過(guò)敏性鼻炎的病理生理學(xué)

過(guò)敏性鼻炎的病理生理學(xué)李明華擔(dān)任博士生畢業(yè)答辯的評(píng)委（前排正中為李明華教授）

過(guò)敏性鼻炎的病理學(xué)

“最輕持續(xù)性炎癥反應(yīng)”是近年來(lái)有關(guān)過(guò)敏性鼻炎和哮喘病提出的一個(gè)非常重要的新概念，即持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎和慢性哮喘病患者在一年中所接觸過(guò)敏原的濃度可波動(dòng)在不同范圍內(nèi)，在某一時(shí)期的接觸量可能很少，此時(shí)可以沒(méi)有任何癥狀，但鼻粘膜炎癥仍然持續(xù)存在，雖然炎癥可能是非常輕微的，這種輕微的持續(xù)性炎癥反應(yīng)是過(guò)敏性鼻炎慢性化和發(fā)展成過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征或過(guò)敏性鼻支氣管炎的重要病理學(xué)特征。

一、持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的病理改變

持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的病理改變主要以變應(yīng)性炎癥為特點(diǎn)，如鼻粘膜局部的纖毛運(yùn)動(dòng)功能紊亂、黏膜上皮的損傷、黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加、液體滲出、粘膜組織水腫、腺體分泌亢進(jìn)和大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。水腫主要發(fā)生于基底膜和腺層之間，大量漿液在結(jié)締組織中積聚，可壓迫粘膜表面血管，使鼻粘膜變蒼白，如病情反復(fù)發(fā)作，粘膜水腫長(zhǎng)期存在和發(fā)展，可形成鼻粘膜息肉樣改變，息肉樣變組織中有大量嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。藥物治療（如吸入糖皮質(zhì)激素或反復(fù)應(yīng)用麻黃素）、合并細(xì)菌或病毒感染或合并其它鼻部病變可以影響持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎病理改變。

采用電子顯微鏡對(duì)鼻粘膜進(jìn)行連續(xù)觀察為進(jìn)一步探討持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的病因、病理和發(fā)病機(jī)制提供了更詳實(shí)的資料。國(guó)內(nèi)楊平常等對(duì)20例持續(xù)性（常年性）過(guò)敏性鼻炎患者的鼻粘膜標(biāo)本進(jìn)行掃描電鏡觀察證實(shí)，持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎患者鼻粘膜的鼻纖毛可分類為正常型、粘集型、鱗狀上皮化生型三種類型。透射電鏡證實(shí)持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的鼻粘膜上皮細(xì)胞為柱狀上皮細(xì)胞，病程1-5年者纖毛無(wú)異常微絨毛存在。病程5年以上者纖毛可見(jiàn)病變，包括排列紊亂、纖毛膜形狀不規(guī)則；上皮細(xì)胞松弛、細(xì)胞輪廓變形、胞漿內(nèi)空泡形成增加，細(xì)胞內(nèi)容積擴(kuò)大、細(xì)胞結(jié)合部間隙增大；鼻粘膜上皮中有較多杯狀細(xì)胞和炎性細(xì)胞，如嗜堿粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等浸潤(rùn)，以基底膜附近居多，Meltzer等證實(shí)正常人鼻粘膜嗜堿/肥大細(xì)胞數(shù)目為200-400個(gè)/mm3，主要位于黏膜固有層，而慢性過(guò)敏性鼻炎患者卻可高達(dá)2000個(gè)/mm3，因此有病理學(xué)家稱其為“肥大細(xì)胞增多性鼻炎”。上皮下腺體增生以粘膜腺為主，上皮下層中有大量漿細(xì)胞，胞質(zhì)中充滿合成顆粒，有時(shí)可以看到漿細(xì)胞以胞吐方式向細(xì)胞外排出分泌顆粒?；啄ひ话悴辉龊癫⒊蔬B續(xù)性，但在慢性患者可因上皮細(xì)胞腫脹而排列不整甚至增厚。還可發(fā)現(xiàn)粘膜中的血管病變多較普遍，包括血管擴(kuò)張、血管周圍水腫、血管內(nèi)皮腔面有物質(zhì)沉積，血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)出現(xiàn)較多空泡等程度不同的病理改變。膽堿能神經(jīng)末梢增生、肥大，腎上腺素能腎上能神經(jīng)末梢稀少，提示神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)在持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病中具有一定作用。掃描電鏡僅可發(fā)現(xiàn)鼻黏膜上皮層的結(jié)構(gòu)有非常輕微的改變。

二、間歇性過(guò)敏性鼻炎的病理改變

間歇性過(guò)敏性鼻炎與花粉過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)所產(chǎn)生的病理現(xiàn)象和臨床特征均很相似，其鼻粘膜炎癥反應(yīng)多出現(xiàn)在遲發(fā)相反應(yīng)期間。間歇性鼻炎患者發(fā)作期的鼻粘膜病理形態(tài)改變與持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎粘膜形態(tài)改變基本相似，但間歇性鼻炎在緩解期間鼻粘膜的普通顯微鏡下改變可以完全恢復(fù)正常，只有少數(shù)多年反復(fù)發(fā)作且每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)者可出現(xiàn)鼻粘膜上皮增生，基底膜增厚，杯狀細(xì)胞增多等永久性的病理改變，但這些病理改變通常較持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎更為典型，可逆性也更強(qiáng)。第二節(jié)過(guò)敏性鼻炎的病理生理學(xué)

過(guò)敏性鼻炎的臨床癥狀和體征都與病理生理學(xué)改變有關(guān)。氣道粘膜炎癥和氣道高反應(yīng)性是哮喘病的主要病理生理特征，而鼻粘膜的變應(yīng)性炎癥、高反應(yīng)性是過(guò)敏性鼻炎的主要病理生理學(xué)特征，鼻粘膜的高反應(yīng)性是非特異性，即鼻粘膜對(duì)正常刺激反應(yīng)性增加，從而引起噴嚏、鼻粘膜充血以及分泌增加。由于鼻腔內(nèi)沒(méi)有平滑肌組織，但腺體、血管和神經(jīng)的分布均比下呼吸道豐富，因此上、下氣道的病理生理學(xué)改變與各自不同的解剖和組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。鼻腔豐富的血管系統(tǒng)、靜脈竇以及在下鼻甲等部位構(gòu)成的海綿體在很大程度上起著類似于支氣管平滑肌的作用，是決定鼻腔通暢與否的主要關(guān)卡。此外鼻腔對(duì)下呼吸道有著防御保護(hù)等生理功能以及存在著鼻-肺反射的神經(jīng)通道。

一、變應(yīng)原在鼻腔的沉積和鼻腔的保護(hù)功能

作為呼吸道的起始點(diǎn)，鼻腔具有保護(hù)屏障的作用，鼻腔可以過(guò)濾和阻止吸入的微?；蜃儜?yīng)原侵入呼吸道而起到重要的防御保護(hù)作用，主要表現(xiàn)在以下幾方面:

（一）鼻腔內(nèi)氣體的層流和渦流

吸入的氣體通過(guò)狹窄的鼻內(nèi)孔向上向后呈高弧形的流速通過(guò)鼻腔，形成層流(laminarflow)，層流可使氣流通過(guò)2-4mm之間狹窄的鼻腔結(jié)構(gòu)中的縫隙，此過(guò)程的空氣與鼻腔粘膜充分接觸，有利于鼻腔發(fā)揮調(diào)節(jié)吸入氣體的溫度、濕度、嗅覺(jué)和防御等功能。鼻粘膜內(nèi)有豐富的血管和腺體，通過(guò)血管收縮反應(yīng)，可使鼻腔氣流阻力在幾分鐘內(nèi)發(fā)生很大的變化。當(dāng)外界的刺激或變應(yīng)原誘發(fā)炎癥反應(yīng)時(shí)可發(fā)生可逆性的鼻腔阻塞反應(yīng)。吸入的部分氣流通過(guò)鼻內(nèi)孔后，可產(chǎn)生不規(guī)則的旋渦狀渦流(turbulent

flow)，在鼻腔的后方尤為明顯，有利于吸入空氣中微粒的沉積。

（二）鼻腔的濾過(guò)作用和清除功能

鼻腔有很強(qiáng)的濾過(guò)作用和清除功能，是呼吸道的第一道防線，具有清除吸入空氣中微粒和變應(yīng)原的功能，主要通過(guò)以下防御機(jī)制:首先是噴嚏反射，較大的顆粒被鼻毛濾出，吸入的微粒在噴嚏反射和流清涕等反應(yīng)時(shí)被排出鼻外，大量的花粉顆?？杀槐乔环烙到y(tǒng)所阻擋，僅有少量體積非常小的花粉顆粒能通過(guò)鼻腔屏障進(jìn)入下呼吸道，很小的顆粒如霉菌孢子甚至可通過(guò)氣道最終進(jìn)入肺泡。鼻竇腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方向朝向鼻咽部，吸入鼻腔的顆?？晌皆诒钦衬さ恼骋禾荷希?jīng)纖毛運(yùn)動(dòng)送入鼻咽部咳出。每個(gè)柱狀上皮細(xì)胞約有50-300個(gè)纖毛。每根纖毛以每分鐘1000次的頻率向后擺動(dòng)，形成粘液毯自前向后的運(yùn)動(dòng)波，以每分鐘約5mm左右的速度向后移動(dòng)。正常纖毛橫斷面的特征是圍繞在兩個(gè)中心微小管周圍有9對(duì)外周微小管，所謂"9＋2型"微小管，維持正常的纖毛運(yùn)輸功能。每對(duì)外周微小管由次纖維A和次纖維B組成，次纖維B伸出放射狀幅，朝向纖毛中心，次纖維A伸出內(nèi)外纖毛蛋白臂，A、B次纖維由內(nèi)外纖毛蛋白臂交替接觸，形成纖毛運(yùn)動(dòng)。蛋白臂中的纖毛蛋白分解為ATP供應(yīng)纖毛活動(dòng)的能量需要。柱狀上皮細(xì)胞表面還有300-400個(gè)微絨毛，直徑為纖毛的1/3以下，微絨毛和細(xì)胞膜相連續(xù)，增加了上皮細(xì)胞的表面積，有利于水分及其它物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外的交換，也有利于進(jìn)行鼻內(nèi)的藥物治療。

粘液毯中有殺滅和拮抗有害微生物的溶酶體、各種免疫球蛋白（如分泌型IgA等）和細(xì)胞因子等物質(zhì)。通過(guò)濾過(guò)屏障的變應(yīng)原分子侵入鼻粘膜后，蛋白分子量較大者不能侵入上皮層，僅有少部分中小分子侵入上皮層。由于正常人鼻腔的特殊濾過(guò)和清除功能，對(duì)防止變應(yīng)原通過(guò)鼻腔進(jìn)入下呼吸道具有良好的保護(hù)功能，大大減少了呼吸道變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生幾率，與下呼吸道相比，鼻腔在單位面積內(nèi)接受變應(yīng)原攻擊的數(shù)量和強(qiáng)度均明顯高于下呼吸道，因此過(guò)敏性鼻炎的高發(fā)病率是鼻腔對(duì)下呼吸道保護(hù)功能的體現(xiàn)。

（三）鼻腔的免疫功能鼻粘膜的免疫功能表現(xiàn)在它可以局部合成各種免疫球蛋白，如IgG、IgA、IgE等，IgG和分泌型IgA(SIgA)在抗感染免疫中發(fā)揮防御保護(hù)作用。SIgA有阻止變應(yīng)原入侵的功能，但鼻變態(tài)反應(yīng)發(fā)生后，SIgA又是激活嗜酸細(xì)胞釋放有害物質(zhì)很強(qiáng)的因子。在過(guò)敏性鼻炎患者中鼻黏膜局部合成IgE的能力增強(qiáng)，鼻粘膜接受高濃度變應(yīng)原刺激后，激活由IgE介導(dǎo)的靶細(xì)胞（如肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞等），在鼻粘膜表面發(fā)生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，可用組胺激發(fā)試驗(yàn)予以證實(shí)。如果將組胺溶液滴在鼻粘膜上可引起明顯的鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞等癥狀。若以等量的組胺皮試液注射到粘膜下，僅引起輕微的鼻塞，提示鼻變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的部位在鼻粘膜表面。過(guò)敏性鼻炎的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的核心是體內(nèi)變應(yīng)原特異性TH細(xì)胞分化發(fā)生偏移，導(dǎo)致體內(nèi)TH2細(xì)胞增多和機(jī)能亢進(jìn)，使TH1細(xì)胞和TH2細(xì)胞比例失調(diào)?？乖岢始?xì)胞（antigen-presentingcell，APC）和TH細(xì)胞及相關(guān)的細(xì)胞因子產(chǎn)物在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。呼吸道APC主要有樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和郎格罕細(xì)胞，這些細(xì)胞和炎性細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞一樣可以合成和釋放細(xì)胞因子，參與過(guò)敏性鼻炎調(diào)節(jié)的主要是TH2樣細(xì)胞因子如IL-3、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13等。當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入鼻腔后，首先由APC處理，將抗原肽（antigenicpeptide）信號(hào)呈遞給T細(xì)胞，使TH細(xì)胞分化向TH2細(xì)胞轉(zhuǎn)移，使體內(nèi)TH2細(xì)胞數(shù)目增加和功能增強(qiáng)，TH2樣細(xì)胞因子增多，這些細(xì)胞因子在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮下列作用：①I(mǎi)L-3可促進(jìn)肥大細(xì)胞分化和成熟，②IL-4和IL-13協(xié)同促使B細(xì)胞合成IgE，并建立免疫記憶，即有能力在變應(yīng)原再次侵犯時(shí)合成更多變應(yīng)原-特異性IgE。③IL-5刺激嗜酸細(xì)胞分化、激活和成熟過(guò)程、延長(zhǎng)嗜酸細(xì)胞的生存時(shí)間，具有抗嗜酸細(xì)胞凋亡的作用。

（四）鼻腔對(duì)下呼吸道的保護(hù)及鼻阻力對(duì)心肺功能的影響

鼻腔的保護(hù)功能還表現(xiàn)在吸入空氣的加溫和增加濕度，使吸入空氣符合機(jī)體的生理需要，保護(hù)下呼吸道免受或減輕干冷空氣刺激。從鼻灌洗液中得到證實(shí)，干冷空氣激發(fā)可引起組胺類和類胰蛋白酶增加，提示了干冷空氣可引起肥大細(xì)胞的激活，干冷空氣激發(fā)還可發(fā)生與變應(yīng)原激發(fā)相似的遲發(fā)相反應(yīng)，說(shuō)明干冷空氣引起的呼吸道超敏反應(yīng)是通過(guò)另外的機(jī)制。此外鼻腔阻力對(duì)肺泡的氣體交換亦有重要的調(diào)節(jié)作用。鼻腔阻力使吸氣時(shí)胸腔產(chǎn)生負(fù)壓，有利于肺泡開(kāi)放，呼氣時(shí)，氣流在前鼻孔和內(nèi)孔受阻，產(chǎn)生紊流，氣流速度減慢，有利于肺泡氣體交換和鼻回手熱量和水分。鼻阻力降低使肺功能也降低，長(zhǎng)期鼻腔通氣過(guò)度或用口呼吸，由于鼻阻力小，肺泡膨脹差，在小兒有引起胸廓發(fā)育不良和肺不張的可能。如果鼻阻力過(guò)大，可引起血氧分壓降低和二氧化碳分壓增高，影響心肺功能。

二、鼻癢、噴嚏與感覺(jué)神經(jīng)反射

鼻癢和噴嚏是由炎性介質(zhì)作用于感覺(jué)神經(jīng)(三叉神經(jīng))末梢受體發(fā)生的神經(jīng)反射。篩前神經(jīng)末梢受到外來(lái)刺激（鼻癢）后，經(jīng)三叉神經(jīng)將沖動(dòng)傳至橋腦和延腦，刺激呼吸中樞發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)引起吸氣動(dòng)作，使胸內(nèi)壓升高，壓迫空氣快速自鼻腔噴出，形成噴嚏反射?？梢鸨前W和噴嚏的主要介質(zhì)為組胺，應(yīng)用組胺溶液進(jìn)行鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)鼻癢、噴嚏和流清涕等類似過(guò)敏性鼻炎的癥狀，而用白細(xì)胞三烯、前列腺素、血小板激活因子和緩激肽等進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)則不能出現(xiàn)類似過(guò)敏性鼻炎的癥狀，說(shuō)明這些介質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)的刺激作用是間接的。應(yīng)用H1受體拮抗劑幾乎可以完全而直接地控制間歇性過(guò)敏性鼻炎的早期癥狀也提示了組胺在過(guò)敏性鼻炎中的重要作用。在持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎及某些非過(guò)敏性鼻炎中應(yīng)用抗組胺治療也可抑制噴嚏反射，說(shuō)明鼻腔的感覺(jué)神經(jīng)存在組胺H1受體。在鼻變態(tài)反應(yīng)中，嗜酸細(xì)胞釋放的上皮毒性蛋白可造成鼻粘膜上皮損傷，神經(jīng)末梢暴露，使鼻粘膜呈高反應(yīng)性，P物質(zhì)等神經(jīng)介質(zhì)的釋放也可加重鼻粘膜的敏感性和反應(yīng)性而加重鼻癢和噴嚏反射等癥狀。此外，許多物理、化學(xué)的非特異性刺激均能刺激鼻粘膜三叉神經(jīng)發(fā)生噴嚏反射，而且可反射性引起對(duì)側(cè)鼻腔的反應(yīng)。因此，在鼻變態(tài)反應(yīng)中除組胺可直接作用于三叉神經(jīng)引發(fā)噴嚏反射外，炎癥反應(yīng)中的炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)如由于嗜酸細(xì)胞釋放的上皮毒性蛋白對(duì)鼻粘膜的破壞，使鼻粘膜處于特異性高敏感和高反應(yīng)性狀態(tài)以及某些非特異性刺激也可加重噴嚏反射。

三、流涕和鼻粘膜腺體分泌

有關(guān)鼻腔分泌物究竟主要來(lái)自炎癥所至的血漿滲出物還是腺體分泌物尚有較大的爭(zhēng)議。鼻腔內(nèi)的分泌物有許多來(lái)源，包括血管擴(kuò)張和通透性增加導(dǎo)致的血漿滲出液、鼻腔內(nèi)的腺體、杯狀細(xì)胞的分泌、鼻竇的分泌物、淚液和呼出氣體中含有的水分等，目前大多數(shù)作者認(rèn)為鼻分泌物主要是鼻腔內(nèi)毛細(xì)血管的滲出物，血漿滲液在鼻分泌物中占主要比例。從鼻分泌物超微結(jié)構(gòu)分析證實(shí)，主要是來(lái)自上皮下層毛細(xì)血管的滲出物，其以血漿成分為主，黏膜炎癥導(dǎo)致的黏膜腺體和分泌細(xì)胞分泌亢進(jìn)是鼻腔分泌物的次要來(lái)源。正常的鼻分泌物的成分包括各種蛋白成分（如分泌性蛋白、黏液糖蛋白、白蛋白、IgA、IgG、IgE、轉(zhuǎn)鐵蛋球白和溶菌酶等）、無(wú)機(jī)離子、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子等，其中以白蛋白最多，約占分泌物蛋白總量的10-20%，提示鼻分泌物主要是血漿滲出物。但也有作者認(rèn)為鼻分泌物主要是黏液腺分泌所致。人類的鼻腔存在約100000個(gè)粘膜下腺體(每平方毫米約8個(gè))較氣管明顯增多(每平方毫米約含1個(gè))。腺體是由漿液腺和粘液腺組成的混合腺，其中漿液腺泡的數(shù)目是粘液腺泡的８倍。腺體的分泌受副交感神經(jīng)支配，粘膜內(nèi)杯狀細(xì)胞為單腺體分泌細(xì)胞，分泌的粘液約占腺體分泌量的20%。特異性刺激和非特異性刺激均可引起杯狀細(xì)胞的分泌反應(yīng)。鼻腔內(nèi)的水樣分泌物主要來(lái)自腺體，其次是變應(yīng)性炎癥時(shí)血管擴(kuò)張和通透性增加導(dǎo)致的血漿滲出液。鼻竇內(nèi)粘膜很薄，腺體很少，鼻竇所分泌的粘液主要由杯狀細(xì)胞產(chǎn)生。

Mygind等作了大量的研究實(shí)驗(yàn)表明，血漿滲出物分布于鼻腔粘液表面并含有引起鼻部癥狀的活性物質(zhì)，并進(jìn)一步對(duì)血漿滲出物的量和鼻表面液體的生物特性進(jìn)行了比較性研究，得出了以下結(jié)論:①鼻腔表面液體的生物物理特性具有高度彈性，主要成份是糖蛋白；②從過(guò)敏性鼻炎患者發(fā)作期的鼻腔內(nèi)收集到的分泌物中蛋白濃度低于血漿；③變應(yīng)原鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)、乙酰甲膽堿鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)和機(jī)械刺激所產(chǎn)生的鼻分泌物中所含蛋白濃度是相似的；④變應(yīng)原激發(fā)所引起的鼻溢可被抗膽堿藥物所抑制，其機(jī)制為阻斷腺體的膽堿能受體；⑤滲出性中耳炎的積液是由血漿滲出物所產(chǎn)生，含有高濃度的蛋白質(zhì)，但是物理彈性低，不同于鼻變態(tài)反應(yīng)中的表面液體。這些觀察結(jié)果認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎的分泌物主要來(lái)源于粘膜下腺體的分泌，血漿滲出僅占較少比例，腺體分泌增強(qiáng)是流涕的主要原因，明顯大于血管滲出的效應(yīng)。Kowolski等對(duì)阿斯匹林不耐受的患者進(jìn)行了鼻粘膜阿司匹林藥物激發(fā)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)鼻分泌物中蛋白的比例沒(méi)有變化，但溶菌酶的濃度增加，證明流涕主要是腺體的效應(yīng)而不是血管滲出增加，同時(shí)認(rèn)為起作用的介質(zhì)是LTC4而不是組胺。

持續(xù)性鼻炎的腺體增生、肥大和分泌亢進(jìn)，已發(fā)現(xiàn)腺體表面膽堿能神經(jīng)功能增強(qiáng)，M膽堿能受體數(shù)量增多，目前這些受體已發(fā)現(xiàn)有5個(gè)亞型，包括M1、M2、M3、M4、M5。變應(yīng)性炎癥的刺激以及上皮損傷所造成的神經(jīng)末梢暴露可使末梢神經(jīng)的興奮性增高，并通過(guò)神經(jīng)反射途徑刺激延上核，再經(jīng)巖淺大神經(jīng)、翼管神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)節(jié)至鼻粘膜的副交感神經(jīng)末梢，使其興奮性增高和反應(yīng)性增強(qiáng)，促進(jìn)腺體分泌。在目前發(fā)現(xiàn)的5種膽堿能M受體亞型中，M1和M3受體興奮時(shí)使血管擴(kuò)張，腺體分泌亢進(jìn)，M2為自身調(diào)節(jié)受體，興奮時(shí)發(fā)生負(fù)反饋的抑制效應(yīng)，但近年來(lái)許多研究資料證明人鼻腔內(nèi)無(wú)M2受體，M4、M5受體在過(guò)敏性鼻炎中的作用尚不清楚。

近年來(lái)在鼻和氣道的神經(jīng)支配還有非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)，其神經(jīng)遞質(zhì)主要是神經(jīng)肽和P物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)證明，P物質(zhì)和神經(jīng)肽A、神經(jīng)肽B可直接激活肥大細(xì)胞釋放組胺等多種炎性介質(zhì)，其效應(yīng)與速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性相似，但這種反應(yīng)沒(méi)有抗原-抗體的觸發(fā)，也不需要鈣離子的參與，在極短的時(shí)間內(nèi)即可完成，造成血管滲透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌亢進(jìn)及粘膜水腫等炎性反應(yīng)。許多非特異性刺激，如化學(xué)刺激性氣體、干冷空氣、粉塵、煙霧和臭氧等均可誘發(fā)神經(jīng)肽和P物質(zhì)的釋放。無(wú)論是過(guò)敏性因素還是非特異性刺激所造成的呼吸道上皮損傷，除可反射性地使神經(jīng)肽和P物質(zhì)的釋放外，也可刺激局部的神經(jīng)末梢合成和釋放這些神經(jīng)遞質(zhì)。同時(shí)由于炎癥對(duì)粘膜上皮破壞，減低了P物質(zhì)、神經(jīng)肽分解酶的活性，使神經(jīng)肽的作用增強(qiáng)。由于在變應(yīng)性炎癥中血管活性腸肽(VIP)可被多肽酶所滅活，從而可減弱對(duì)膽堿能神經(jīng)的抑制作用。

四、鼻塞與血管擴(kuò)張粘膜水腫

鼻腔血管系統(tǒng)的變化對(duì)過(guò)敏性鼻炎的病理生理學(xué)有重要影響，包括鼻和氣道在內(nèi)的全部氣道中，以鼻粘膜的血液供應(yīng)最為豐富，有獨(dú)特的血管結(jié)構(gòu)，鼻粘膜下有豐富的動(dòng)靜脈吻合網(wǎng)，并有許多大的靜脈竇構(gòu)成了海綿體樣結(jié)構(gòu)，有很強(qiáng)的舒縮能力，根據(jù)血管的功能可將其分為血容量血管（指小靜脈和血竇）、阻力血管（指小動(dòng)脈）、動(dòng)靜脈吻合網(wǎng)、微動(dòng)脈和交換血管（指毛細(xì)血管床）。海綿體血竇是一類特殊的毛細(xì)血管，在鼻甲中特別豐富，其內(nèi)層有連續(xù)的內(nèi)皮，外層被有網(wǎng)狀基底膜，間有膠原纖維和彈力纖維，并被血管平滑肌細(xì)胞所包繞，正常鼻粘膜中的海綿體血竇處于收縮狀態(tài)，動(dòng)靜脈吻合網(wǎng)的血液可經(jīng)海綿體血竇，兩者均有較強(qiáng)的舒縮能力，對(duì)鼻粘膜的微循環(huán)有重要影響。

在鼻粘膜的變應(yīng)性炎癥時(shí)，粘膜內(nèi)的靜脈竇容量可迅速發(fā)生變化，當(dāng)靜脈竇擴(kuò)張充盈時(shí)可誘導(dǎo)鼻粘膜充血而出現(xiàn)鼻塞癥狀。此外，在粘膜上皮和腺體周圍的毛細(xì)血管，尤其毛細(xì)血管的微靜脈容易在組胺等介質(zhì)的作用下使通透性增加，血漿通過(guò)血管壁漏出到組織中，細(xì)胞間隙擴(kuò)大，發(fā)生組織水腫，增加呼吸阻力。

組胺是對(duì)鼻血管系統(tǒng)起作用的主要介質(zhì)，它的主要效應(yīng)是通過(guò)增加血管的通透性使?jié)B出增加，而不是通過(guò)擴(kuò)張血管，增加血流量而發(fā)揮效應(yīng)。另外組胺也間接的刺激腺體分泌，在特異性個(gè)體中進(jìn)行一側(cè)鼻粘膜的組胺激發(fā)試驗(yàn)，可引起對(duì)側(cè)鼻粘膜的分泌物增多，同時(shí)對(duì)側(cè)鼻腔分泌物中非分泌型IgA也增加。炎性介質(zhì)如緩激肽、白細(xì)胞三烯等亦可促使血管滲透性增加，同樣引起流涕。在阿斯匹林鼻激發(fā)試驗(yàn)中證實(shí)，鼻溢主要來(lái)自腺體的分泌。此外還發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎的鼻粘膜水腫和鼻溢不受抗膽堿能藥物或抗組胺藥物的影響或影響甚少。在鼻變態(tài)反應(yīng)中還發(fā)現(xiàn)速激肽(Tachykinin)可引起鼻充血、血管滲出和嗜酸細(xì)胞聚積。另外，P物質(zhì)也是促使血管擴(kuò)張，和通透性增加的因素。

鼻腔分布的交感神經(jīng)來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)(deeppetrosalnerve)，副交感神經(jīng)來(lái)自從面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)(greatersuperficialpetrosalnerve)；交感神經(jīng)興奮引起血管擴(kuò)張。引起血管收縮的主要神經(jīng)遞質(zhì)為去甲腎上腺素和神經(jīng)肽Y，引起血管擴(kuò)張的主要神經(jīng)遞質(zhì)為乙酰甲膽堿和與血管活性相關(guān)多肽，副交感神經(jīng)也控制著鼻腔腺體的分泌。在過(guò)敏性鼻炎或非過(guò)敏性鼻炎中，副交感神經(jīng)拮抗劑均能抑制鼻溢，但對(duì)鼻充血和鼻塞不起作用，說(shuō)明副交感神經(jīng)反射的傳出支被抑制后，鼻粘膜腺體的分泌受到抑制，但是副交感神經(jīng)控制的血管效應(yīng)不受影響。另外，乙酰甲膽堿對(duì)鼻血流量不產(chǎn)生影響，經(jīng)翼管神經(jīng)切斷和應(yīng)用抗膽堿藥不能抑制血管系統(tǒng)的反應(yīng)和改變血流量。而羥間唑啉(Oxymetazoline)等腎上腺能受體激動(dòng)劑可使鼻粘膜血管收縮，明顯減輕鼻充血，說(shuō)明腺體的分泌主要受到副交感神經(jīng)的控制，血管系統(tǒng)主要受交感神經(jīng)的控制。α1腎上腺素能受體位于前觸突和后觸突的神經(jīng)末梢。過(guò)敏性鼻炎患者的鼻粘膜中去甲腎上腺素減少，α1腎上腺能受體的密度減少，容易發(fā)生鼻充血和造成鼻粘膜水腫，發(fā)生鼻塞。

五、過(guò)敏性鼻炎的神經(jīng)-免疫調(diào)控

炎性介質(zhì)在過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生機(jī)制中具有重要作用。與哮喘病不同的是，參與過(guò)敏性鼻炎調(diào)節(jié)的炎性介質(zhì)主要以組胺為主，在過(guò)敏性鼻炎患者的鼻分泌物中，組胺的水平明顯高于正常人，用組胺可以誘發(fā)過(guò)敏性鼻炎的所有癥狀如鼻癢、打噴嚏、流清涕和鼻塞等，應(yīng)用H1受體阻斷劑可以有效地控制過(guò)敏性鼻炎的所有臨床癥狀，提示了組胺在過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病中具有重要作用。此外，白細(xì)胞三烯、前列腺素、血小板激活因子、5-羥色胺和P物質(zhì)等炎性介質(zhì)也可以作用于鼻粘膜的感覺(jué)神經(jīng)末梢的受體，誘發(fā)神經(jīng)反射，引起過(guò)敏性鼻炎的主要癥狀──鼻癢和打噴嚏。應(yīng)用組胺進(jìn)行鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)可以直接誘發(fā)鼻癢和打噴嚏，而用白細(xì)胞三烯和前