醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位：（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日

附表14－1填表說明1．此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2．附表14-2醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3．附表14-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4．附表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5．附表14-2服務(wù)對象填寫要求同4。6．附表14-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7．附表14-3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。8．附表14-3管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9．附表14-3康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11.附表14-5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12.附表14－5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14.附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目代碼診療科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.307.4預(yù)防保健科全科醫(yī)療科內(nèi)科呼吸內(nèi)科專業(yè)消化內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)腎病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學(xué)專業(yè)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)老年病專業(yè)其他外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他婦產(chǎn)科婦科專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)計劃生育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè)其他婦女保健青春期保健專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)更年期保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.610．11.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.13.113.213.314．小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健兒章生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科(外科、牙科、皮膚及中醫(yī)科)附表5-3-2代碼診療科目代碼診療科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□15.15.115.215.315.415.515.615.715.816.16.116.216.316.416.516.616.717.18.19.20.21.22.23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.130.230.330.430.5精神科精神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神復(fù)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè)其他傳染科腸道傳染病專業(yè)呼吸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動物源性傳染病專業(yè)蠕蟲病專業(yè)其他結(jié)核病科地方病科腫瘤科急診醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運動醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科職業(yè)中毒專業(yè)塵肺專業(yè)放射病專業(yè)物理因素?fù)p傷專業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)其他臨終關(guān)懷科特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗科臨床體液、血液專業(yè)臨床微生物學(xué)專業(yè)臨床生化檢驗專業(yè)臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)其他□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□31.32.32.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.病理科醫(yī)學(xué)影像科X線診斷科專業(yè)CT診斷專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學(xué)專業(yè)放射治療專業(yè)其他中醫(yī)科內(nèi)科專業(yè)外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學(xué)科維吾爾醫(yī)學(xué)藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其他中西醫(yī)結(jié)合科附表14-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師結(jié)合醫(yī)師其他技師其中營養(yǎng)師其他：營養(yǎng)士其他初級衛(wèi)技人員其中中醫(yī)學(xué)徒營養(yǎng)士助產(chǎn)士其他技士高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員康復(fù)治療人員其他人員附表14-4儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備1、伽馬刀10、γ-照相機2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環(huán)機3、全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）4、頭部CT13、碎石機5、鈷-60治療儀14、彩色多普勒成像儀6、加速器15、7、500mAX光機16、血液透析機8、800mAX光機17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9、1000mA以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

附表14-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資補助工資離退休人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其它

附表14-6提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年月日（章）

附表14－7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長審批簽字：年月日

附表14-8核準(zhǔn)校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別名稱地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式