心肌梗死心電圖基層胸痛中心培訓課件

心肌梗死心電圖

上饒市人民醫(yī)院周新春1心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓心肌梗死的定義：

冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌缺血性壞死。2心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓

臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性的心電圖演變。診斷依靠典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖及血清酶學的動態(tài)變化確診。心電圖診斷陽性率約80%。3心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓一、急性心肌梗死時心電圖基本圖形及機理

心肌梗死中心部分心肌發(fā)生壞死，壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血。心肌梗死的心電圖改變表現(xiàn)為壞死型、損傷型和缺血型改變三者的合并。

4心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關系5心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（一）缺血型改變

（myocardialischemia）

心電圖表現(xiàn)：

T波倒置、對稱（最早期T波、寬大高尖）

6心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓7心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓缺血性T波改變

A.內膜下缺血，T波高聳直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。8心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓原理：在心肌梗死發(fā)病數小時內（超急期），寬大、高聳T波可能是由于內膜下心肌缺血、細胞內K+外溢造成局部高鉀所致。心肌梗死時外膜下心肌缺血范圍較廣，該處復極延遲，復極程序與正常不同，從內側開始，T波向量背對缺血部位，故T波倒置、尖深二肢對稱（冠狀T）。9心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓特點：1．暫時、可恢復的，僅影響了復極過程。2．病理檢查可無組織學改變。3．心肌受輕而短暫的損傷，其他方式如損傷、壓力、炎癥也可產生同樣改變。心肌細胞內超微結構中可逆性改變。10心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（二）損傷型改變

（myocardialinjury）心電圖表現(xiàn)：面對梗死區(qū)面導聯(lián)ST段抬高、對側面ST段壓低。11心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓ST段抬高的形態(tài)A平臺型，B弓背狀型，C凸面向上型，D凹面向下型，E正常形態(tài)型，F(xiàn)單向曲線型12心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓原理：1．舒張期損傷電流學說：受損心肌極化程度較正常心肌低，二部位間產生電位差，電流自強處流向弱處，這種電流稱損傷電流，此電流發(fā)生于心室舒張期稱舒張期損傷電流，由于損傷型心肌除極過程未受到明顯影響，能正常除極產生QRS，除極完后復極受影響產生電位差，把T-P段壓低，而顯出ST段的抬高。13心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓2．收縮期損傷電流學說缺血心肌不能完全除極，與正常除極的心肌不同，在細胞膜上帶有正電荷，二者之間產生電流，即收縮期損傷電流。為心外膜一側損傷，使朝向外膜面上邊的導聯(lián)ST段升高。14心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓3．除極波受阻當部分心肌損傷時，產生保護性除極受阻，即大部分除極心肌呈負電位時，部分受損傷部位不除極，仍為正電位，出現(xiàn)電位差，產生與受損區(qū)同向的ST向量，以此解釋持續(xù)持久的ST段抬高似更合理。15心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓面向梗死部位的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，與其對應的導聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低，稱為對應性ST段壓低。如急性下壁心肌梗死(II、III、aVF)，與其對應的I、aVL導聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低；后壁心肌梗死(V7、V8、V9)時，其對應的V1、V2導聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低。16心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性廣泛前壁心肌梗死的演變過程下壁（II、III、aVF）對應性ST-T改變17心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓心電圖表現(xiàn)：①局限于幾個相關導聯(lián)，如下壁導聯(lián)、側壁導聯(lián)，②ST段抬高呈弓背向上，③ST段抬高程度十分顯著，有時可達10mm，④ST段抬高呈動態(tài)變化，一般于1周左右回至基線。18心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓特點：1．心肌損傷雖較嚴重，但是暫時的，可恢復的。2．病理檢查：可無組織學改變。19心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（三）壞死型改變

（myocardialinfarction）心電圖表現(xiàn)：異常Q波（Q>1/4R深度，寬>0.04s或QS，胸前導R波增生不良等）。20心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓鉗夾冠脈后的實驗性心梗21心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓原理：除極波背向壞死區(qū)進行。梗死的心肌在心外膜下心肌層失活以后，失去其除極向量，而心臟的其他部分心肌仍然照常發(fā)生除極向量。22心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓特點：1．不僅影響復極，也影響除極。2．心肌受損達極度，不能恢復。3．病理切片，心肌組織壞死。各期價值：損傷型最大。

23心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓二、心肌梗死的臨床心電圖診斷

不能憑一次心電圖下結論，必須進行反復復查，（如2小時復查一次），觀察動態(tài)變化。臨床上不可能像實驗那樣明確分為三型，三種改變往往在一個病人身上同時期內都存在，梗死部位，區(qū)域大小及梗死時間各異。24心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（一）心肌梗死的分期25心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓1．超急性損傷期（超急期）

發(fā)病數小時內可出現(xiàn)超急期心電圖改變，此期是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機，但其圖形不夠典型，易被忽略。26心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（1）ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐漸增加，ST段遠側與增高的T波升支融合。（2）T波增高：T波增高可能是超急期最早的心電圖改變，有時出現(xiàn)于ST段改變之前，增高的T波往往同時增寬。（3）其他改變：如VAT延長，R波振幅增加。27心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓超急性期心肌梗死V2、V3、V4T波呈高尖型28心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓超急期ST-T改變A治療前B治療后ST-T回落29心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓2．急性充分演變期

發(fā)生心肌梗死后12～24h內可由超急期轉變?yōu)榧毙猿浞盅葑兤冢羌毙孕募」Ｋ赖牡湫捅憩F(xiàn)（至數周）。

30心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（1）面對梗死區(qū)的導聯(lián)上現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，持續(xù)數小時～數天，可見動態(tài)改變，ST段抬高進展很快，降低較慢，對應面導聯(lián)ST段下移。（2）出現(xiàn)病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良現(xiàn)象，R波逐漸下降。（3）T波逐漸下降，可由直立逐漸轉為倒置，倒置的程度逐漸加深，形成“冠狀T”。31心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓心肌梗死的急性發(fā)展期32心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性前間壁心肌梗死胸痛6h，V1-V3出現(xiàn)QS波，ST段斜行上升2-4mm33心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性前間壁心梗的演變A–F1-6天，G14天，H30天。34心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓

此期在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波），ST段從弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立T波可演變?yōu)楹笾ч_始（向下）倒置，并逐漸加深。壞死型Q波、損傷ST抬高和缺血性T波倒置此期內可同時并存。35心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓3．恢復期

包括新近期（演變期）和后期（穩(wěn)定期）

（1）ST段由抬高逐漸恢復正常。如心肌梗死（前間壁）超過6個月，ST段抬高不能恢復，應考慮室壁瘤的發(fā)生。（2）T波演變：T波倒置逐漸加深，到最深后，又逐漸恢復正常（如伴慢性冠狀動脈供血不全，T不恢復）或趨恒定不變。（3）R波振幅仍下降，病理性Q波持續(xù)存在。36心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性下壁心肌梗死恢復期（3月）II、III、aVF呈Qr波，ST不升高，T波倒置，V5、V6呈qR波37心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對應性變化38心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓4．愈合期

心肌梗死發(fā)生后數周～數月以上。（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有時呈QS波。（3）ST-T恢復正常，或者反映慢性冠狀動脈供血不全特點，如ST段壓低，T波倒置。39心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓陳舊性下壁心肌梗死III、aVF遺留有壞死型Q波40心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓AMI的演變（前壁、后壁）41心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓(二)無Q波型心肌梗死其特征性心電圖表現(xiàn)在ST段和T波，分為三型。無Q波型心肌梗死不能單獨由心電圖作出診斷，只有當ST段和T波的變化持續(xù)24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶譜的變化時，才可以作出無Q波型心肌梗死的診斷。42心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓1．ST段壓低型：部分導聯(lián)ST段壓低>1mm。2．ST段抬高型：部分導聯(lián)ST段抬高>1～2mm，可呈弓背向上，開始抬高，以后轉為壓低。3．T波倒置型：部分導聯(lián)T波倒置>1mm多與ST段壓低型并存。43心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性無Q波心肌梗死I、II、III、V1-4T波呈冠狀T倒置，V2-4ST段下降，無Q波。44心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型45心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（三）心肌梗死部位診斷左冠狀動脈前降支阻塞時常發(fā)生前壁梗死，右冠狀動脈阻塞時常發(fā)生下壁或下后壁梗死，左冠狀動脈旋支阻塞時常發(fā)生側壁梗死，但較少見。心肌梗死范圍的大小與反映梗死導聯(lián)的多少呈正比。廣泛性心肌梗死時，在較多的導聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波形，而局灶性心肌梗死則只在較少導聯(lián)上有表現(xiàn)。46心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓心肌梗死的定位診斷部位導聯(lián)前壁V3~6前間壁V1~3前側壁V4~6高側壁Ⅰ、aVL、V6下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7~9(Rv1,2增高)后側壁V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I、aVL心尖V4~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF右室V3R~6R47心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性前間壁心肌梗死48心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性前間壁心肌梗死49心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓前壁心肌梗死50心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性前壁心肌梗死51心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性廣泛性前壁心肌梗死52心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓下壁心肌梗死53心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓前降支閉塞致急性下壁和前壁心梗54心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性正后壁心肌梗死55心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓急性正后壁心肌梗死V1、V2R波升高，V7-V9為QS波，ST段升高56心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓（四）鑒別診斷1．病理異常Q波：急性心肌炎、心肌病、預激綜合癥、左束支阻滯、慢性肺心病。2．ST段抬高：早期復極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、梗死后室壁瘤。3．T波倒置：心室肥大、束支阻滯、心包炎、洋地黃效應、低K+。57心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓心肌梗死后室壁瘤（4年）V1-V4為Q波，ST段抬高4-5mm58心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓小

結一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機理冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。1.缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復極過程，供血恢復后，可以變?yōu)檎！?9心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓2.損傷型：表現(xiàn)ST段上升為單向曲張，系心肌進一步損傷，產生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復。3.壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴重的缺血而產生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復。60心肌梗死心電圖-基層胸痛中心培訓

二、急性心肌梗死的臨床心電圖診斷

1.超急性損傷期（超急期）（1）ST段斜直形