神經(jīng)系統(tǒng)用藥-2

神經(jīng)系統(tǒng)用藥

知識目標：

掌握神經(jīng)系統(tǒng)用藥的作用特點

掌握本類藥品的常用品種及合理使用方法

熟悉常見神經(jīng)系統(tǒng)用藥的復(fù)方制劑

了解癡呆癥，阿爾茨海默病及常用的藥物

能力目標：

能夠正確指導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)藥的使用

學(xué)習(xí)目標第一節(jié)

抗震顫麻痹藥

第二節(jié)

抗重癥肌無力藥

第三節(jié)

抗癲癇藥

第四節(jié)腦血管病治療藥

第五節(jié)中樞興奮藥

第六節(jié)

抗癡呆藥

內(nèi)容第一節(jié)抗震顫麻痹藥

神經(jīng)功能障礙性疾病癥狀：靜止時手、頭或嘴不自主地震顫，肌肉僵直、運動緩慢及姿勢平衡障礙等。特點：進行性,是一種慢性錐體外系疾患;退行性,以運動障礙為主，伴有記憶障礙、智力減退等癥狀;高齡性,發(fā)病年齡多在50歲以上。帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)病變部位：黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元變性壞死

DA

錐體外系相互調(diào)節(jié)、動態(tài)平衡→維持機體正常運動DA↓Ach↑帕金森病DA↑Ach↓舞蹈病Ach（—）（+）抗帕金森病（震顫麻痹）藥正常狀態(tài)：病理狀態(tài)：分類增強中樞DA神經(jīng)功能 ①補充DA遞質(zhì)（左旋多巴，L-dopa） ②促DA釋放（金剛烷胺） ③激動DA受體（溴隱亭）阻斷中樞膽堿受體如苯海索（安坦）。擬多巴胺類藥中樞性抗膽堿藥擬多巴胺類藥—左旋多巴【作用及用途】1．抗帕金森病

特點:①顯效較慢②療效與療程有關(guān)③療效與黑質(zhì)病損程度相關(guān)對輕癥及年輕患者：療效較好對重癥及老年患者：療效較差④改善肌肉僵直及運動困難：療效較好緩解震顫：療效較差

2.治療肝昏迷【不良反應(yīng)】

1．胃腸道反應(yīng)---惡心、嘔吐、食欲減退等

2．心血管反應(yīng)---輕度體位性低血壓

3．神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)---異動癥、運動障礙

4．精神障礙---表現(xiàn)為失眠、焦慮、惡夢、狂躁、幻覺、妄想、抑郁等擬多巴胺類藥—左旋多巴外周多巴脫羧酶抑制藥

卡比多巴（carbidopa，α-甲基多巴肼）、芐絲肼（benserazide）較強的外周多巴脫羧酶抑制劑不易透過血腦屏障與左旋多巴合用時，僅抑制外周多巴脫羧酶的活性單用無效，臨床上通常將卡比多巴與L-dopa按1：10或1：4的劑量、芐絲肼與L-dopa按1：4的劑量配伍制成復(fù)方制劑左旋多巴增效藥用法:

carbidopa與levodopa之比1:10合劑：sinemetB：L-dopa與carbidopa合用A：單獨應(yīng)用L-dopa復(fù)方制劑 息寧（L-dopa：卡比多巴＝10：1） 美多巴（L-dopa：芐絲肼＝4：1）溴隱亭

麥角堿衍生物，多巴胺受體激動劑

臨床作用：

1、抗帕金森病，作用不如左旋多巴，但優(yōu)于鹽酸苯海索。

2、催乳素過高引起的閉經(jīng)或溢乳、經(jīng)前期綜合癥，

3、肢端肥大癥及女性不育癥。金剛烷胺

增加DA釋放或延緩DA降解。既可用于抗病毒（抗甲2型流感）也可以用于抗帕金森病。阻斷中樞M受體，減弱紋狀體中Ach的作用?？山獬∪獐d攣、僵直、運動障礙阿托品樣副作用：口干、散瞳、視力模糊（青光眼、前列腺肥大病人禁用）苯海索（安坦）知識延伸當(dāng)時歐洲一些女士喜歡吃一種藥名為Belladonna（美麗女士），這只藥，服用后瞳孔會放大，眼珠會顯得更黑。但是服用該藥的女子，都感到口很干渴。夏爾科知道此事后便想到，是否可以用它來控制帕金森病人的流口水。第一個被肯定能控制帕金森病癥狀的藥物產(chǎn)生了。此藥被沿用至今，即“安坦”。夏爾科（1825-1893）第二節(jié)治療重癥肌無力藥乙酰膽堿受體減少傳導(dǎo)障礙新斯的明抗膽堿酯酶藥促進運動神經(jīng)末梢Ach↑，興奮骨骼肌重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。興奮骨骼?。河糜谥匕Y肌無力。

興奮胃腸和膀胱平滑?。河糜谑中g(shù)后腹氣脹和尿潴留心臟抑制：用于陣發(fā)性室上性心動過速。抑制AChE活性，減慢心率。

藥理作用及臨床應(yīng)用抗膽堿酯酶藥新斯的明惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重出現(xiàn)共濟失調(diào)、驚厥、昏迷。禁忌證機械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯抗膽堿酯酶藥不良反應(yīng)患者，女性，25歲。重癥肌無力伴泌尿系感染，醫(yī)生處方如下，請分析是否合理，為什么？Rp：新斯的明片15mg×100Sig.15mgp.o.t.i.dVitB110mg×60Sig.10mgp.o.t.i.d阿米卡星注射液200mg×10Sig.200mgi.m.b.i.d處方分析分析：該處方不合理.重癥肌無力患者身體不同部位常有肌無力表現(xiàn)，而阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素，有神經(jīng)肌肉接頭阻滯現(xiàn)象等不良反應(yīng)，可使重癥肌無力患者癥狀加重，導(dǎo)致肌肉癱瘓、甚至呼吸肌麻痹、呼吸衰竭等氨基糖苷類、林可霉素類、多黏菌素類等抗生素均有神經(jīng)肌肉接頭阻滯等不良反應(yīng)，重癥肌無力、帕金森病以及以肌無力為特征的其他病癥患者抗感染時需格外慎重，最好不用上述藥物抗感染神經(jīng)科常見疾病，發(fā)病率較高；多種原因所致大腦局部神經(jīng)元異常放電，向周圍正常組織擴散，引起臨床癥狀發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫運動感覺功能或精神失常。【疾病知識】第三節(jié)抗癲癇藥第三節(jié)抗癲癇藥一、關(guān)于癲癇正常細胞病灶異常高頻放電藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴散（主要的）

（1）單純性部分性發(fā)作（局灶性癲癇）（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性）（3）失神性發(fā)作（小發(fā)作）（4）強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）（5）肌陣攣性發(fā)作（6）持續(xù)癥狀（30分鐘）癲癇分型部分性發(fā)作全身性發(fā)作二、藥物分類及首選藥大發(fā)作—苯妥英鈉（大侖?。┏掷m(xù)狀態(tài)－安定（地西泮）、苯巴比妥小發(fā)作－丙戊酸鈉、乙琥胺精神運動性發(fā)作－卡馬西平局限性發(fā)作－無首選藥苯妥英鈉（大侖丁）1、抗癲癇作用應(yīng)用：大發(fā)作（首選）、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）、單純部分性發(fā)作。對失神發(fā)作（小發(fā)作）無效。2、治療外周神經(jīng)痛。（膜穩(wěn)定作用）3、抗心律失常:洋地黃（強心苷）中毒引起的心律失常。4、不良反應(yīng)多，容易中毒。小劑量局部刺激，靜脈注射靜脈炎。齒齦增生。小腦前庭功能障礙、眼球震顫。過敏反應(yīng)，骨骼系統(tǒng)--佝僂病等苯妥英鈉（大侖丁）不良反應(yīng)卡馬西平作用特點：廣譜抗癲癇藥。1、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）；2、對單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作小發(fā)作有效；3、對鋰鹽無效的躁狂癥有效。4、治療神經(jīng)痛（三叉、舌咽）效果優(yōu)于苯妥英納。5、治療中樞性部分性尿崩癥（抗利尿）。不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟失調(diào)嚴重不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損傷。安坦治療帕金森病的作用機制主要是A激動黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體B抑制外周左旋多巴脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶稢促進中樞釋放多巴胺D阻斷中樞紋狀體的膽堿釋放E阻斷外周的膽堿受體課堂練習(xí)課堂練習(xí)A左旋多巴B金剛烷胺C苯海索D溴隱亭E卡比多巴1促進多巴胺能神經(jīng)末梢釋放2補充紋狀體內(nèi)DA濃度3阻斷紋狀體的膽堿受體4選擇性激動黑質(zhì)-紋狀體通路的DA2受體5抑制外周的左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺A卡比多巴B苯海索C左旋多巴D溴隱亭E維生素B61起效慢，對肌肉僵直療效較好2單獨使用無抗震顫麻痹作用3可治療催乳素分泌過多癥及指端肥大癥4青光眼、前列腺肥大者慎用5多巴脫羧酶的輔基，可增加左旋多巴的外周副作用腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥尼莫地平【典】【基】【醫(yī)保（甲、乙）】【作用與適應(yīng)證】用于缺血性腦血管病、偏頭痛、輕度蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣、突發(fā)性耳聾及輕中度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)病人可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度反應(yīng)的癥狀，如失眠、不安、激動、易激怒、多汗。個別病人可出現(xiàn)運動過度、情緒抑郁和血小板減少。第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥【用藥指導(dǎo)】腦水腫及顱內(nèi)壓增高患者須慎用。嚴重肝功能損害的患者禁用。不推薦尼莫地平與抗癲癇藥物同時服用?！旧唐沸畔ⅰ勘酒肥悄壳皣H上公認的治療腦血管病的首選藥物，屬于第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑。尼莫同是德國拜耳公司生產(chǎn)的原研藥品，尼達爾是天津市中央藥業(yè)有限公司研制生產(chǎn)的高效尼莫地平片的商品名，具有溶出速率快，溶出度高等特點。尼莫地平【典】【基】【醫(yī)保（甲、乙）】第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥桂利嗪【典】【醫(yī)保（乙）】Cinnarizine【作用與適應(yīng)證】為鈣通道阻滯劑。能直接擴張血管平滑肌。臨床用于腦供血不足，椎動脈缺血，腦血栓形成后遺癥；耳鳴，腦暈；偏頭痛預(yù)防；腦循環(huán)障礙引起的精神神經(jīng)緊張、高血壓所致的腦循環(huán)不全及癲癇輔助治療等?！静涣挤磻?yīng)】常見嗜睡、疲憊、某些患者可出現(xiàn)體重增加（一般為一過性）。長期服用偶見抑郁和錐體外系反應(yīng)，少數(shù)患者有口干、肌肉疼痛及皮疹?！居盟幹笇?dǎo)】本藥品過敏史，或有抑郁癥病史的病人禁用此藥。第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥臨床用于內(nèi)耳眩暈癥（美尼爾綜合癥），對腦動脈硬化、缺血性腦血管病、頭部外傷或高血壓所致直立性眩暈、耳鳴等亦可用。偶有口干、胃部不適、心悸、皮膚瘙癢等。消化性潰瘍、支氣管哮喘及嗜鉻細胞瘤患者慎用。第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥倍他司汀【典】【基】【醫(yī)保（乙）】麥角胺咖啡因【典】【基】【醫(yī)保（甲）】（麥加片）

主要用于偏頭痛，可使頭痛減輕，但不能預(yù)防和根治。亦用于其他神經(jīng)性頭痛。用量過大或皮下注射常見有惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、肌無力甚至胸區(qū)痛。孕婦、末梢血管疾患、冠脈供血不足、心絞痛及肝腎疾病者禁用。第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥【課堂活動】

試分析麥角胺咖啡因片（每片含酒石酸麥角胺1mg、咖啡因0.1g）的組方依據(jù)。參考答案：

咖啡因和麥角胺均能收縮腦血管，且咖啡因能促進小腸對麥角胺的吸收，二者配伍組成麥角胺咖啡因片治療偏頭痛，療效增強，不良反應(yīng)減輕。第四節(jié)腦血管病用藥及降顱壓藥中樞興奮藥---能提高CNS機能活性的藥物類別：一、大腦功能改善藥：胞磷膽堿、甲氯芬酯二、興奮呼吸中樞藥：直接、間接興奮：尼可剎米（可拉明）間接興奮：山梗菜堿（洛貝林）三、興奮大腦皮層藥：咖啡因第五節(jié)中樞興奮藥一、大腦皮質(zhì)興奮藥咖啡因（caffeine）【作用和用途】

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的范圍與劑量有關(guān)：

小劑量（50-200mg）：即能興奮大腦皮質(zhì)

較大劑量：可直接興奮延髓呼吸中樞和血管運動中樞

過量中毒：則可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛興奮，甚至驚厥臨床用于嚴重傳染病及中樞抑制藥中毒引起的昏睡、呼吸循環(huán)衰竭一、大腦皮質(zhì)興奮藥2．心血管系統(tǒng)收縮腦血管，可減少腦血管搏動與解熱鎮(zhèn)痛藥配伍治療一般性頭痛與麥角胺配伍治療偏頭痛

3．其他較弱舒張膽管和支氣管平滑肌刺激胃酸和胃蛋白酶分泌利尿一、大腦皮質(zhì)興奮藥【不良反應(yīng)】較大劑量可致激動、不安、失眠、心悸、頭痛、惡心、嘔吐等

中毒時可致驚厥久用可產(chǎn)生耐受性、成癮性嬰幼兒高熱時易發(fā)生驚厥，故不宜選用含咖啡因的復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥【課堂活動】

試分析麥角胺咖啡因片（每片含酒石酸麥角胺1mg、咖啡因0.1g）的組方依據(jù)。一、大腦皮質(zhì)興奮藥參考答案：咖啡因和麥角胺均能收縮腦血管，且咖啡因能促進小腸對麥角胺的吸收，二者配伍組成麥角胺咖啡因片治療偏頭痛，療效增強，不良反應(yīng)減輕。二、呼吸中樞興奮藥尼可剎米（nikethamide，可拉明）既可直接興奮延髓呼吸中樞，提高呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸加深加快也可刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器而反射性興奮呼吸中樞，當(dāng)呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時，其興奮作用更明顯對血管運動中樞有弱興奮作用臨床用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制

——對肺心病及嗎啡中毒引起的呼吸抑制效果較好

——對巴比妥類藥物中毒引起的呼吸抑制效果較差作用溫和，安全范圍較大，但作用短暫，靜脈注射僅維持5～10分鐘，故需間歇多次給藥過量可致血壓升高、心動過速、嘔吐、肌震顫，甚至驚厥二、呼吸中樞興奮藥【案例分析】患者病情及用藥簡介患者，男，30歲，診斷為重度哮喘引發(fā)急性呼吸衰竭，呼之不應(yīng)，呼吸10次/分，脈搏微弱，血壓測不到。立即給予氣管插管，呼吸機控制呼吸，尼可剎米0.375g靜脈注射，并將尼可剎米0.375g×3支加于250ml補液中靜脈滴注直至呼吸頻率恢復(fù)至20~30次/分停止滴注，血壓恢復(fù)至120/60mmHg。二、呼吸中樞興奮藥用藥分析與指導(dǎo)

尼可剎米為呼吸中樞興奮藥，既可直接興奮延髓呼吸中樞，也可刺激頸動脈體和主動脈體的化學(xué)感受器而反射性興奮呼吸中樞，臨床常用于呼吸衰竭早期出現(xiàn)嗜睡和淺昏迷者。尼可剎米選擇性不高，過量可致驚厥，并且作用維持時間較短