多器官功能障礙綜

內(nèi)容：MODS的概念MODS的病因和病理生理MODS的臨床診斷及病情評(píng)估MODS的預(yù)防、治療和預(yù)后第1頁(yè)/共32頁(yè)一、概念

MODS

(multipleorgandysfunctionsyndrome)

多器官功能障礙綜合征是指嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、和感染等過程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害。第2頁(yè)/共32頁(yè)一、概念

MOF

(multipleorganfailure)多器官功能衰竭---如果功能損害達(dá)到衰竭的程度；特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、病理生理變化復(fù)雜、死亡率高；第3頁(yè)/共32頁(yè)二、病因和病理生理（一）引起MODS的病因非常多，目前臨床上主要有以下幾種原因（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù):嚴(yán)重的多發(fā)性損傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，大手術(shù)肝葉切除，胰十二指腸切除，主動(dòng)脈瘤切除以及大器官移植。（2）重癥感染和敗血癥：膽道感染、嚴(yán)重膿毒癥（3）嚴(yán)重休克：各種類型的休克第4頁(yè)/共32頁(yè)

誘發(fā)MODS的主要高危因素

復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)存在的感染灶尤其是雙重感染腸道缺血性損傷持續(xù)存在的炎癥病灶外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器的功能失常（如腎衰）糖尿病年齡≥55糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時(shí)間長(zhǎng)嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸的藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分≥25高血糖、高血鈉、高滲血癥、高乳酸血癥第5頁(yè)/共32頁(yè)隨著對(duì)MODS的不斷研究與認(rèn)識(shí)，各器官的病理生理基本表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的特點(diǎn)（1）對(duì)感染的免疫反應(yīng)（2）對(duì)感染的炎性反應(yīng)（3）一氧化氮及其對(duì)細(xì)胞呼吸的潛在作用（4）器官功能的衰竭（二）病理生理第6頁(yè)/共32頁(yè)（1）對(duì)感染的免疫反應(yīng)先天性免疫反應(yīng)：機(jī)體對(duì)抗特殊的具有侵襲性的病原分子成分，這些病原分子包括脂多糖（LPS）、細(xì)菌的肽聚糖、分枝桿菌的糖脂類以及雙鏈RNA病毒。后天獲得性的免疫反應(yīng)：依賴于以前由病原微生物產(chǎn)生的大量特異性抗原受體而起作用的。

——激發(fā)一系列炎性反應(yīng)。（二）病理生理第7頁(yè)/共32頁(yè)（1）對(duì)感染的免疫反應(yīng)革蘭氏陰性菌感染—內(nèi)毒素---結(jié)合LPS結(jié)合蛋白---結(jié)合巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的膜受體---結(jié)合Toll樣受體家族TLR4——激發(fā)一系列炎性反應(yīng)。（二）病理生理第8頁(yè)/共32頁(yè)（2）對(duì)感染的炎性反應(yīng)白細(xì)胞-內(nèi)皮黏附與浸潤(rùn)---血管通透性增加內(nèi)皮與局部組織的反應(yīng)---促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)失調(diào)---全身?yè)p傷

（二）病理生理第9頁(yè)/共32頁(yè)（3）一氧化氮及其對(duì)細(xì)胞呼吸的潛在作用抑制線粒體呼吸鏈的活力、降低細(xì)胞內(nèi)ATP含量而啟動(dòng)細(xì)胞凋亡程序，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。線粒體功能異常的程度決定嚴(yán)重膿毒血癥的嚴(yán)重程度。（二）病理生理第10頁(yè)/共32頁(yè)（4）器官功能的衰竭心血管系統(tǒng)：

NO↑—廣泛血管擴(kuò)張--血管舒縮控制失調(diào)

NO↑、TNF-a—心肌收縮性、順應(yīng)性下降--心功能衰竭肺臟：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)所致的內(nèi)皮系統(tǒng)功能衰竭導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的血管外液體進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡腔。肺泡塌陷、肺內(nèi)分流、低氧血征、肺順應(yīng)性下降以及功能殘氣量下降。（二）病理生理第11頁(yè)/共32頁(yè)

第12頁(yè)/共32頁(yè)ARDS與各個(gè)炎癥階段的相互關(guān)系

SeverSepsis重度菌毒血癥第13頁(yè)/共32頁(yè)

（一）器官血流量的減少和再灌注損傷（二）全身炎性反應(yīng)失控（三）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位（四）細(xì)胞代謝障礙

三、發(fā)病機(jī)制第14頁(yè)/共32頁(yè)（一）器官血流量的減少和再灌注損傷

三、發(fā)病機(jī)制組織血灌注障礙組織缺氧無氧性代謝酸中毒血流再分布缺血/再灌注損傷細(xì)胞功能障礙SIRS/膿毒癥MODS炎癥介質(zhì)第15頁(yè)/共32頁(yè)（二）全身炎性反應(yīng)失控

三、發(fā)病機(jī)制原發(fā)打擊:sepsis、traumaSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、等介導(dǎo)全身炎性反應(yīng)CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS補(bǔ)償性抗炎癥反應(yīng)綜合征IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFa受體等。參與代償性抗炎反應(yīng)。SIRS/CARSSepsisMODS/MOF第16頁(yè)/共32頁(yè)（三）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位長(zhǎng)期大量使用抗生素—腸道菌群失調(diào)—應(yīng)激性潰瘍預(yù)防—低蛋白血癥—毛細(xì)血管通透性增加—內(nèi)毒素血癥、腸道細(xì)菌移位腸黏膜廢用性萎縮

三、發(fā)病機(jī)制第17頁(yè)/共32頁(yè)（四）細(xì)胞代謝障礙

三、發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)：組織的氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙細(xì)胞缺血缺氧—膜功能異常—腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)受體受損—影響細(xì)胞內(nèi)代謝和功能第18頁(yè)/共32頁(yè)四、臨床診斷及病情評(píng)估（一）MODS的診斷依據(jù)（1）一般存在兩個(gè)基本條件，一是機(jī)體遭受道嚴(yán)重打擊，二是經(jīng)治療（包括復(fù)蘇、生命支持和抗感染后出現(xiàn)“失控的全身炎性反應(yīng)綜合癥”（2）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克及大手術(shù)后同時(shí)或序貫發(fā)生的MODS（3）高分解代謝且外源性營(yíng)養(yǎng)不能阻止其自身消耗（4）高動(dòng)力循環(huán)，表現(xiàn)為高排低阻（5）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎性反應(yīng)（6）一但治愈可不遺留器官損傷的痕跡第19頁(yè)/共32頁(yè)

最理想的早期特異性降鈣素原（PCT）的測(cè)定對(duì)MODS的早期診斷和鑒別診斷非常有幫助。PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染（2-3h）早期即可升高，當(dāng)血中濃度大于0.5ug/L時(shí)，可以考慮SIRS，當(dāng)大于2ug/L時(shí)要考慮MODS。第20頁(yè)/共32頁(yè)系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭

肺臟急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征

PaO2/FiO2≤300PaO2/FiO2≤200心血管系統(tǒng)輕度休克重度休克收縮壓（mmHg）>80<100<80

多巴胺（ug/kg/min）<10>10

尿量(ml/h)20-30<20

心率（bpm）130-150>150或≤54

心率失常室上性室速或室顫腎臟尿量(ml/h)<20需要血液透析治療血肌酐（umol/L）≥177需要血液透析治療肝臟血清膽紅素（umol/L）34-60>60ALTAST>正常2倍肝昏迷第21頁(yè)/共32頁(yè)系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭

胃腸道

腸蠕動(dòng)腸脹氣腸鳴音減弱麻痹性腸梗阻出血量（ml/天）<100>100凝血功能血小板記數(shù)50-80Ⅹ109<50

Ⅹ109PT和APTT延長(zhǎng)>25%DIC中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊昏迷

Glasgow評(píng)分<7>3<3代謝血糖（mmol/L）5.6-7.5>7.5

血鈉（mmol/L）145-155>155滲透壓(mOsm/L)310-330>330pH7.1-7.35<7.1第22頁(yè)/共32頁(yè)

1期2期3期4期

一般表現(xiàn)正?；蜉p度不安病態(tài)、不安明顯不安瀕死心血管功能需補(bǔ)充血容量容量依賴性高動(dòng)力休克CO↓水腫升壓藥依賴、水腫、SvO2↑

呼吸功能輕度呼緘呼吸急促，低CO2ARDS嚴(yán)重低氧高CO2嚴(yán)重低氧

腎功能尿少輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥需透析無尿，透析不好

胃腸功能腹脹不能耐受食物腸絞痛，潰瘍腹瀉，缺血腸炎

肝功能輕度膽淤高膽紅質(zhì)血癥，PT↑臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑深黃疸

代謝高血糖，胰島素↑分解代謝代酸、高糖血癥肌肉耗損、乳酸酸中毒CNS

朦朧嗜睡木僵昏迷血液學(xué)呈不同表現(xiàn)血小板↓WBC↑↓凝血障礙難以糾正凝血障礙

MODS不同階段的臨床表現(xiàn)第23頁(yè)/共32頁(yè)

器官系統(tǒng)01234

呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2)

>300226-300151-22576-150<75

腎(肌酐umol/L)

<100101-200201-350351-500>500

肝(膽紅素umol/L)<2020-6060-120121-240>240

心血管（PAR）<1010.-1515.1-2020.1-30>30

血液（血小板X109）>12080-12051-8021-50<20

神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）1513-1410-127-9<6

MODS的嚴(yán)重程度評(píng)分0-4分法，0屬正常，3以上認(rèn)為有明顯的功能障礙。第24頁(yè)/共32頁(yè)五、預(yù)防、治療和預(yù)后（一）

預(yù)防

根據(jù)MODS的發(fā)病誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、以及病理生理變化的特征，應(yīng)采取綜合性防治措施，及早控制病情，維護(hù)并改善各主要臟器的功能。其防治的措施有：第25頁(yè)/共32頁(yè)（1）及早治療病因（2）防