的開國將軍術(shù)后5年99歲去世187188術(shù)前臥床術(shù)前X線片189術(shù)后４天術(shù)后X線片190191192193術(shù)后3天194195術(shù)前196術(shù)后1周197出院前198術(shù)后40天199術(shù)后一年200術(shù)后2年，三代人合影98歲75歲45歲201202術(shù)前術(shù)后203術(shù)后3天下床204205206207208女，９７歲先后雙側(cè)股骨粗隆間非穩(wěn)定性骨折，術(shù)前右左第一例（雙髖）９７歲患者209第一次術(shù)后X線片第二次術(shù)后X線片210第一次術(shù)前第一次術(shù)后５天211第二次術(shù)后１０天212第二次術(shù)后10天213第二例（雙髖）９７歲患者214第一次手術(shù)前后x線片215第二次術(shù)前后x線片216第二次手術(shù)后４天，北京11學(xué)校建國初期副校長217第二次術(shù)后1周218第三例９７歲（單髖）219術(shù)前（東北抗日聯(lián)軍老戰(zhàn)士）220術(shù)前X線片術(shù)后X片截骨線221術(shù)后5天222術(shù)后６天223術(shù)后12天224225226227

術(shù)前228

術(shù)前229術(shù)后3天230術(shù)后2天231

術(shù)后5天232術(shù)后六天233出院前，術(shù)后8天234235結(jié)語23610余年來通過200多例高齡股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換，我們摸索出“三個縮短”的治療體會1、縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間2、縮短術(shù)中操作時間3、縮短術(shù)后臥床時間237本手術(shù)方法適合于不具備內(nèi)固定條件的醫(yī)院，操作相對簡單，掌握合適手術(shù)指證，效果滿意238該手術(shù)方法的優(yōu)點在于：1、強(qiáng)調(diào)功能恢復(fù)2、早期下床活動3、減少并發(fā)癥，降低死亡率4、減輕生活護(hù)理負(fù)擔(dān)5、改善患者生活質(zhì)量239隨著病例的增多、經(jīng)驗的積累、手術(shù)操作的熟練，在多科攜手、共同努力下，該方法治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折將逐漸顯出優(yōu)勢240由于諸多原因，對于高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換治療仍有