慢性腎臟疾病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)展望

慢性腎臟疾病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)ESRD全球發(fā)展趨勢Globalmaintenancedialysispopulation

(1990-2010)Lysaght,JASN2002全球透析人群的分布情況

人口 透析人群

分布 (100%分布)

發(fā)達國家 20% 90%

其它 80%10%中國透析病人的增長趨勢3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90091,1204,9225,4605,9247,6708,3401,080010,00020,00030,00040,00070,000100,000200120022003200420052006HDPD92,20084,24068,92042,45839,22034,622中國透析病人預測(每百萬人口)●美國1%的ESRD患者，占用了7%的醫(yī)療資源●美國6%的CKD患者，占用了16%的經(jīng)費預算●中國普通人群中CKD的患病率達8%～9%●中國患病者不知曉率達90%以上慢性腎臟疾病的危害性USRDS2005和中華腎臟病雜志2006預期新世紀頭十年全球的透析費用$1.1萬億(美國2004年GDP約16萬億)全球透析費用的增長趨勢中國透析費用的增長趨勢腎衰竭與惡性腫瘤死亡率比較

(2000,美國)(thousands)SEER,JASN2003157995742320306090120150180肺癌腎衰竭大腸癌乳腺癌前列腺癌終末期進展期發(fā)病人群高危人群人群調查及預防早期診斷延緩進展替代治療慢性腎臟病(CKD)的現(xiàn)狀●腎臟疾病的危害性沒有得到足夠重視●腎臟疾病可治療，但治療不充分●政府、社會和全體人民還需更加重視●早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，充分治療CKD在美國也是一個重要公共衛(wèi)生問題

2000多萬人患有CKD的問題

2000多萬人有發(fā)展為CKD的危險.

及時診斷和治療有利于延緩CKD進展減少心血管疾病并發(fā)癥

CKD沒有被早期發(fā)現(xiàn)和診斷即使診斷了也沒有得到充分的治療許多病人在沒有達到透析前就死亡美國CKD的一些基本情況和現(xiàn)狀

延遲診斷和治療喪失早期治療機會急需提高社區(qū)醫(yī)生對CKD的關注重視尋找CKD相關的危險因素篩查高危CKD病人盡可能提早治療和充分治療美國對CKD的一些建議CKD的定義

慢性腎臟疾病(Chronickidneydisease,CKD)是一大組疾病的總稱。任何原因導致腎臟病理檢查異?；虺霈F(xiàn)血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異?！?個月，無論腎小球濾過率(GFR)有無改變；其次，無論有無腎臟損害證據(jù)，GFR<60ml/min/1.73m2>≥3個月均可診斷。CKD的臨床分期及處理策略分期GFR(ml/min/1.73m2)臨床表現(xiàn)措施1≥90腎損害GFR正常或升高CKD篩選及危險因素干預260-89GFR輕度下降CKD的診斷及防治，CVD危險因素處理330-59GFR中度下降CKD↓速度監(jiān)測415-29GFR嚴重下降CKD合并癥防治5<15或透析ESRDRRT準備面對嚴峻的挑戰(zhàn)，我們應該如何應對和決策？CKD的綜合防治策略一級預防（PrimaryPrevention)

對已有的腎臟疾患或可能引起腎臟損害的疾患如糖尿病、高血壓等進行及時有效的治療，防止CKD的發(fā)生和發(fā)展二級預防（SecondaryPrevention)

對已有輕、中度CRF的病人及時進行治療，延緩CRF的進展，防止ESRD的發(fā)生三級預防（TertiaryPrevention)

對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的嚴重并發(fā)癥如CVD的發(fā)生GFR<6019.318.7%(gengeralpop)GFR<304.24.1%%(gengeralpop)JSN-CKDI:JSNCKDinitiative(2004)EvaluationandestimationofprevalenceofCKDpatientsinJapanCreationofclinicalguidelinesforprimarycaretotreatCKDptsOrganizationofacommonplatformtospreadtheCKDtopublicExchangeinformationandexperienceofCKDIindifferentcountriesJSN-CKDInetwork-2004CKDsurveillanceEnyuImaiCKDclinicalpracticeguidelineteamMatsuoCKDprogramandPRtrainingteamMakinoInternationalco-operationteamTsukamotoJointmeetingwithDM(JSNandJDS)PromotionforresearchprojectonprogressiveCKDPublichealthpoliceforCKDandESRDDefinition,classificationandstagedetermentGuidelinefordietandlifestyle

所有的雇員進行尿篩選

2004年83%進行了檢查1974在校學生進行尿篩查198340歲以上均進行尿篩查JSN為減少ESRD的發(fā)生做了大量卓有成效的工作首先必須進行流行病學調查

—中國CKD的發(fā)病情況

—危險因素

—干預措施中國腎臟病專家應做些什么？CKD患病率美國及北歐一般人群 6.5%～10%

北京40歲以上人群 9.4%

廣州20歲以上人群10.9%北京市石景山地區(qū)40歲以上人群CKD的危險因素白蛋白尿的危險因素OR值糖尿病

4.930

收縮壓

<140mmHg140－159mmHg>159mmHg

12.8305.262腎功能下降危險因素OR值高膽固醇血癥2.523高尿酸血癥5.409白蛋白尿2.721女性1.649年齡增加10歲2.592OR值：即較無該因素者患病風險增加幾倍慢性腎臟疾病流行病學調查及早期干預研究廣東、廣西和西藏廣州市天河區(qū)流行病學調查現(xiàn)場XueQingYuWeiQingChenHuiWangXiuQingDongQingHuaLiuXiaoChaoChenHaiPingMao珠海地區(qū)CKD流行病學調查現(xiàn)場HeHuiJuanLuoNingJiaQingTanJianQiongLinJinMeiGuanFeiYuZhouZhiLin研究內容●基于普通人群的慢性腎臟病流行病學調查●基于社區(qū)的慢性腎臟病早期干預研究

-生活方式的改變健康教育、飲食結構、運動等

-藥物早期干預治療

控制高血壓、高血糖、高尿酸、高血脂等●基于CKD患者延緩CRF進展的的綜合防治措施與社區(qū)醫(yī)療機構建立合作篩查CKD及高危因素健康教育及早期干預結果分析生活方式危險因素研究方法和步驟基于人群的流行病學調查

問卷

查體：血壓、身高、體重腹圍、腰圍

危險因素篩查血糖、血脂、血尿酸

早期CKD篩查血Cr，UAE、血尿廣東地區(qū)CKD的發(fā)病情況FromJul2006toApr2007;Eligibledataofsubjects：7,525(廣州市區(qū)：6,311，斗門縣：1,214)Responserate:93.5%CKD的發(fā)病率10.9%CKD的知曉率9.4%.Demographiccharacteristicsofscreeningpopulation

ItemsMaleFemale

Age(years)*53.8±13.350.8±12.7Weight(kg)*65.6±9.655.9±8.8Scr(mmol/L)*80.3±15.28.3±11.7TCH(mmol/L)*5.5±1.15.7±1.1TG(mmol/L)*1.7±1.11.4±1.9UA(umol/L)*406.6±91.1326.8±86.0Fastglucose(mmol/L)5.6±1.55.5±1.4SBP(mmHg)*126.3±18.1124.0±20.2DBP(mmHg)*81.2±10.578.4±10.6BMI*23.7±3.023.2±3.4*P<0.05已進行流調地區(qū)人口基本情況

ItemsAdjustedprevalence（%）95％CIAlbuminuria6.45.9~6.7microalbumia5.24.2~6.1macroalbumia1.20.8~1.5ReducedeGFR4.43.3~6.0Hematuria4.53.3~5.8CKD10.99.4~11.8AdjustedprevalenceofCKDingeneraladultpopulationofGuangdong廣東地區(qū)CKD流行病學調查結果

CKDstagesAdjustedprevalence（%）Percentage（%）CKD12.321CKD23.835CKD34.541CKD40.33CKD500CKD10.9100Prevalenceofstage1-5CKDinSouthernChina廣東地區(qū)CKD流行病學調查結果TheprevalenceofMicroalbumiaandreduceseGFRsignificantlyincreasedwiththeincreaseofage.0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%20-2930－3940－4950－5960－69microalbuminuriamacroalbumiuria0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%20-3940－4950－5960－6970－79<60<30廣東地區(qū)CKD流行病學調查結果AdjustedORsforpresenceofalbuminuriaalbuminuriaOROR(95%CI)Pvaluevariate

Age1.2(1.1~1.4)0.007Diabetes3.1(2.0~4.6)0.000Hypertension2.3(1.6~3.4)0.000SBP2.4(1.7~3.5)0.000DBP1.8(1.2~2.7)0.003Hematuria3.9(2.2~7.2)0.000廣東地區(qū)CKD流行病學調查結果AdjustedORsforpresenceofreducedeGFRreducedeGFROROR(95%CI)Pvaluevariate

Age1.8(1.5~2.2)0.000Microalbuminuia1.6(1.0~2.6)0.048Hypertension1.8(1.2~2.7)0.003SBP1.5(1.0~2.1)0.050廣東地區(qū)CKD流行病學調查結果AdjustedORsforpresenceofhematuriahematuriaOROR(95%CI)Pvaluevariate

Microalbuminuia1.8(1.1~3.0)0.015Female2.0(1.2~3.2)0.005廣東地區(qū)CKD流行病學調查結果StudyyearpopulationnumberACRe－GFR↓hematuriaawarenessUSANHANESIII88-94(≥20yr)14,6220.3%11.0%/19%Australian99-00(≥25yr)11,2472.3%11.2%2.5%15%Singapore97-01(adult)189,1171.1%*//11.3%HKSHARE2003(≥20yr)1,8113.2%*/13.8%*30%Japan80-94(≥18yr)107,1924.1%*0.1%&//Beijing06-07(≥18yr)13,9259.2%1.7%3.5%7.9%Zhejiang04-05(≥18yr)79510.4%3.0%1.4%12.5%Guangzhou06-07(≥20yr)4,4196.4%5.4%4.9%9.7%Zhuhai2007(≥20yr)1,2147.8%3.8%5.9%8.6%不同研究CKD的發(fā)病情況*urinsticktest;&Scr（>2.0mg/dL）

CKDstagesGuangdongBeijingNetherlandsPREVENTDUSANHANESCKD12.37.31.33.3CKD23.84.03.83.0CKD34.51.35.34.3CKD40.30.050.10.2CKD500.050.10.2CKD10.913.0

10.611stage1-5CKD在不同國家和地區(qū)的發(fā)病情況OngoingPrograminNationalwideChina中山大學西藏聯(lián)合流調隊！拉薩地區(qū)CKD流行病調查初步結果西藏地區(qū)CKD流行病調查現(xiàn)場篩查總人數(shù)：1289人，平均年齡43.18歲經(jīng)年齡性別標化后的CKD各指標：微量白蛋白尿12.4%(廣州5.1%)顯性白蛋白尿2.7%(廣州0.7%)eGFR下降2.0%(廣州3.2%)血尿3.9%(廣州5.2%)CKD發(fā)生率19.1%(廣州10.9%)高血壓38.8%(廣州19.2%)糖尿病2.1%(廣州5.5%)

西藏拉薩地區(qū)CKD流行病調查初步結果CKD的危險因素高血壓和CKD形成一個惡性循環(huán)，高血壓可導致CKD,

而CKD又會導致高血壓，兩者互為因果。高血壓的定義：≧140/90mmHg50%～75%CKD病人（eGFR＜60）有高血壓正常血壓高值(130-139/85-89mmHg)和CKD密切相關高血壓是無腎臟病CKD病人發(fā)展至ESRD的獨立危險因素

Theseresultssuggestthathighbloodpressureisastrongpredictorof,andmaybeaninitiationfactorfor,thedevelopmentofCKD高血壓ABCDTrial的最新結果EffectofIntensiveVersusModerateBloodPressureControlontheRenalFunctionofHypertensiveandNormotensivePatientsWithOvertDiabeticNephropathyintheABCDTrialDegreeofbloodpressurecontrolMeancreatinineclearance(ml/min/1.73m2±SE)PvalueBaseline5yearsHypertensivepatients

Intensive75.0±4.456.9±5.80.035

Moderate77.5±5.552.6±5.80.006Normotensivepatients

Intensive84.5±7.257.7±9.20.032

Moderate76.0±6.352.9±9.70.042NatClinPractNephrol.

2007;3(8):428-438.EffectofIntensiveVersusModerateBloodPressureControlontheProgressionofComplicationsinPatientsWithType2DiabetesintheNormotensiveABCDStudyDiseasestateBloodpressurecontrol(%ofpatientswhoprogressed)PvalueIntensiveModerateNormoalbuminuriatomicroalbuminuria17280.02Incipienttoovertdiabeticnephropathy18370.02Retinopathy3546.50.02Stroke1.755.50.03NatClinPractNephrol.

2007;3(8):428-438.

正常尿中白蛋白的排泄率＜30mg/d

微量白蛋白尿排泄率是30～300mg/d,更準確的是白蛋白/肌酐比值微量白蛋白尿是腎損害的指征，CKD進行性發(fā)展的指標，增加CVD的危險.Albuminuria：尿中白蛋白濃度＞300mg/d，常伴GFR的下降.ThestrongassociationbetweenhypertensionandtheriskofdevelopingCKDstartsatprehypertensivebloodpressurelevels.Proteinuria微量白蛋白尿是2型糖尿病死亡的危險因子SchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.0.00.51.0510確診后時間（年）生存率尿白蛋白濃度(g/mL)1516-4041-200蛋白尿與腎衰發(fā)生率關系1008060402000123452型糖尿病1型糖尿病腎衰發(fā)生率(%)蛋白尿發(fā)生后(年)CKD病人發(fā)生CVD的危險因素★傳統(tǒng)危險因素

●diabetes●proteinuria/albuminuria,●Hypertension●Hyperlipidemia★非傳統(tǒng)危險因素：thatincreasesCVriskinCKDpatients,perhapsbyenhancingsomeofthetraditionalriskfactors,isanemia.CKD與CVD的關系CKD患者CVD發(fā)生率是普通人群的5～8倍≥50％ESRD死于CVD(普通人群10～20倍)CKD是CVD的“極高度危險人群”CKD生存率↓和致殘率↑的最重要原因

ASN會主席強調，腎臟病學家不能僅注重CKD本身，而必須和心血管、腦血管、糖尿病及流行病學專家一道，獲得更多的公共資源支持，加強CKD的綜合防治未來應做的一些工作中國CKD的發(fā)病率及各地特殊情況CKD的危險因素和風險預測CKD家族與普通人群CKD發(fā)生率CKD的早期干預及綜合防治措施CKD中CVD的發(fā)病率及危險因素CKD病人CVD的早期診斷及防治慢性腎衰竭的基本治療方案

原發(fā)病的治療控制高血壓飲食治療避免感染和過度疲勞其他治療慢性腎衰竭的飲食治療

飲食治療的主要目的

①保持機體良好狀態(tài)

②阻止或延緩腎衰竭進程

③減少尿毒癥毒素聚積慢性腎衰竭的飲食要求低鹽優(yōu)質低蛋白適當熱量適當微量元素及維生素配合藥物治療

—可延緩腎功能衰竭進程

－－保護腎功能的良好方法優(yōu)質低蛋白飲食

維持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)避免血液內積聚有害代謝廢物延緩腎功能惡化程度，延長進入透析治療的期限減輕尿毒癥癥狀提高生活質量A.藥物治療B.調節(jié)飲食結構C.有規(guī)律的運動降低高血壓的方法